胸部的体格检查ppt课件

胸部的体格检查 泸州医学院附属医院 呼吸内科 李国平 诊 断 学 1 胸部物理检测地位与意义 胸部物理检查能准确反映 触觉、扣诊音变化，异常呼吸音和肺部罗音 对胸部疾病诊断具有重要的意义 能收集到许多具有重要价值的资料和征象 但正确的诊断需强调将病史、辅助检查进行综合判断 2 胸部 区域 胸廓组成 泸州医学院 3 第一节 胸部的体表标志 4 体表标志 四 角 四 窝 三 区 八 线 5 v胸骨柄、 胸骨角(Louis角) ： v支气管分叉、 v心房上缘、 v上下纵隔交界、 v相当于第5胸椎水平。 标志着 胸骨上窝 6 腹上角： （胸骨下角） 由7-10肋软骨与胸骨下端构成 70-1100 角度与呼吸、体形有关 标志： 肝左叶、胃、胰腺 剑突： 7 肩胛骨： 肩胛下角 （第7或第8肋骨水平） 脊突：正中线标志；第七 颈 椎棘突-计数胸椎标志 肋脊角： 第12肋骨与脊柱构成夹角 8 自然陷窝 锁骨下窝 锁骨上方的凹陷处 相当于二肺尖的上 部 锁骨下方的凹陷 处 下方为第三肋骨 胸骨柄上方的 凹陷处 气管位于其后 9 上肢内 侧与胸 壁相连 的凹陷 处 10 为肩胛冈以 上区域，上 外界为斜方 肌 二肩胛 下角连 线至十 二胸椎 之间区 域 肩胛 骨内 缘之 间的 区域 解剖区域 11 垂直线标志 前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨中线 锁骨中点向下的垂线 沿胸骨边缘与前正中 线平行的垂线 12 腋中线 腋前线 腋后线 腋窝前皱壁沿前侧胸壁向下 的垂直线 腋窝后皱壁沿后侧胸壁向下 的垂直线 腋窝顶端于腋前线和腋后线 之间向下的垂直线 13 肩胛线 后正中线 脊柱中线 双臂下垂时通过肩胛 下角与后正中线平行 的垂直线 14 肋骨 12对，1-7分别与胸骨相连 8-10肋骨与三个联合到一 起后与肋骨相连 11-12肋骨-浮肋 肋间隙： 15 四、肺和胸膜的界限 平胸骨角即第四、五胸椎水平 处，分为左右主支气管 16 肺尖：其高点距锁骨 上缘3cm，达到第一 胸椎水平 肺上界：为一 向上凸起的弧 线 肺外侧界：肺上界向下 延伸 肺下界：始于第6肋骨 锁骨中线的位置：第六肋间隙 腋中线位置：第八肋间隙 肩胛线：位于第十肋骨 17 自胸锁关节下行 肺内侧界 右侧几乎垂直下行 至第六肋骨处转折向右 第四肋软骨处 向左达第四肋 骨处 沿第四-六肋 骨前面下行 18 叶间隙：叶与叶之间由 脏层胸膜分开 斜裂：后起 第三胸椎 液后线 第四肋骨相交 至于 第六肋骨与软 骨相交处 水平裂：起于液后线第 四肋骨，至于第八肋间 隙胸骨右沿 19 胸部检查的顺序与原则 视、触、叩、听 前胸部、二侧胸部、背部 20 视诊(Inspection) 21 二胸廓 l（一）正常胸廓：前后径：横径=1：1.5,两侧对 称。 l（二）病理胸廓： l1.扁平胸：前后径横径1/2 l2.桶状胸：前后径=横径 胸廓呈圆桶形。 l 3.佝偻病胸 l（1） 鸡胸：前后径横径 l（2） 佝偻病串珠：前胸壁各肋骨与肋骨交界处 隆起，形成串珠状； 22 各 类 体 格 畸 形 23 24 肺部视诊 l三.呼吸运动 l（一）正常呼吸运动 l（二）异常呼吸 l 1.呼吸类型的改变 l （1）胸式呼吸一见与肺.膜炎.胸壁病变。 l （2）腹式呼吸一见与腹部疾病：腹膜炎.腹 l 水.肝脾高度肿大.腹腔内瘤. l 2.呼吸困难 l （1）吸气困难 l （2）呼气性呼吸困难 l (3) 混合性呼吸困难 25 呼吸频率 呼吸过速 呼吸过缓 呼吸深度的变化 26 正常成人呼吸频率 12-20次/分、R：P为1：4 T 上升 1C，R增加四次 27 呼吸深度 呼吸浅快： 呼吸深快 呼吸肌麻痹、腹水、肥胖、严重 鼓肠 1）生理：剧烈运动，情绪紧张 2）病理：严重代酸，如尿毒症、 Kussmaul呼吸 28 节 律 呼吸，呼/吸 2：1 29 潮式呼吸：陈施式呼吸 1. 特点：不同呼吸深度的周 期性变化，并与呼吸暂停 交替出现. 2. 浅慢深快浅慢停 3. 呼吸中枢兴奋性降低 4. 常见：中枢系统疾病, 某些中 毒 30 特点：呼吸与呼吸暂停交替出现，比较有规则，呼 吸每次深度相等 机制：呼吸中枢兴奋性降低 常见：脑膜炎、颅内高压、中毒、尿毒症、临终前 间停呼吸：Biots呼吸 31 正常呼吸节律中插入一次深大呼吸 见于：神经衰弱、精神紧张或抑制，多为功能性 叹息样呼吸 32 触 诊 33 1.气管位置 2.胸廓扩张度 3.语颤 4.胸膜摩擦感 触诊内容 34 两手置胸廓 下份前侧胸 壁 拇指指向 剑突 前胸廓扩张度 35 两手置背 部 约第 十肋水平 拇指 与中 线平 行 36 1.一侧活动度减弱： 见与胸腔积液、气胸 、肺炎、肺不张等 2.双侧减弱：见与肺 气肿.支气管炎等 临床意义： 37 语颤产生原理 声波起源于 喉部，沿气 管、支气管 及肺泡，传 到胸壁引起 共振 正常：成 儿，瘦胖 右上左上 ，右胸下 上 38 语 颤 Tactle fremitus 手掌 腹侧 手掌尺 侧 39 语 颤 顺 序 上 下 内 外 40 机制：声带振动产生声波气管 支气管肺泡胸壁 正常：成儿，瘦胖 右上左上，右胸下上 语 颤 41 语颤： 肺实变 如大叶肺炎。 肺内浅在大空洞 如肺结核、肺脓肿 语颤： 肺泡内含气量过多； 支气管阻塞； 大量胸腔积液或气胸； 胸膜高度增厚粘连； 胸壁皮下气肿。 语 颤 的 病 理 变 化 42 机制：胸膜炎时，表面纤维蛋白沉着变粗糙，呼 吸时脏壁层发生摩擦可触及，象皮革互相 摩擦的感觉 特点：吸气时触及较明显，胸廓下前侧部更明显 病因：胸膜炎（干性） 胸 膜 摩 擦 感 43 叩叩 诊诊 44 1.叩诊音 2.肺界 3.肺底活动度 叩 诊 45 叩 诊 手 法 直接叩诊：拳头 指掌、手指并拢以指尖 46 间接叩诊: l (1)左手中指做扳指 l (2)右手中指叩指锤.叩击左手中指第二指节前端 l (3)叩诊时应以腕.掌关节的活动为主 l (4)叩击动作要灵活.下迅速.富有弹性 l (5)每次扣击23下,在同一部位可叩打23次 47 上 下 内 外 顺顺 序序 48 清音 浊音 实音 过清音 鼓音 叩 诊 音 分 类 49 清 音 特点： 呈中低音调，具有良好的持久性 上下，右上左上 50 浊 音 特点: 叩诊音较短，高调而不响亮 病因：1. 肺组织含气量减少的病变-肺 炎、结核、肺梗塞、肺广泛纤维 化、肺不张等 2. 肺内不含气的占位病变：肿瘤、 肺脓肿 3. 胸壁的病变-水肿、肿瘤等 51 实 音 浊音的极端表现 胸腔积液 52 鼓 音 空气封闭于空腔中 音调较清音为高，强度中等而响亮 病因： 气胸 靠近胸壁的大空洞，如空洞性肺结核、肺脓肿 53 过 清 音 较清音音调为低，有较深的回响，声 音相对 较强，极易听见，持久性良好 近似叩空盒子的声响 见于肺气肿 54 正常叩诊音 (1) 正常胸部有四种叩诊音 (2) 正常肺部的叩诊音及分布:正常肺部的叩诊音 呈清音,肺组织合气量的多少.胸壁厚薄及邻近器官 均可影响叩诊音. 上比下浊 前胸:右肺上部比左肺上部浊,左前3.4肋间比右则浊 背比前浊 背部: 背上部比背下部浊 右腋下部较浊 腋部: 左腋前线下部:为鼓音(Traube区) 55 56 57 肺部定界叩诊 1. 肺上界一肺尖宽度 (1)检查方法:自斜方肌前缘中央部开始,先向外.后向 内均标记从清音至浊音的那一点,清音带的长度为 肺尖的宽度. (2)正常值:46cm (3)意义:缩小:见于肺结核 增宽见于肺气肿 2 .肺下界 (1)检查方法及正常值:平静呼吸时,于锁骨中线.腋 中 线.肩胛线从上向下叩,由清音叩至浊音的点:分 别 为6.8肋间及第10肋 骨. (2)意义:A.肺下界降低:见于肺气肿.腹腔内脏下 垂 58 59 肺下界上升:见于胸腔积液.隔肌上升 肺下界移动：一深几吸气与深呼气时肺下界移动的范围 (1)方法:深吸气后屏气与深呼气后屏气各再叩一 次肺下界.记下从清音至浊音的那一点 (2)正常值:深吸气与深呼气两点间距为68cm (3)意义: 肺下界移动度正常：胸膜无粘连.肺组织弹性好 肺下界移动减弱:A.肺组织弹性减弱.(肺气肿)肺炎 B.肺萎缩:肺不张.肺纤维化 肺下界移动度叩不出:胸腔积液.积气.胸 膜粘连 60 听 诊 内 容 1. 呼吸音 2. 啰音 3. 语音共振 4. 胸膜摩擦音 61 听 诊 部 位 及 方 法 62 正 常 呼 吸 音 1. 支气管呼吸音 2. 肺泡呼吸音 3. 支气管肺泡呼 吸音 63 肺 泡 呼 吸 音 1.细支气管及肺泡产生,肺泡弹性的变化和气 流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素 2. 柔和吹风样的Fu-Fu声 3.吸气时音响较强，音调较高，时相较长 呼气时 音调较低，音响较弱，时相较短 64 肺泡呼吸音减弱或消失 产生机制及原因： 进入肺泡的空气流量减少或流速减慢 1. 肺泡呼吸音传导障碍 2. 影响胸廓或肺的扩张 3. 通气动力不足 4. 通气阻力增加 65 肺 泡 呼 吸 音 增 强 1.机体需氧量增加如运动后、发热、新陈代谢亢进 2. 缺氧时兴奋呼吸中枢，如贫血、哮喘等 2. 酸中毒 66 支气管呼吸音 1.吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流而产生的 声音。 “哈！” 2.呼气音调高，响些，比吸气相长。 3.正常人：喉部附近，气管两旁，胸骨上窝，背部S6、S7 及T1、T2附近。 1.病理性： 肺组织实变 压迫性肺不张 肺内大空腔 67 支气管肺泡呼吸音（混合性） 呼气相与吸气相时间相等，音调相同 正常人：胸骨角，肩胛间区T3、T4水平 肺尖部 病理： 1.肺组织实变区域较小且与正常肺组织 参杂并存时 2.深部实变区被正常肺组织遮盖时 见于大叶肺炎、支气管肺炎、肺结核初期 68 啰 音 1.定义:呼吸音以外的附加音 1.分类: 干啰音(Rhonchi) 湿啰音(Crackles, Rale) 69 干啰音(哮鸣音) 机制:由于气管、支气管或细支气管狭窄或部分阻塞，空 气吸入或呼出时发生湍流所产生的声音. 70 1. 持续时间较长 2. 带乐音的呼吸附加音，音调较高 3. 吸气及呼气均可闻及，尤以呼气时明显 4. 部位不固定，易变性 干 啰 音 特 点 71 干 啰 音 的 分 类 哨笛音(Wheeze) 鼾音(Sonorous) 音调 高 低 性质 乐音性 鼾 声 部位 较小的支气管 气管或主支气管 或细支气管 72 临 床 意 义 双侧性: 1.慢性支气管炎 2.支气管哮喘 3.心源性哮喘 局限性: 1.支气管内膜结核 2.肿瘤 73 机制： 吸气时气体通过呼吸道内的稀薄分泌物 时形成的水泡破裂而产生的声音 由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭， 当吸气时突然张开重新充气所产生的爆 裂音 湿 罗 音 74 1. 断续而短暂，一次即连续多个出现 2. 吸气时或吸气终末时较为明显 3. 部位比较固定和局限 4. 大中小水泡音可同时存在 5. 咳嗽或排痰后可减轻或消失 湿 啰 音 的 特 点 75 按支气管口径的大小和腔内渗出物的多少分为: 1. 捻发音 2. 细湿啰音 3. 中湿啰音 4. 粗湿啰音 76 大 水 泡 音 产生于气管，主支气管或空洞部位，多出现在吸气早期。 见于昏迷或濒死的患者,心力衰竭、肺水肿、支扩等 77 中 水 泡 音 发生于中等大小的支气管，多见于 吸气的中期，见于肺炎、支气管炎 78 小 水 泡 音 发生在细小支气管中，多在吸气后期出现，见于肺 炎、支气管炎 79 捻 发 音 1.极细而均匀一致的湿啰音，颇似耳边用 手指捻发的声音 2.特征: 音调高 ，大小一致，深吸气末听及 咳嗽后不消失 3.生理性：老年人，长期卧床的病人 4.病理性：肺淤血、肺水肿初期；肺膨胀不全 肺实质性炎变，初期肺结核、肺泡炎 80 捻 发 音 的 机 制 细支气管和肺泡壁因分泌物存在而互相 粘着陷闭，当吸气时被气流冲开重新充气而产生的声音 81 湿 罗 音 的 临 床 意 义 满布双肺-急性肺水肿，严重支气管肺炎 两侧肺底湿鸣-心衰所致肺淤血、支气管肺炎 局限性湿鸣-局部病变、结核、支扩，高调提示空洞存 在 小湿鸣音-支气管炎或细支气管炎 82 语音传导（语音共振） 机制： 嘱患者发“Yi”长音，用听诊器在胸壁上 病理： 1. 语音传导-肺内有实变或空洞 2. 语音传导-支气管阻塞、胸腔积液、 积气，胸膜增厚、胸壁病变、肺气肿等 疾病 83 支气管语音、胸语音、羊鸣音、耳鸣音 1. 支气管语音-语音共振，伴语颤