流行病学基础知识循证护理ppt课件

1 流行病学基础知识 循征护理 天津医科大学公共卫生学院 谢娟 * 2 v课程内容安排 第一节 绪论 第二节 病例对照研究 第三节 队列研究 第四节 随机对照试验 3 第一节 绪论 * 4 1. 流行病学的概念 图1-1 现代医学的组成 基础医学 临床医学预防医学 v流行病学是预防医学中的主导学科， 是现代医学的一门重要的基础学科。 * 5 1. 流行病学的概念 v流行病学(epidemiology) epi:在之中 demos: 人群 logos:研究 v概念：流行病学是研究人群中疾病与健康状况的分布 及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和 措施的科学。 * 6 1. 流行病学的概念 流行病学概念的解析 v研究对象:人群，具有某种特征的人群； v研究内容:包括疾病、伤害和健康； v研究重点:疾病或健康状态的分布(人群、时间、地点) 及其影响因素； v研究目的:为防制疾病及促进健康提供科学的决策依 据。 * 7 2. 流行病学的发展简史 v 学科形成前期(萌芽期) 自人类有文明史18世纪 v 学科形成期 18世纪末20世纪初 v 学科发展期(现代流行病学) 20世纪40、50年代至今 * 8 1850年，全世界第一个流行病学学会 “英国伦敦流行病学学会”成立 标志着流行病学学科的形成。 学科形成期 * 9 工业革命 高效抗生素、杀虫剂 疫苗和计划免疫 WHO的成立 流行病学的杰出贡献 学科发展期现代流行病学 * 10 学科发展期现代流行病学 特 点 v研究内容从传染病扩大到所有疾病和健康问题； v研究方法由传统的调查分析扩展为定量与定性相结合 、宏观与微观相结合； v研究从“流行”发展为“分布”，动静态结合，研究因素 扩展到社会心理行为因素； v流行病学分支学科不断涌现，应用范围广泛。 * 11 我国流行病学成就 v改革开放以后 开展大规模慢性病的流行病学调查： 五次全国结核病流调(1979、1984/1985、1990、2000和 2010年) 四次全国营养调查(1959、1982、1992、2002) 四次全国高血压流调(1959、1979、1991、2002) 五次全国糖尿病流调(1980、1986、1994、2002、2007) 三次全国吸烟行为与健康调查(1984、1996、2009) * 12 我国流行病学成就 v改革开放以后 1989年颁布中华人民共和国传染病防治法； 20世纪80年代初实行儿童免疫扩大规划； 2003年5月公布施行突发公共卫生事件应急条例； 2013年修订中华人民共和国传染病防治法； v目前任务 既要完成以控制传染病为主的第一次卫生革命； 又要进行以防治慢性病和促进健康为主的第二次卫生 革命。 * 13 3. 流行病学的研究方法 产生假设 检验假设 验证假设 现况调查 生态学研究 病例对照研究 队列研究 临床试验 图1-2 流行病学研究方法 分析性流行病学 描述性流行病学 观察法 数理法 理论流行病学 个体试验 社区试验 现场试验 流行病学 研究方法 实验法 流行病学EBM证据产生和 综合的必备知识！ * 14 群体群体 群体角度宏观观察事物的动态变 化是流病的最显著特点之一 比较 流行病学分析的核心是比较，有 比较才有鉴别 概率论 危险度及率，是对概率参数的估 计值，而不是决定值 4.流行病学研究的重要观点 * 15 生物-社会-心理-生态环境模式 多病因论 疾病的病因是多种因素综合作用 的结果，是遗传因素与环境因素 及其相互作用的结果 社会医学和 生态学的观点 4.流行病学研究的重要观点 16 第二节 病例对照研究 Case Control Study * 17 v导致肺癌的主要危险因素是什么？ * 18 v1947年，英国的肺癌死亡率比25年前提高 了15倍，这个数字引起了广泛的关注。 v1948年，Richard Doll和Austin Bradford Hill开始了吸烟和肺癌的研究。 v开辟了慢性病病因学研究的新天地。 * 19 v英国当时有超过90%的成年男子吸烟。正是因为吸 烟人数实在太多，研究者犯了难。他们不可能去统 计得肺癌的人当中抽烟的有多少，不抽烟的有多少 ，因为几乎找不到不吸烟的人。 * 20 v研究者想出了一个变通的办法。 首先，他们做了个合乎情理的假设：如果吸烟确实 能引起肺癌，那么吸烟越多的人得肺癌的可能性就 越大。 其次，他们认为必须排除其他可疑的致癌因素，比 如空气污染、居住环境等等。即必须找出一群人， 其他方面都比较相似，只有是否吸烟或吸烟量不同 。 * 21 v1948年开始，研究者从医院里找出了649名男性肺癌 病人，还选择了胃癌、肠癌、普通非癌症病人等649 名男性病人作为对照。 v结果显示，肺癌病人中有99.7%的人吸烟，其他病人 则有95.8%是瘾君子。 v进一步研究显示：有24.4%的肺癌病人每天吸25支烟 以上，而只有12.2%的对照病人每天吸这么多烟。也 就是说，吸烟越多的人患肺癌的可能性就越大。 * 22 教 学 内 容 概 述1 研究实例2 如何看待研究结果3 总 结4 * 23 现况调查 生态学研究 病例对照研究 队列研究 临床试验 图2-1 流行病学研究方法 分析性流行病学 描述性流行病学 观察法 数理法 理论流行病学 个体试验 社区试验 现场试验 流行病学 研究方法 实验法 * 24 人们把一切研究感兴趣的、可 能与研究疾病有关的因素称为 暴露/研究因素。 1. 概述 1.1 概念 v病例对照研究是按照疾病状态将研究对象分为病例和 对照，分别追溯其既往(发病前)所研究因素的暴露情 况，并进行比较，以推测疾病与暴露之间有无关联及 关联强度大小的一种观察性研究。 * 25 暴露率：a/(a+c) ? b/(b+d) 图2-2 病例对照研究原理 病例组 对照组 a c b d * 26 1. 概述 1.2 特点 v属于观察性研究 v设立对照组 v从果到因的研究 * 27 1. 概述 1.3 用途 v提出病因线索 v初步检验病因假设 v评价防制策略和措施的效果 * 28 1. 概述 1.4 研究类型 v病例与对照不匹配 v病例与对照匹配 频数匹配 个体匹配 * 29 1.4.1 病例与对照不匹配 v按与病例组可比的原则，选择一定数量的对照，病例 和对照之间的关系不作限制和规定。 v对照组人数病例组人数 * 30 1.4.2 病例与对照匹配 v匹配/配比 要求 对照在某些因素或特征上与病例保持一致。 这些因素或特征又称为匹配因素或匹配变量； 匹配因素常包括年龄、性别、居住地等； 匹配因素必须是已知或可疑的混杂因素，由于它的存在会 歪曲暴露与疾病的真正关系。 目的 提高研究效率； 控制混杂因素。 * 31 1.4.2 病例与对照匹配 v频数匹配 匹配因素所占的比例在对照组与病例组基本相同； 例如：以5岁为一个年龄组，两组中各年龄组所占比例 应基本相同。 v个体匹配 是指以个体为单位使病例和对照在某因素或特征方面 相同或接近。 病例与对照匹配，可以是1:1、1:2、1:3、1:4，最多不 超过1:4。 * 32 2. 研究实例 年轻女性阴道腺癌与 母亲妊娠期服用雌激素的关系 * 33 2.1 研究背景 v美国波士顿Vincent纪念医院妇产科医生Herbst发现， 19661969年收治7例阴道腺癌患者，均为1522岁 女青年。 v阴道癌占女性生殖系统癌的2%，阴道腺癌仅占阴道 癌的510%，非常罕见；而这7例全是腺癌(疾病类 型异常)。 * 34 2.1 研究背景 v19301965年间马萨诸塞州总医院和一个州立医院中 只有2例阴道腺癌；而Vincent医院4年间就有7例(时间 、地区分布异常集中)； v过去的2例年龄均大于25岁，而这7例全在1522岁( 年龄分布异常)。 v这些分布的差异给作者提示了线索：该地区有某种( 些)因素与阴道腺癌异常发病有关。 * 35 2.2 研究步骤 vHerbst对阴道腺癌危险因素进行探索 病例组：7例病人加上另一个医院的例阴道腺癌患者 ； 对照组：每个病人配4个对照，共32个对照(对照均选自 与病例同一医院/病房出生，出生日期与病例前后不超 过5天的健康女青年)； 调查员用标准调查表对病例、对照与她们的母亲进行 了调查。 * 36 2.3 研究结果 表2-1 阴道腺癌病例与对照的母亲主要暴露因素的比较 母亲年龄 母亲吸烟 此次怀孕出血 以往流产史 此次怀孕时使 用过雌激素 母亲哺乳 此次怀孕时照 射过x 线 病 例 号 病 例 四个 对照 平均 病例 对照 病例 对照 病例 对照 病例 对照 病例 对照 病例 对照 1 25 32 有 2/4 否 0/4 有 1/4 有 0/4 否 0/4 否 1/4 2 30 30 有 3/4 否 0/4 有 1/4 有 0/4 否 1/4 否 0/4 3 22 31 有 1/4 有 0/4 否 1/4 有 0/4 有 0/4 否 0/4 4 33 30 有 3/4 有 0/4 有 0/4 有 0/4 有 2/4 否 0/4 5 22 27 有 3/4 否 1/4 否 1/4 否 0/4 否 0/4 否 0/4 6 21 29 有 3/4 有 0/4 有 0/4 有 0/4 否 0/4 否 1/4 7 30 27 否 3/4 有 0/4 有 1/4 有 0/4 有 0/4 否 1/4 8 26 28 有 3/4 有 0/4 5.7 8.0 10.5 28.0 10.0 3.0 注 用Pike与Morrow的配对对照检验公式。 配对t检验， =1.7岁。 x s 有 0/4 有 0/4 否 0/4 有 1/4 合计 7/8 21/32 3/8 1/32 6/8 5/32 7/8 0/32 3/8 3/32 1/8 4/32 平均 26.1 29.3 自由度为1 0.53 4.52 7.16 23.22 2.35 0 P 0.50 1：研究因素与疾病正关联，是可能的危险因素； OR1，暴露因素为疾病的危险因素； vRR1，暴露因素为疾病的保护因素； vRR=1，暴露因素与疾病无关联。 * 89 vDoll和Hill随访4年多后发现 不吸烟者，肺癌死亡率为 0.07； 吸烟量25支/日以上者，肺癌死亡率为 1.66； RR=1.660.07=23.71 吸烟量35支/日以上者，肺癌死亡率为 3.15； RR=3.150.07=45 说明吸烟量35支/日以上吸烟者的肺癌死亡危险是非吸 烟者的45倍。 * 90 v队列研究通过直接观察危险因素暴露状况不同的人群 的结局，来探讨危险因素与所观察结局的关系。由于 能够提供“前因后果”的时间顺序的证据，其检验病因 假设的效能优于病例对照研究。 3. 如何看待研究结果 * 91 3. 如何看待研究结果 v偏倚(bias)是指在研究设计、实施、分析和解释阶段 出现的系统误差。 选择偏倚 失访偏倚 信息偏倚 混杂偏倚 * 92 4. 总 结 4.1 优点 v资料可靠，一般不存在回忆偏倚； v可直接获得发病率(死亡率)，直接计算RR等联系强度 指标，分析暴露的病因作用； v因果时间顺序明确，验证病因假设能力强； v有助于了解疾病的自然史； v可研究一种暴露与多种结局的关系。 * 93 4. 总 结 4.2 局限性 v不适用于发病率很低的疾病的病因研究； v容易产生失访偏倚； v所需样本大，研究时间长，费人力、物力； v研究的设计要求高，实施有一定的难度； v随访过程中，可能有未知变量引入人群或已知变量发 生变化，使分析复杂化。 * 94 95 第四节 随机对照试验 randomized controlled trial RCT * 96 临床试验 vclinical trial 概念 是以已确诊患有某病的病人作为研究对象，以临床治 疗措施（药物或治疗方案）为研究内容，通过观察和 比较试验组和对照组的临床疗效和安全性，从而对临 床各种治疗措施的效果进行科学评价。 * 97 临床试验的设计类型 v 随机对照试验 randomized controlled trial，RCT v 非随机对照试验no-randomized controlled trial，NRCT v 在1979年，他写到：“我们还没有从专业的或亚专业的角度 ，周期性地应用所有相关的RCTs，编写整理出一个评论概 要，这无疑是对我们行业的一个强烈的责备。“ RCT * 98 教 学 内 容 概 念1 原 则2 步 骤3 非随机对照试验4 * 99 1.随机对照试验 RCT v概念 RCT是将研究人群随机分为试验与对照两组，将研 究者所控制的措施给予试验人群后，随访观察并比 较两组人群的结局，以判断措施的效果。 * 100 2.RCT的基本原则 v对照原则； v随机化原则； v盲法原则； v重复原则。 随机抽样 随机分组 研 究 对 象 疗效评定 无效 图4-1 随机对照试验研究设计原理 有效 对照组 试验组 无效 有效 随机分组 试验组治疗方案 对照组治疗方案 治疗结果 治疗结果 结果 指标 测定 研究方向：现在 将来 * 102 原理示意图 * 103 3.RCT步骤 v制订实验计划 v确定研究对象 v结局的确定和测量 v确定样本量 v设立对照组 v随机分组 v应用盲法 v资料的收集与分析 * 104 RCT步骤（1） v制订实验计划 Why, Who, When, Where, What, How v更科学，更严谨 v提交审议 * 105 RCT步骤（2） v确定研究对象 ，选择原则： 使用统一的诊断标准和入选及排除标准； 研究对象应能从研究中获益最大而受害最小； 尽可能是最易检出大疗效的人群； 已知试验对其有害的人群，不应作为研究对象； 选择依从性好的人群 ； 选择能将试验坚持到底的人群 。 * 106 RCT步骤（3） v结局的确定和测量 结局特指干预可能影响或改变的事件、指标或变量。 一项干预措施可能会影响多种结局，注意近期疗效和 远期疗效。 * 107 RCT步骤（4） v 样本含量的估计 计算公式 计数资料 计量资料 ：估计的标准差 d：两个样本均数之差 P=(Pc+P1)/2 * 108 RCT步骤（4） v样本含量计算后应注意的问题 N是一组人群的大小，总样本量为2N； 和根据需要由研究者确定； 考虑失访应增加样本量，扩大10%15%。 * 109 RCT步骤（5） v设立对照 目的 控制混杂和偏倚； 提供一个可资比较的基础； 有助于确定治疗的副作用或疾病本身产生的并发 症。 * 110 RCT步骤（5） v设立对照 方式 设立对照 标准对照 互相对照 安慰剂对照 自身对照 交叉对照 空白对照 非均衡性对照 历史对照 * 111 标准对照(standard control) v又称“阳性对照、有效对照 ” 对照组为目前临床上公认的、效果肯定的标准疗法 ； 应用：考核新药的疗效或安全性，新药阳性对照 。 * 112 安慰剂对照(placebo control) v阴性对照 v安慰剂：不含活性成分的制剂 使用目的 确定受试药物的“真实”或”绝对”疗效与不良反应 使用要求 一是要求安慰剂的剂型、外观、味道尽量与试验药物相 同，而且对人体无害，以利于进行盲法试验； 二是应限于研究那些目前尚无有效药物治疗方法的疾病 ，或在使用安慰剂期间，对病情和预后基本没有影响， 否则不应使用安慰剂对照。 * 113 自身对照(self control) v同一组病人先后接受两种不同的治疗； v以其中一种治疗为对照比较两种治疗结果的差 别。 N药C药 洗脱期 * 114 交叉对照(crossover control) v两组受试者使用两种不同的处理措施，然后互相交换 处理措施； v随机方法决定谁先接受治疗组或对照组措施； v两阶段之间应有一个洗脱期。 * 115 交叉对照(crossover control) N药N药 C药C药 洗脱期 甲组 乙组 * 116 互相对照（mutual control） v如果同时研究几种药物或治疗方法时，可 以不设专门的对照，分析结果时，各组之 间互为对照，从中选出疗效最好的药物或 疗法。 * 117 RCT步骤（6） v 随机化分组原则 所有对象都有相等的机会被分配到试验组或对照组中，而不受研 究者或受试者主观愿望或无意识的客观原因所影响。 v 随机化分组目的 保证两组具有充分的可比性，减少非研究因素的干扰，从而消除 来自研究对象和研究者的选择偏倚，提高试验结果真实性和可靠 性。 v 随机化分组方法 简单随机化(simple randomization) 区组随机化(blocked randomization) 分层随机化(stratified randomization) * 118 RCT步骤（7） v盲法的分类 单盲法 双盲法 三盲法 v盲法分类的依据 研究对象 医生 资料整理分析者 实验设计者 盲法（blinding或masking）是指使研究 对象或研究者不知道研究的分组情况。 * 119 单盲(single blind) v研究对象（病人）被盲； v优点 避免来自研究对象的偏倚 有利于试验的安全性 v缺点 不可避免临床医师在考核疗效时的主观因素 所导致的偏倚。 v注意事项 疗效考核尽可能采用客观指标。 * 120 双盲(double blind) v研究对象和医师被盲； v优点 避免来自研究对象的偏倚 减少观察性偏倚。 v缺点 设计复杂，执行较困难。 v注意事项 试验药的制剂应防止破密 ； 保证研究对象的安全 ； 不适用于危重病人 。 * 121 三盲(triple blind) v研究对象、医师和资料整理分析者被盲； v优点 避免来自研究对象的偏倚，减少观察性偏倚和资 料分析时产生的偏倚，使研究结果更符合客观情 况。 v缺点 减弱了对整个科研工作的监督作用，使科研的安 全性得不到保证。 * 122 RCT质量评价的Jadad 量表 v记分为15分 12分：低质量 35分：高质量 随机化 失访/退出 盲法 RCT * 123 非盲(开放)临床试验 v研究对象、临床医师和研究设计者都知道病人 接受治疗的具体内容； v多用于外科手术、评定某些生活方式的改变 v缺点 容易产生信息偏倚； 分配在对照组的患者依从性不佳。 介绍 * 124 RCT步骤（8） 资料的收集与分析 v资料的收集 设计调查表 收集资料 v资料的分析 仔细核对资料 ； 确定评价指标； 确定分析方法 。 * 125 在资料的收集和整理过程中应注意 v1. 不合格（ineligibility） v2. 不依从（noncompliance） v3. 失 访（loss to follow-up） 是指研究对象因迁移或与本病无关的其他疾病死亡及 退出试验等而造成失访。 一般要求失访率不超过10。 资料分析时，应考虑两组失访率的差异，若失访率不 同，则资料分析结果可能产生偏倚；即使两组失访率 相同，但失访原因或失访者的特征不同，则两组预后 也可能不同。 * 126 主要评价指标 * 127 v 绝对危险降低率(absolute risk reduction，ARR) 指对照组事件发生率(CER)与试验组事件发生率(ERR)的绝对差 值。该值越大，说明治疗产生的临床效果越大。 v 相对危险降低率(relative risk reduction，RRR) 指绝对危险降低率占对照组事件发生率的比例。通常RRR在25 50或以上才有临床意义。 v 需治疗人数(number needed to treat，NNT) 需要治疗多少病例才能获得1例最佳结果。 主要评价指标 * 128