血流动力学监测（1）课件

血流动力学监测 1 血流动力学监测（hemodynamic monitoring） 反映心脏、血管、血液、组织的氧供氧耗等方面的功 能指标。 无创伤性血流动力学监测（noninvasive ） 应用对机体没有机械损害的方法获取各种心血管功能的参数 安全方便 心血管功能正常 一般中小手术 2 血流动力学监测（hemodynamic monitoring） 创伤性血流动力学监测（invasive ） 经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血 管功能参数的监测方法 血流动力学参数全面，适用于危重患者的诊治 其缺点为对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。 适用于预计有大出血的手术患者、血管功能异常的患者的麻醉 中。 3 动脉压监测 动脉压（arterial blood pressure，BP） 最基本、衡量循环功能重要指标 反映心排出量和外周血管总阻力 与血管容量、血管壁弹性、血液粘滞度等想因素有关。 它与组织器官的灌注、心脏的氧供需平衡及微循环等关系密 切。 正常人的血压与性别、年龄、体位、运动和精神状态等因素 有关。 4 动脉压监测 一、无创伤性测量法 手动测压法：1搏动显示法、2听诊法、3触诊法 自动测压法：2自动间断测压法、3自动连续测压法 二、有创伤性测量法 经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个 心动周期的血压变化情况。 1水银或弹簧血压计直接测压（MAP） 2压力换能器测压（SBP、DBP、MAP）。 第一节 动脉压监测 一、无创伤性测量法 （一） 手动测压法 3 触诊法 袖套放气至动脉搏动消失，再缓慢放气，当搏动再次出现时 的压力值为收缩压，继续放气出现水冲样搏动，后突然转为正 常，此转折点约为舒张压。不常用，但可弥补听诊法之不足， 所测血压值比听诊法低，且对舒张压的判断常有困难。 手动测压法误差因素： （1）袖套：最常见原因。宽度应为上臂周径的1/2，成人的袖套一般为12- 14cm，小儿应覆盖上臂长度2/3，婴儿只宜用2.5cm的。太窄太松偏高，太宽 偏低。 （2） 听诊间歇：指柯氏音首次出现到再次出现之间的无音阶段。听诊间歇 的压力范围在10-40mmHg，帮常误以听诊间歇以下的柯氏音为血压的读数。 致读数偏低。 （3） 肥胖：常致读数偏高 校对：血压表误差不可超过3mmHg。 5 动脉压监测 无创伤性测量法 自动测压法：临床麻醉和ICU中使用最广 1 自动间断测压法：也叫自动无创伤性测压法（automated noninvasive blood pressure，ANIBP或NIBP），即充气泵可 定时地使用袖套自动充气和放气。自动定时显示SP、DP、MAP 和P。并有报警装置。 NIBP的优点：（1）无创伤性重复性好；（2）操作 简单，易掌握；（3）适用范围广；（4）自动化测压省时省力 ；（5）自动检测袖套大小、确定充气量；（6）自动报警 2、自动连续测压法：优点：瞬时反映血压变化。与直接测压 比，操作简便无创。 注意点：合理正确使用。避免肢体活动和压迫袖套、测压过频 、测压时间太久和间隔时间太短造成肢体缺血、肢麻等并发症 。 6 动脉压监测 二、有创伤性测量法 经动脉穿刺置管后直接测量血压的方法，能够反映每一个心动周期的血 压变化情况。水银或弹簧血压计直接测压（mAp）、压力换能器测压（SBP 、DBP、mAp）。 优点：对血管痉挛、休克、CBP的病人测压结果更可靠。 缺点：血肿、血栓等 （一） 适应症： 1、各类危重病人和复杂的大手术及有大出血的手术 2、CBP心内手术 3、低温和控制性降压的手术 4、严重低血压、休克等需反复测量血压的手术 5、需反复采动脉血样的病人 6、需用血管扩张药或收缩药治疗的病人 7、呼吸心跳停止后复苏的病人 7 动脉压监测 二、有创伤性测量法 （二） 测压途径 1 桡动脉为首选。Allen试验：15s供血不足，7s为阳性不宜选桡动脉穿刺。 2 肱动脉外侧肱二头肌，内侧正中神经，与远端尺、桡动脉间有侧 枝循环，其阻塞可影响前臂和手部的血供。 3 尺动脉 4 足背动脉 5 股动脉 （三） 测压方法 1 器材与仪器：套管针、测压装置（测压管道系统、肝素液、测压仪、 感应装置和显示器） 2 动脉穿刺插管术 3 注意事项：（1）直、间接测之间有差异，前者比后者高5-20mmHg。 （2）不同部位有动脉压差，仰卧位时，从主动脉到远心端的周围动脉， 收缩压依次升高，舒张压渐降低（3）肝素液冲洗防凝血（4）校对零点 （5）定期校验测压仪 8 动脉压监测 二、有创伤性测量法 （四） 并发症的防治 主要：血栓或栓塞引起血管阻塞，甚至肢体缺血、坏死。 其次：出血、动脉瘤、感染和动静脉瘘等。 防动脉栓塞措施： （1）无 菌操作 （2）减少动脉损伤 （3）连续或经常肝素冲洗 （4）套管针适宜 （5）注意末梢循环，导管留置时间不宜4d。 9 中心静脉压监测 中心静脉压（central venous pressure，CVP） 指腔静脉与右房交界处的压力。 反映右心前负荷的指标。 CVP与血容量、静脉张力和右心功能有关。 了解原因不明的急性循环衰竭是低血容量性的还是心源性的 少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭 CVP正常值：5-12cmH2O。 15-20 cmH2O，提示右心功能不良或血容量超负荷。 指导液体治疗常用而简便的方法 10 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义 中心静脉压 降低 升高 血压 降低 升高 意义 有效循环血量不足 外周阻力增大或循 环 负荷过重 进行性升高 降低 心包填塞或严重心 功 能不全 升高 正常 容量负荷过重或 右 心衰 正常 降低心功能不全或有效循 环血量不足，可予 补液实验 11 补液试验 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不 全或血容量不足，可予补液试验： 取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足 。 若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示 心功能不全。 n中心静脉压监测的意义在于补液冲击试验，在于持续 n的测量对照 12 中心静脉压监测 （一） 适应症 1严重创伤、各种休克及急性循环功能衰竭等危重病人 2各类大、中手术，尤其是心血管、颅脑和腹部的大手术 3需长期输液或接受完全胃肠外营养治疗的病人 4需接受大量、快速输血补液的病人 （二） 测压途径 1右颈内V 2锁骨下V 3颈外V 4 股V 13 中心静脉压监测 （三） 测压方法 1器材与装置：套管针、穿刺针、导引钢丝、深静脉套管 、测压装置（多功能生理监测仪、简易测量装置） 2 穿刺插管方法 （1） 颈内V：前、中、后、上、中、下法 （2） 锁骨下V：锁骨上、锁骨下法 （3） 颈外V插入导丝进入锁骨下V法 3、 注意事项： （1） 正确判断导管位置 （2） 调节零点：第4 肋腋中线水平 （3） 确保测压管道系统无凝血、空气 （4） 严格无菌操作 （5） 注意病人体位与穿刺局解间的关系 14 药物应用的注意事项： 不宜在测压冲洗系统内加入血管活性药物 及其他急救药物或钾溶液，防止测压时中 断上述药物的输入或测压后药物随溶液快 速输入体内而引起血压或心律的变化，甚 至危及生命 15 中心静脉压监测 （四）并发症与防治： 1感染：感染率2-10% 2出血和血肿 3其它：气栓、血栓、气胸、血胸、心包压塞和神经损伤 16 影响中心静脉压的因素 一 病理因素 张力性气胸、心包填塞、右心及双心衰、房颤、支气管痉挛、 缺氧性肺血管收缩、输血输液过量、肺梗塞、纵隔压迫、缩窄 性心包炎、腹内高压等能使中心静脉压偏高 低血容量、脱水、周围血管张力下降等使中心静脉压偏低 二 神经体液因素 交感神经兴奋，儿茶酚胺、抗利尿激素、肾素、醛固酮分泌增多可 使中心静脉压偏高 17 影响中心静脉压的因素 三 药物因素 测压时或测压前应用血管收缩药可使中心静脉压升 高。 应用血管扩张药或强心药可使中心静脉压下降。 输入50%的糖水或脂肪乳剂后测压可使中心静脉压下 降，故一般用等渗液测压。 四 其他因素 零点位置不正确（高则中心静脉压偏低，低则中 心静脉压偏高）；体位改变；床头抬高或下降。 插管过深至右心室则中心静脉压偏低，过浅则中 心静脉压偏高。 IPPV（间歇正压通气）和PEEP（呼气末正压通气 ）可使中心静脉压升高25cmH2O。 18 颅内压监测 定义 颅内压（ICP）：是指颅内容物对颅腔所产生的压力 ，通常用脑脊液的压力来代表。 正常值：成人70-200mmH20（5-15mmHg） 儿童50-100mmH20（4-7.5mmHg 颅内压（intracranial pressure,ICP)监测： 是将传感器放在脑室、脑组织或硬膜下持续监测， 采用传感器和监护仪动态测定颅压的一种方法，此 方法简便、测压准确，是监护ICP最准确方法。 19 多种放置部位压力应变片探头 u脑组织内，颅骨螺栓固定 u脑室内，经脑室导管 u硬脑膜下 u脑组织内，经头皮穿刺 20 颅内压监护的应用指征 u颅脑损伤 GCS 3-8分伴CT异常(血肿、脑挫裂伤、脑肿胀、基 底 、池受压和脑疝)的病人 GCS 3-8分，CT无异常，但同时伴有以下三项中的两 项者：a.年龄40岁；b.单侧或双侧运动异常；c.收 缩压40mmHg。 24 颅内压监护治疗的探讨 ICP20mmHg:观察，暂时不需要降颅压 处理。 ICP在2040mmHg：采用一般措施降低 颅内压，如抬高床头，镇静，放出脑脊 液，临时应用甘露等脱水药物，仍无效 者采取急诊手术减压。 ICP40mmHg：急诊复查头部CT排除颅 内继发出血可能并做好急诊手术准备。 25 颅内压和脑灌注压的相关性 脑灌注压（脑灌注压（CPPCPP）= =平均动脉压平均动脉压(MBP)(MBP)颅内压（颅内压（ICPICP） 成人成人CPPCPP：60 mm Hg( 50-70 ) mm Hg( 50-70 ) mmHgmmHg 小儿小儿CPPCPP：10-15 mmHg10-15 mmHg CPP70mmHg 过度灌注，破坏血脑屏障，加重脑水肿，过度灌注，破坏血脑屏障，加重脑水肿，ICPICP进进 一步升高；一步升高；ARDSARDS增加风险。增加风险。 26 持续ICP监测的护理 确保ICP监测的准确性： 确定“0”参考值 排出外界干扰因素（躁动、翻身、吸痰、尿潴留、 大便用力等） ICP值变化观察 ICP20mmHg时报告医生（排除外界干扰因素）； ICP突然增加超过10mmHg （排除外界干因扰素）,应 报告医生。 ICP5mmHg时，注意观察是否引流过度，可在医生 允许下抬高引流管的高度，防止脑疝发生。 在观察ICP变化的同时要注意观察神志、瞳孔及生命 体征的变化，ICP增高早期常缺乏相应临床表现，症 状和体征滞后。 27 持续ICP监测的护理 ICP传感器的护理： 要妥善固定在头部，不能打折， 否则ICP测量不准确； 妥善固定连接处，防止因重力过度牵拉而意外脱出，避 免晃动患者头部，防止光纤探头移位，避免损伤硬膜或 致硬脑膜血肿的发生； 保持清洁干燥，不能浸湿，否则ICP测量不准确。 引流管的护理： 保持引流管道通畅，防止引流管堵塞、扭曲、脱出； 遵医嘱固定引流管的高度； 准确记录引流量及性质； 严格无菌操作，防止颅内感染。 28 持续ICP监测的护理 体位的护理： 术后应去枕平卧，如无特殊禁忌待生 命体征相对稳定后，床头抬高30度，利 于脑部静脉回流， 减少脑组织耗氧量，从而减轻脑水肿 ，降低颅内压。 29 强生颅内压监护仪的操作使用 缆缆 线线 探探 头头 主主 机机 30 强生颅内压监护仪的操作使用 1.1.接上电源线接口接上电源线接口 31 强生颅内压监护仪的操作使用 2.2.开机：打开主机上的开机：打开主机上的On/OffOn/Off键，并等待屏幕出现提示消息键，并等待屏幕出现提示消息 将缆线的白色中 间线与主机上的 标记对齐 “NO TRANSDUCER “NO TRANSDUCER DETECTED”- DETECTED”- 没有连接没有连接 探头探头 32 强生颅内压监护仪的操作使用 3.连接缆线与探头 屏幕显示缆线所记录的零参考值“TRANSDUCER DETECTED, ZERO REFERENCE = *，ACCEPT? ADJUST? ”请核对是否等于在探头上记录的数值， 如果是，选择 接受（ACCEPT）,按“MENU”。如果不是，选择调整 （ADJUST）。 相同，选择接受（ACCEPT） “MENU” 。 不相同，选择调整 （ADJUST）。 33 强生颅内压监护仪的操作使用 4.4.调整参考值调整参考值 34 强生颅内压监护仪的操作使用 5 5、按下确定键（、按下确定键（men