简约版2010急性心衰的诊治指南的解读王琼课件

2010年急性心力衰竭 诊断和治疗指南 解读 第四军医大学西京医院心脏内科 王琼 教 授 前言 w急性心衰可以突然起病或在原有慢性心衰基础 上急性加重，大多数表现为收缩性心衰，也可 以表现为舒张性心衰 w发病前多数合并器质性心血管疾病 w慢性心衰基础上发生的急性心衰，经治疗后病 情稳定，不应再称为急性心衰 解读1：出台必要，内容全面 w急性心衰药物治疗进展缓慢，有价值的新的药物寥寥无几；非药物治疗 虽有较快发展，但对象往往是重症和晚期患者，不能降低病死率和改善 预后；又缺少大样本前瞻性随机对照试验，临床治疗证据匮乏。 w我国的研究严重滞后，缺少流行病学资料；处理方案缺少规范，使病死 率高居不下，成为我国心血管病急症治疗的一个薄弱环节。 w指南内容全面， n流行病学 n病因和诱因，病理机制 n临床分类 n诊断 n治疗 n基础疾病的处理 n急性心衰合并症的处理 n急性心衰的非药物治疗 n急性顽固性左心衰竭的处理 n急性右心衰竭的处理和急性心衰稳定后的后续处理。 急性心衰的流行病学：我国 w42家医院1980、1990、2000年3个时段住院病历回顾性 分析 n因心衰住院约占住院心血管病患者的16.317.9，其中 男性占56.7，平均年龄为6367岁，60岁以上者超过60 ； n平均住院时间分别为35.1、31.6和21.8d。 n心衰病种主要为冠心病、风湿性心瓣膜病和高血压病。 w在这20年时间中，冠心病和高血压病分别从36.8和 8.0增至45.6和12.9，而风湿性心脏病则从34.4 降至18.6；入院时的心功能都以级居多（42.5 43.7）。此种住院患者基本为慢性心衰的急性 加重。 解读2：超极杀手缺血性心肌病 w我国部分医院调查： n心衰占住院心血管病患者的16.3%17.9% n心衰病因主要为冠心病 n入院时心功能都以级居多 n基本为慢性心衰的急性加重 急性心衰的病因和病理生理学机制 一、急性左心衰竭的常见病因 w1. 慢性心衰急性加重。 w2. 急性心肌坏死和（或）损伤： n（1）ACS如AMI或UAP、AMI伴机械性并发症、右室梗死； n（2）急性重症心肌炎； n（3）围生期心肌病； n（4）药物所致，如抗肿瘤药物和毒物等。 w3. 急性血流动力学障碍： n（1）急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重，如感染 性心内膜炎所致的瓣膜穿孔、腱索和（或）乳头肌断裂、瓣 膜撕裂及人工瓣膜的急性损害等； n（2）高血压危象； n（3）重度AS或MS； n（4）主动脉夹层； n（5）心包压塞； n(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者 。 解读3： w急性心衰多见急性心肌梗死或急性重症心肌炎 等所造成的心肌坏死，左室收缩功能受损，或 高血压急症或严重心律失常使心脏负荷增加， 导致血流动力学紊乱。 n（1）心脏搏出量（CO）和血压下降，外周组织和 器官灌注不足，出现脏器功能和末稍循环障碍的表 现，严重时发生心源性休克。 n（2）左室舒张末压升高，肺静脉压升高，发生急 性肺水肿。 n（3）右室舒张压升高，使体循环静脉压升高、水 钠滞留，循环淤血等。 急性心衰的临床分类与诊断 一、临床分类 ：尚无统一 w1.急性左心衰竭： （1）慢性心衰急性失代偿 （2）急性冠状动脉综合征 （3）高血压急症 （4）急性心瓣膜功能障碍 （5）急性重症心肌炎和围生期心肌病 （6）严重心律失常 w2. 急性右心衰竭 w3. 非心原性急性心衰： （1）高心排血量综合征 （2）严重肾脏疾病（心肾综合征） （3）严重肺动脉高压 （4）大块肺栓塞 解读4：指南的创新点 w急性心衰不限于急性左心衰竭，本次指 南提出急性心衰分类方法，由于国际上 尚无统一的急性心衰临床分类。 w根据急性心衰的病因、诱因、血流动力 学与临床特征作出的分类，便于理解， 也利于诊断和治疗。 二、急性左心衰竭的临床表现 1基础心血管疾病的病史和表现 n老年人： w冠心病 w高血压 w老年性退行性心瓣膜病 n年轻人 w风湿性心瓣膜病 w扩张型心肌病 w急性重症心肌炎 2诱发因素： （1）慢性心衰药物治疗缺乏依从性； （2）心脏容量超负荷； （3）严重感染，尤其肺炎和败血症； （4）严重颅脑损害或剧烈精神紧张； （5）大手术后； （6）肾功减退； （7）急性心律失常：室速、室颤、快速房颤、室上速及严重心动 过缓等； （8）支气管哮喘发作； （9）肺栓塞： （10）甲亢危象、严重贫血； （11）负性肌力药：维拉帕米、地尔硫卓、受体阻滞剂等； （12）应用非甾体类抗炎药； （13）心肌缺血（通常无症状）； （14）老年急性舒张功能减退； （15）吸毒； （16）酗酒； （17）嗜铬细胞瘤。 w3早期表现： n最早期征兆：原因不明的疲 乏或运动耐力明显减低以及 心率增加1520次/分 n劳力性呼吸困难、夜间阵发 性呼吸困难、高枕卧位； n检查：左心室增大、闻及舒 张早期或中期奔马律、P2亢 进、两肺尤其肺底部湿罗音 ，或干湿啰音和哮鸣音，提 示已有左心功能障碍。 w4急性肺水肿： n起病急骤，病情迅速至危 重状态 n突发的严重呼吸困难、端 坐呼吸、喘息不止 n烦躁不安并有恐惧感，呼 吸频率达3050次/分； n频繁咳嗽并咯出大量粉红 色泡沫样血痰； n听诊心率快，心尖部常可 闻及奔马律； n两肺满布湿罗音和哮鸣音 。 w5心原性休克： （1）持续低血压，SBP110次/分； w尿少（400ng/L或NT-proBNP1500ng/L，心衰可能性很大， 其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/ NT -proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。 n（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/ NT-proBNP水 平又显著增高者属高危人群。 n（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提 示预后不良。 w7. 心肌坏死标志物：评价是否存在心肌损伤或坏死及 其严重程度 三、急性左心衰竭的实验室辅助检查 解读5：BNP金标准 wBNP及其N末端的前体NT-proBNP已成为公认的 诊断心衰的客观指标，也是近几年心衰临床诊 断的一个重大进展。 wBNP是由心脏分泌的一种多肽，当心脏容量负 荷或压力负荷增加，心肌受到牵张或室壁压力 增大时，心脏合成和分泌BNP，使血中 BNP/proBNP浓度增高， w不同水平的提示心衰诊断和鉴别诊断、严重程 度、危险分层、预后评估 解读6：综合诊断 w线胸像显示肺淤血征象， w血气分析提供血氧饱和度/氧分压信息， w心电图可确诊急性心肌梗死和心律失常， w床边超声心动图提供心脏结构和左室射血分数 （LVEF），对确定收缩期心衰有很大帮助。 w当患者有呼吸困难或有灌注不足的临床证据， 而心内充盈压不足还是过度不能从临床表现判 断时，应进行有创性血液动力学监测以指导治 疗。 w临床程度分级：末梢循环的望诊观察和肺部听诊， 无须特殊检测条件，适合一般的门诊和住院患者 皮肤肺部罗罗音 级级 （2.2）干、暖无 级级（10.1）湿、暖有 级级（22.4）干、冷无/有 级级（55.5）湿、冷有 四、急性左心衰竭严重程度分级 七、急性左心衰竭的鉴别诊断 w肺部疾患： n支气管哮喘 n哮喘持续状态 n急性大块肺栓塞 n肺炎 n严重的慢性阻塞性肺病（COPD）尤其伴感染 w非心原性肺水肿 n急性呼吸窘迫综合征 w非心原性休克 急性心衰的治疗 w1.体位：半卧位或端坐位，双腿下垂。 w2.四肢交换加压：降低前负荷，减轻肺淤血和肺水肿。 w3.吸氧： n低氧血症和呼吸困难明显（尤其指脉氧90%）。 n方式： （1）鼻导管吸氧：低氧流量（12/min）开始，如无CO2潴留 ，可高流量給氧68L/min。酒精湿化：用于肺水肿患者。 （2）面罩吸氧：用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时无创性或气 管插管呼吸机辅助通气治疗。 急性左心衰竭的一般处理 4.做好救治的准备工作： n2根静脉通道、深静脉置管 n微量泵泵入。 n固定和维护好漂浮导管、深静脉置管、心电监护导联线、鼻导管 或面罩、导尿管以及指端无创血氧仪测定电极等 5.饮食： n易消化，少量多餐， n应用攀利尿剂情况下不要过分限制钠盐摄入量，以避免低钠血症 。 n利尿剂应用时间较长者要补充多种维生素和微量元素 6.出入量管理： n淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。 n对无明显低血容量因素（大出血、严重脱水、大汗淋漓等）者的 每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不超过2000ml。 n保持每天水出入量负平衡约500ml/天，以减少水钠潴留和缓解 症状。 n35天后，逐渐减少水负平衡，过渡到出入水量平衡。在水负平 衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。 急性左心衰竭的药物治疗 （一）镇静剂 w主要应用吗啡（a类，C级）： n2.55.0mg静脉缓慢注射，亦可皮下或肌注。 n伴CO2潴留者则不宜应用 n不宜大剂量 n密切观察疗效和呼吸抑制的不良反应。 n伴明显和持续低血压、休克、意识障碍、COPD等 患者禁忌使用。 n老年患者慎用或减量。 w亦可应用哌替啶：50100mg肌肉注射。 （二）支气管解痉剂（a类，C级） w氨茶碱：0.1250.25g以葡萄糖水稀释后静脉推注（10min ），46h后可重复一次；或以0.250.5mg.kg-1.h-1静脉 滴注。 w此类药物不宜用于冠心病如AMI或UAP的急性心衰患者（ b类，C级），不可用于伴心动过速或心律失常的患者。 （三）利尿剂（类，B级） w1.应用指征和作用机制： n适用于明显淤血以及容量负荷过重的患者。 n首选襻利尿剂如呋塞米、托塞米、布美他尼静脉应用 n噻嗪类利尿剂、保钾利尿剂（阿米洛利、螺内酯）等作为辅助或替 代药物，或联合用药。 w2.药物种类和用法： n静脉利尿制剂，首选呋塞米，先静脉注射2040mg，继以静脉滴注 540mg./h，其总剂量在起初6h不超过80mg，起初24h不超过 200mg。 w3.注意事项： n（1）伴低血压（收缩压110mmHg：安全使用； w收缩压在90110mmHg之间：谨慎使用； w而收缩压18mmHg的患者。 w静滴100400ug/min，逐渐增加剂量，并根据血压和临床状况予 以调整。伴严重高血压者可缓慢静脉注射12.525.0mg。 4）乌拉地尔（a类，C级 ） 注意事项： w下列情况下禁用血管扩张药物： n（1）收缩压180/120mmHg），心衰发展迅速，CI通常正常， PCWP18mmHg，X线胸片正常或呈间质性肺水肿。 w属高血压急症，应把握适当的降压速度。 n如急性心衰病情较轻，可在2448h内逐渐降压； n病情重、伴肺水肿患者应在1h内将平均动脉压较治疗前降低 25，26h降至160/100110mmHg，2448h内使血压 逐渐降至正常。 w优先考虑静脉给予硝酸甘油，亦可应用硝普钠。 n呋噻米等襻利尿剂静脉给予能起辅助降压之效。 n乌拉地尔适用于基础心率很快、应用硝酸甘油或硝普钠后心 率迅速增加而不能耐受的患者。 三、心瓣膜病所致的急性心衰 w早期采用介入或外科手术：惟一途径。 w伴发急性心衰的患者，尽快缓解症状，以尽快进行瓣膜矫治术。 w已经发生心衰的患者，均必须进行心瓣膜矫治术，不应迟疑。 w风湿性二尖瓣狭窄所致的急性肺水肿常由快速房颤诱发，农村地 区仍较常见。有效地控制房颤的心室率对成功治疗急性心衰极其 重要。 n可应用毛花甙C 0.40.6mg缓慢静脉注射，必要时12h后重复一次 ，剂量减半。 n效果不理想者，可加用静脉受体阻滞剂，宜从小剂量开始（普通剂 量之半），酌情增加剂量，直至心室率得到有效控制。 n静脉使用胺碘酮。 n药物无效者可考虑电复律。 n一旦急性心衰得到控制，病情缓解，应尽早考虑介入术或外科手术 。 四、非心脏手术围术期发生的急性心衰 w较为常见，是引起围手术期患者死亡的原因之一。 w1. 评估患者的风险，作出危险分层。 n（1）高危：UAP、AMI（7天以内）、新近发生心肌梗死（7d 1个月）、失代偿性心衰、严重或高危心律失常、严重心瓣 膜病以及高血压级（180/110mmHg）。 n（2）中危：缺血性心脏病史、心衰或心衰失代偿史、脑血管 病（短暂性脑缺血发作、脑卒中）、糖尿病以及肾功能不全 。 n（3）低危：年龄70岁、心电图异常（左心室肥厚、完全性 左束支传导阻滞、肺特异性STT改变）、非窦性心率以及未 控制的高血压。 n高危者应推迟或取消手术。 n中、低危者术前应做充分的预防治疗。 n多个低危因素并存，手术风险也会增加。 四、非心脏手术围术期发生的急性心衰 w2. 评估手术类型的风险： n（1）心脏危险5的手术：主动脉和其他主要血管的手术、 外周血管手术； n（2）心脏危险15的手术：腹腔内手术、胸腔内手术、 头颈部手术、颈动脉内膜切除术、整型手术、前列腺手术； n（3）心脏危险190226 umol/L。 n（2）肌酐清除率：较Scr更为敏感。 n（3）eGFR：eGFRml/（min/1.73m2）=175Scr（ mg/dl）-1.154年龄-0.203（0.79女性）。 w2. 纠正各种电解质紊乱 w3.血液滤过和透析 。 w4. 注意药物不良反应： nACEI、ARB和螺内酯可引起高钾血症 n地高辛蓄积 二、肺部疾病 w合并存在的各种肺部疾病均可加重急性 心衰或使之难治，可根据临床经验选择 有效抗生素。 w如为COPD伴呼吸功能不全，在急性加重 期首选无创机械通气，安全有效；用于 急性心原性肺水肿也很有效。 三、心律失常 w急性心衰中快速心律失常应及时纠正。 w急性心衰中窦性心动过速、非阵发性交界性心动过速、房性心动过速 伴AVB，其处理以减慢心室率为主，重在基础疾病和心衰的治疗。 w心衰中新发房颤，心室率多加快，应立即电复律（类、C级）； w如病情尚可或无电复律条件或电复律后房颤复发，则选用胺碘酮静脉 复律或维持窦性心律（a类、C级）；此时应用伊布利特复律不可取 ，普罗帕酮也不能用于心衰伴房颤的复律（类、A级）。 w急性心衰中慢性房颤治疗以控制室率为主，首选地高辛或毛花甙C静 脉注射（类、B级）；如洋地黄控制心率不满意，也可静脉缓慢注 射（1020min）胺碘酮150300mg（类、B级），其目的是减慢 心率，而不是复律，此种小剂量胺碘酮对慢性房颤基本不能复律。 w急性心衰中房颤一般不选用受体阻滞剂减慢心率。 三、心律失常 w急性心衰或慢性心衰急性发作患者频发或联发室性早搏很常见， 应着重抗