尿路结石课件_1

尿路结石尿路结石 治疗选择治疗选择 方向发展方向发展 微创微创 泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展泌尿系结石的治疗逐渐向微创方向发展 bb体外冲击波碎石术体外冲击波碎石术（extracorporeal shock wave lithotripsy, extracorporeal shock wave lithotripsy, ESWLESWL）、 bb经皮肾镜取石术经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotripsy, PNLpercutaneous nephrolithotripsy, PNL）、 bb输尿管肾镜取石术输尿管肾镜取石术（ureterorenoscope lithotripsy, URLureterorenoscope lithotripsy, URL） 、 bb腹腔镜取石术腹腔镜取石术（laparoscope lithotomylaparoscope lithotomy） 诊断诊断影像学检查影像学检查 对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都对所有具有泌尿系结石临床症状的患者都 应该做影像学检查应该做影像学检查 bb1. B 1. B 超超（推荐）（推荐） 可以发现可以发现2mm2mm以上结石以上结石 。是在肾绞痛时作为首选方法。是在肾绞痛时作为首选方法。 bb 2. KUB2. KUB（推荐）（推荐） 尿路平片可以发现尿路平片可以发现90%90% 左右左右X X线阳性结石。线阳性结石。单纯性尿酸结石和黄单纯性尿酸结石和黄 嘌呤结石能够透过嘌呤结石能够透过X X线线。 bb 3. 3. 静脉尿路造影静脉尿路造影 （IVUIVU）（推荐）（推荐） 了解尿路解了解尿路解 剖，结石的位置，发现剖，结石的位置，发现X X线阴性结石。了解分线阴性结石。了解分 侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发作侧肾脏的功能，确定肾积水程度。肾绞痛发作 时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影时，由于急性尿路梗阻往往会导致尿路不显影 或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。或显影不良，因此对结石的诊断会带来困难。 bb 4. CT4. CT扫描扫描（可选择）（可选择） CT CT 诊断结石的敏感性比诊断结石的敏感性比 尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性尿路平片及静脉尿路造影高，尤其适用于急性 肾绞痛患者的诊断。肾绞痛患者的诊断。 诊断诊断影像学检查影像学检查 vv肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗 vv输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗 vv肾结石的治疗肾结石的治疗 vv膀胱和尿道结石的治疗膀胱和尿道结石的治疗 vv结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 治疗治疗肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗 vv药物治疗药物治疗 应用药物前注意应用药物前注意与其他急腹症与其他急腹症仔细鉴别。仔细鉴别。 bb（1 1） 非甾体类镇痛抗炎药物：非甾体类镇痛抗炎药物： 双氯芬酸钠（扶他林）双氯芬酸钠（扶他林） 和吲哚美辛（消炎痛）等。和吲哚美辛（消炎痛）等。 bb （2 2）阿片类镇痛药：不应单独使用，需配合阿托品、）阿片类镇痛药：不应单独使用，需配合阿托品、 654-2654-2等解痉类药物一起使用。等解痉类药物一起使用。 bb（3 3）解痉药：）解痉药：M M型胆碱受体阻断剂；型胆碱受体阻断剂；黄体酮；黄体酮； 钙离子阻滞剂；钙离子阻滞剂； 受体阻滞剂受体阻滞剂 间苯三酚间苯三酚。 bb从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药从非甾体抗炎药开始，如果疼痛持续，可换用其他药 物。物。 bb当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯当预计输尿管结石有自行排出的可能时，可给予双氯 芬酸钠片剂或栓剂芬酸钠片剂或栓剂50 mg50 mg， 2 2次次/d/d，3 31010天。天。 治疗治疗肾绞痛的治疗肾绞痛的治疗 bb外科治疗外科治疗 当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于当疼痛不能被药物缓解或结石直径大于6mm6mm 时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括：时，应考虑采取外科治疗措施。其中包括： （1 1）体外冲击波碎石治疗）体外冲击波碎石治疗: :将将ESWLESWL作急症处置的措施，控作急症处置的措施，控 制肾绞痛，迅速解除梗阻。制肾绞痛，迅速解除梗阻。 （2 2）输尿管内放置支架，还可以配合）输尿管内放置支架，还可以配合ESWLESWL治疗。治疗。 （3 3）经输尿管镜碎石取石术。）经输尿管镜碎石取石术。 （4 4）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重）经皮肾造瘘引流术，特别适用于结石梗阻合并严重 感染的肾绞痛病例。感染的肾绞痛病例。 注意有注意有无合并感染无合并感染，有，有无双侧梗阻无双侧梗阻或或孤立肾梗阻孤立肾梗阻造成的造成的 少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗。少尿，如果出现这些情况需要积极的外科治疗。 治疗治疗输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗 输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗 bb排石治疗排石治疗 ： 1. 1.排石治疗的适应证：排石治疗的适应证： 结石直径小于等于结石直径小于等于0.6cm0.6cm。 结石表面光滑。结石表面光滑。 结石以下尿路无梗阻。结石以下尿路无梗阻。 结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2 2 周。周。 对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。对尿酸结石和胱氨酸结石推荐采用排石疗法。 经皮肾镜、输尿管镜碎石及经皮肾镜、输尿管镜碎石及SWLSWL术后的协助治术后的协助治 疗。疗。 输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗 bb2. 2.治疗方法：治疗方法： 一般治疗方法：一般治疗方法：饮水：每日饮水饮水：每日饮水200020003000ml3000ml，昼，昼 夜均匀。夜均匀。适当运动。适当运动。 常用药物常用药物 受体阻滞剂：受体阻滞剂： 碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾碱性枸橼酸盐：包括枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾 钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等。钠、枸橼酸氢钾钠和枸橼酸钾镁等。枸橼酸氢钾钠对枸橼酸氢钾钠对 三聚氰胺所致结石的排石效果确定三聚氰胺所致结石的排石效果确定。 钙离子通道拮抗剂：硝苯地平。钙离子通道拮抗剂：硝苯地平。 别嘌呤醇：别嘌呤醇： 输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗 中医中药中医中药 bb中成药：尿石通、五淋化石丸、八正中成药：尿石通、五淋化石丸、八正 合剂等。合剂等。 bb汤剂：常用的经典方有八正散、石苇汤剂：常用的经典方有八正散、石苇 散等。散等。 注意事项注意事项 ：如症状加剧或如症状加剧或4 4周后无效周后无效则则 应改用其它疗法。应改用其它疗法。 输尿管结石的治疗输尿管结石的治疗 SWLSWL仍是治疗输尿管结石的主要方法。仍是治疗输尿管结石的主要方法。 bb适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可适应证：在排除禁忌证情况下全段输尿管结石均可 行行SWLSWL，对直径，对直径 10mm10mm上段输尿管结石首选上段输尿管结石首选SWLSWL， 10mm10mm的结石可选择的结石可选择SWLSWL、URSURS或或PNLPNL；对中下段输尿管；对中下段输尿管 结石均可选用结石均可选用SWLSWL或或URSURS。 bb禁忌证：禁忌证：孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下孕妇；未纠正的全身出血性疾病；结石以下 尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力尿路有梗阻；严重肥胖或骨骼畸形；高危病人如心力 衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或衰竭，严重心率失常；未接受治疗的急性尿路感染或 泌尿系活动性结核泌尿系活动性结核。 bb治疗次数和治疗间隔：间隔时间为治疗次数和治疗间隔：间隔时间为10101414天。治疗天。治疗2 2 3 3次无效时改用次无效时改用URSURS或或PNLPNL治疗。治疗。 输尿管镜下碎石输尿管镜下碎石/ /取石术取石术 如有下列情况需放置双如有下列情况需放置双J J管：管：1 1）输尿管损伤或穿孔；）输尿管损伤或穿孔；2 2 ）输尿管黏膜明显水肿或有出血；）输尿管黏膜明显水肿或有出血；3 3）较大的嵌顿性结）较大的嵌顿性结 石（石（1 cm)1 cm)；4 4）伴有息肉形成；）伴有息肉形成；5 5）伴有输尿管狭窄）伴有输尿管狭窄 ，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；，有（无）同时行输尿管狭窄内切开术或扩张术；6 6） 较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；较大结石碎石后碎块负荷明显，需待术后排石；7 7）碎）碎 石不完全或碎石失败，术后需行石不完全或碎石失败，术后需行SWLSWL治疗；治疗；8 8）伴有明）伴有明 显的上尿路感染；显的上尿路感染；9 9）孤立肾；）孤立肾；1010）由于输尿管口细小）由于输尿管口细小 入镜失败，留置双入镜失败，留置双J J管扩张，管扩张，1 1周后再行输尿管镜治疗。周后再行输尿管镜治疗。 一般放置双一般放置双J J管管1212周，如同时行输尿管狭窄内切开术，周，如同时行输尿管狭窄内切开术， 则需放置则需放置4646周周 经皮肾镜取石术（经皮肾镜取石术（PNLPNL） 输尿管结石输尿管结石PNLPNL治疗的适应证：治疗的适应证： bb输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。输尿管上段第四腰椎横突水平以上的结石。 bbSWLSWL无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结无效或输尿管镜逆行失败的输尿管上段结 石，包括尿流改道患者。石，包括尿流改道患者。 bb结石长径在结石长径在1.0cm1.0cm以上。息肉包裹、梗阻较重。以上。息肉包裹、梗阻较重。 bb合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（合并肾结石、肾盂输尿管连接部梗阻（UPJOUPJO） 等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（等需要顺行经皮穿刺肾造瘘（PCNPCN）一并处理）一并处理 者。者。 腹腔镜和开放手术腹腔镜和开放手术 适应证适应证 bbSWLSWL、输尿管镜和、输尿管镜和PNLPNL取石失败的输尿取石失败的输尿 管结石。管结石。 bb合并输尿管或邻近组织其它病变需要合并输尿管或邻近组织其它病变需要 同时处理。同时处理。 bb直径大于直径大于1.5cm, 1.5cm, 需行多次需行多次 SWLSWL或输尿管或输尿管 镜治疗，或输尿管扭曲估计镜治疗，或输尿管扭曲估计SWLSWL或输尿管或输尿管 镜治疗比较困难镜治疗比较困难 治疗治疗肾结石的治疗肾结石的治疗 肾结石的治疗肾结石的治疗 bb治疗选择治疗选择 常用的治疗方法常用的治疗方法:ESWL:ESWL、PNLPNL、输尿管软、输尿管软 镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。镜、腹腔镜取石术以及开放手术等。 原则：根据结石在肾脏内的具体位置，原则：根据结石在肾脏内的具体位置， 选择损伤相对更小、并发症发生率更低选择损伤相对更小、并发症发生率更低 的治疗方式。的治疗方式。 肾结石的治疗肾结石的治疗 bb由于由于ESWLESWL具有创伤小、并发症少、无需具有创伤小、并发症少、无需 麻醉等优点麻醉等优点 bb治疗直径治疗直径 20mm20mm或表面积或表面积 300mm2300mm2的肾的肾 结石的标准方法。结石的标准方法。 肾结石的治疗肾结石的治疗 ESWLESWL 结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的结石的位置：对于下盏漏斗部与肾盂之间的 夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较夹角为锐角、漏斗部长度较长和漏斗部宽度较 窄者，窄者，ESWLESWL后结石的清除不利。后结石的清除不利。 结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容结石的成分：磷酸铵镁和二水草酸钙结石容 易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行易粉碎，尿酸结石可配合溶石疗法进行ESWLESWL， 一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。一水草酸钙和胱氨酸结石较难粉碎。 解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等解剖异常：马蹄肾、异位肾和移植肾结石等 肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出，肾脏集合系统的畸形会影响结石碎片的排出， 可以采取辅助的排石治疗措施。可以采取辅助的排石治疗措施。 ESWLESWL治疗次数和治疗间隔时间：不超过治疗次数和治疗间隔时间：不超过3 35 5 次。间隔的时间以次。间隔的时间以10101414天为宜。天为宜。 输尿管镜治疗肾结石输尿管镜治疗肾结石 bb逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜 为主为主 肾结石的治疗肾结石的治疗 开放性手术开放性手术 适应证适应证 1) ESWL1) ESWL、URSURS和（或）和（或）PNLPNL作为肾结石治疗方式存在禁忌作为肾结石治疗方式存在禁忌 证。证。 2) ESWL2) ESWL、PNLPNL、URSURS手术治疗失败，或上述治疗方式出现手术治疗失败，或上述治疗方式出现 并发症需开放手术处理。并发症需开放手术处理。 3) 3) 存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系存在同时需要开放手术处理的疾病，例如肾内集合系 统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或 狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。 治疗鹿角形肾结石的临床评价治疗鹿角形肾结石的临床评价 bbPNLPNL bb对肾功能的影响：长期观察结果表明，对肾功能的影响：长期观察结果表明， 大部分鹿角形结石患者手术后的肾功能大部分鹿角形结石患者手术后的肾功能 无恶化，部分病人甚至还有改善，孤立无恶化，部分病人甚至还有改善，孤立 肾的肾功能也无明显的恶化。肾的肾功能也无明显的恶化。 鹿角形肾结石鹿角形肾结石 bb2 2SWL SWL 治疗完全性鹿角形结石的效果更治疗完全性鹿角形结石的效果更 差，结石完全清除率仅为差，结石完全清除率仅为3030左右，而左右，而 且且“ “石街石街” ”形成、感染、结石复发和碎屑残形成、感染、结石复发和碎屑残 留等并发症都较多。尤其是经过反复多留等并发症都较多。尤其是经过反复多 次或高能量的碎石后，患者更易出现患次或高能量的碎石后，患者更易出现患 肾萎缩、继发性高血压等并发症。肾萎缩、继发性高血压等并发症。 鹿角形肾结石鹿角形肾结石 开放性手术开放性手术 bb开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的开放手术取石术一度被认为是治疗鹿角形肾结石的“ “金金 标准标准” ”。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以。无萎缩性肾切开取石术治疗鹿角形结石的可以 达到达到71%71%100%100%。 bb以以PNLPNL为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要为主的综合治疗逐渐成为鹿角形结石治疗的主要 方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结方法。在发达国家或者一些设备齐全的医学中心肾结 石的开放手术率仅为石的开放手术率仅为1%1%5.4%5.4%。 bb开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适开放性手术对肾实质的的损害和肾功能影响较小，适 合于受条件限制而不能开展合于受条件限制而不能开展PNLPNL的地区、患肾合并有解的地区、患肾合并有解 剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各剖异常等需手术矫正以及现代腔内技术治疗失败的各 种情况。种情况。 b激光碎石 结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 vv 1. 1. 双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路结石的处理原则 vv 2. 2. 合并尿路感染的结石的处理原则合并尿路感染的结石的处理原则 vv3. 3. 残石碎片的处理残石碎片的处理 vv 4. 4. 石街的治疗石街的治疗 vv 5. 5. 妊娠合并结石的治疗妊娠合并结石的治疗 结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 1. 1. 双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路结石的处理原则 bb如果总如果总肾功能正常或处于肾功能不全代偿期肾功能正常或处于肾功能不全代偿期，血肌，血肌 酐值酐值178.0mol/ L178.0mol/ L，先处理梗阻严重一侧的结石；如，先处理梗阻严重一侧的结石；如 果果总肾功能较差总肾功能较差，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗，处于氮质血症或尿毒症期，先治疗 肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经肾功能较好一侧的结石，条件允许，可同时行对侧经 皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。皮肾穿刺造瘘，或同时处理双侧结石。 bb双侧输尿管结石的客观情况相似，双侧输尿管结石的客观情况相似，先处理主观症状先处理主观症状 较重或技术上容易处理的一侧结石较重或技术上容易处理的一侧结石。 bb一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结一侧输尿管结石，另一侧肾结石，先处理输尿管结 石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者石，处理过程中建议参考总肾功能、分肾功能与患者 一般情况。一般情况。 1. 1. 双侧上尿路结石的处理原则双侧上尿路结石的处理原则 bb双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，如果双侧肾结石，先治疗容易处理且安全的一侧，如果 肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，先行经肾功能处于氮质血症或尿毒症期，梗阻严重，先行经 皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处皮肾穿刺造瘘，待肾功能与患者一般情况改善后再处 理结石。理结石。 bb孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石致急性梗阻性 无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能无尿，只要患者情况许可，应及时外科处理，如不能 耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺耐受手术，应积极试行输尿管逆行插管或经皮肾穿刺 造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法造瘘术，待患者一般情况好转后再选择适当治疗方法 。 bb尿毒症期并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者尿毒症期并有水电解质和酸碱平衡紊乱的患者, ,先行先行 血透血透，纠正其内环境的紊乱，纠正其内环境的紊乱, , 并同时行并同时行输尿管逆行插管输尿管逆行插管 或经皮肾穿刺造瘘术或经皮肾穿刺造瘘术，引流肾脏，待病情稳定后再处，引流肾脏，待病情稳定后再处 理结石。理结石。 结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 3. 3. 残石碎片的处理残石碎片的处理 bb结石残余物的直径不超过结石残余物的直径不超过4 mm4 mm，定义为，定义为 残余碎片，大于或者等于残余碎片，大于或者等于5 mm5 mm的结石则的结石则 称为残余结石。残石碎片常见于称为残余结石。残石碎片常见于ESWLESWL术术 后，也可见于后，也可见于PNLPNL、URSURS术以及复杂性肾术以及复杂性肾 结石开放取石术后。结石开放取石术后。 bb残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输残石碎片可导致血尿、疼痛、感染、输 尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。尿管梗阻及肾积水等并发症的发生。 结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 3. 3. 残石碎片的处理残石碎片的处理 bb对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失对下组肾盏存在结石或碎片且功能丧失 的患者，下极肾部分切除术可以作为治的患者，下极肾部分切除术可以作为治 疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石疗选择之一。对于上、中组肾盏的结石 ，可采用输尿管软镜直接碎石。，可采用输尿管软镜直接碎石。 bb对于残余结石直径大于对于残余结石直径大于20 mm20 mm（300 mm2300 mm2 ）的患者，可采用）的患者，可采用ESWLESWL或或PNLPNL治疗。治疗。 结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 4. 4. 石街的治疗石街的治疗 bb石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时石街为大量碎石在输尿管与男性尿道内堆积没有及时 排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街排出，堆积形成石街，阻碍尿液排出，以输尿管石街 为多见。为多见。 bb输尿管石街形成的原因有：输尿管石街形成的原因有：一次粉碎结石过多；一次粉碎结石过多； 结石未能粉碎为很小的碎片；结石未能粉碎为很小的碎片；两次碎石间隔时间太两次碎石间隔时间太 短；短；输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻；输尿管有炎症、息肉、狭窄和结石等梗阻； 碎石后患者过早大量活动；碎石后患者过早大量活动；ESWLESWL引起肾功能损害，引起肾功能损害， 排出碎石块的动力减弱；排出碎石块的动力减弱； ESWLESWL术后综合治疗关注不术后综合治疗关注不 够。如果石街形成够。如果石街形成3 3周后不及时处理，肾功能恢复将会周后不及时处理，肾功能恢复将会 受到影响；如果石街完全堵塞输尿管，受到影响；如果石街完全堵塞输尿管，6 6周后肾功能将周后肾功能将 会完全丧失。会完全丧失。 结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 在对较大的肾结石进行在对较大的肾结石进行ESWLESWL之前常规放置之前常规放置 双双J J管。管。 有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并有感染迹象的患者，给予抗生素治疗，并 尽早予以充分引流。尽早予以充分引流。 对于输尿管远端的石街，可以用输尿管镜对于输尿管远端的石街，可以用输尿管镜 碎石以便将其最前端的结石击碎。碎石以便将其最前端的结石击碎。 URSURS治疗为主，联合治疗为主，联合ESWLESWL、PNLPNL是治疗复杂是治疗复杂 性输尿管石街的好方法。性输尿管石街的好方法。 结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 5. 5. 妊娠合并结石的治疗妊娠合并结石的治疗 bb妊娠合并结石的临床表现与非妊娠期症妊娠合并结石的临床表现与非妊娠期症 状相似，且多以肾绞痛就诊。状相似，且多以肾绞痛就诊。 bb鉴于鉴于X X线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并线对胎儿的致畸等影响，妊娠合并 结石患者禁用放射线包括结石患者禁用放射线包括CTCT检查。检查。 MRIMRI检检 查对肾衰竭患者以及胎儿是安全的。查对肾衰竭患者以及胎儿是安全的。B B 超超 对胎儿无损害，为首选的方法。对胎儿无损害，为首选的方法。 bb妊娠合并结石首选保守治疗妊娠合并结石首选保守治疗 妊娠合并输尿管结石妊娠合并输尿管结石 bb妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括妊娠期输尿管结石的主要临床症状包括 腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。腰痛、镜下血尿、尿路感染和发热等。 bb超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的超声检查仍是诊断输尿管结石第一线的 检查方法检查方法 bb核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理核磁共振尿路成像技术在鉴别诊断生理 性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准性与病理性输尿管梗阻方面有较高的准 确性确性 妊娠合并输尿管结石妊娠合并输尿管结石 bb大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉大多数症状性妊娠输尿管结石通过解痉 、镇痛、抗感染治疗可得到缓解，、镇痛、抗感染治疗可得到缓解， 7080%7080%妊娠期输尿管结石可自行排出，妊娠期输尿管结石可自行排出， 需要进行外科干预治疗的病例约为需要进行外科干预治疗的病例约为10% 10% bb外科干预治疗的指征是：较难控制的肾外科干预治疗的指征是：较难控制的肾 绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩绞痛、持续发热和因疼痛造成子宫收缩 诱发先兆流产等诱发先兆流产等 bb间苯三酚间苯三酚 妊娠合并输尿管结石妊娠合并输尿管结石 bb对于病情较复杂的妊娠输尿管结石，采对于病情较复杂的妊娠输尿管结石，采 取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引取输尿管置管引流或经皮穿刺肾造瘘引 流是比较稳妥的治疗方法。流是比较稳妥的治疗方法。 结石治疗的注意事项结石治疗的注意事项 合并尿路感染的结石的处理原则合并尿路感染的结石的处理原则 bb结石作促进感染的发生，感染可加速结石的增结石作促进感染的发生，感染可加速结石的增 长和肾实质的损害，两者形成恶性循环长和肾实质的损害，两者形成恶性循环 bb所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行所有结石患者都必须进行菌尿检查，必要时行 尿培养尿培养。当菌尿试验阳性，取石之前应使用抗。当菌尿试验阳性，取石之前应使用抗 生素。生素。 bb上尿路结石梗阻并发感染，必须先控制感染。上尿路结石梗阻并发感染，必须先控制感染。 行行梗阻以上尿路引流梗阻以上尿路引流。 bb结石并发尿路真菌感染是难点。出现尿路真菌结石并发尿路真菌感染是难点。出现尿路真菌 感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物。感染时，应积极应用敏感的抗真菌药物。 输尿管结石合并感染输尿管结石合并感染 bb输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严输尿管结石梗阻引发肾积水、感染，严 重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿重时可导致肾积脓或者输尿管积脓、尿 脓毒血症（感染性休克），甚至危及生脓毒血症（感染性休克），甚至危及生 命。命。 bb约约1/41/4的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在的尿脓毒血症患者其泌尿道内存在 明确的感染灶，死亡率约明确的感染灶，死亡率约20204242。 输尿管结石合并感染输尿管结石合并感染 bb1. 1.立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高，立即行尿液培养及药敏试验（如体温升高， 还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进还应同时行血液培养），先应用广谱抗生素进 行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感行抗感染治疗，待培养结果出来后再改用敏感 抗生素。抗生素。 bb2. 2.及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支及时进行尿液引流。可先逆行插入输尿管支 架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败架管引流尿液，如逆行插入输尿管支架管失败 ，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引，或者引流效果不佳，可行经皮肾穿刺置管引 流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同流。临床实践证明，此两种方法引流效果相同 。 输尿管结石合并感染输尿管结石合并感染 bb3. 3.待感染控制后，再行碎石或者取石。待感染控制后，再行碎石或者取石。 bb4. 4.对于比较复杂的病例：不去除结石感染对于比较复杂的病例：不去除结石感染 很难控制，而又因为有感染存在，去除很难控制，而又因为有感染存在，去除 结石比较困难。对于这类病例，术前应结石比较困难。对于这类病例，术前应 选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感选择敏感抗生素，进行数天的积极抗感 染治疗，以尽可能减少败血症的发生率染治疗，以尽可能减少败血症的发生率 。 输尿管结石合并感染输尿管结石合并感染 bb5. 5.当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞当尿路感染并出现发热或者体温降低、外周血白细胞 升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明升高或者降低、心动过速、呼吸急促等情况时，表明 已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异已发生尿脓毒血症；如同时合并低血压、血流灌注异 常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。常等，表明感染性休克发生，此时应紧急处理。 bb处理原则：处理原则：复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血复苏、支持治疗：扩容，选择性应用血 管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静管活性药物，稳定血压，维持呼吸道通畅。使中心静 脉压达到：脉压达到：8 812mmHg12mmHg，尿量：，尿量：0.5ml/(Kg.h)0.5ml/(Kg.h)以上，以以上，以 及及65mmHg65mmHg平均血压平均血压 90mmHg90mmHg。积极抗感染治疗：积极抗感染治疗： 留取标本后，立即静脉途径应用经验性的抗菌药物治留取标本后，立即静脉途径应用经验性的抗菌药物治 疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗疗。待培养结果和药敏试验出来后，即更改为敏感抗 生素。生素。控制合并因素；进行尿路有效引流（如放置控制合并因素；进行尿路有效引流（如放置 双双J J管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。管或经皮肾穿刺造瘘），确保引流管通畅。纠正纠正 水、电解质和酸碱平衡紊乱。水、电解质和酸碱平衡紊乱。 输尿管结石合并急性肾衰输尿管结石合并急性肾衰 bb双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石双侧输尿管结石同时梗阻、孤立肾输尿管结石 梗阻、一侧肾功能严重受损梗阻、一侧肾功能严重受损, ,对侧输尿管结石急对侧输尿管结石急 性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿性梗阻或者一侧输尿管结石梗阻并发对侧输尿 管反射性痉挛等均可引起少尿、无尿，导致急管反射性痉挛等均可引起少尿、无尿，导致急 性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内性肾衰，继发水、电解质、酸碱失衡，体内内 环境紊乱，甚至危及生命。环境紊乱，甚至危及生命。 bb输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上的输尿管结石合并急性肾衰是泌尿外科临床上的 严重急症之一，需紧急处理。严重急症之一，需紧急处理。 输尿管结石合并急性肾衰输尿管结石合并急性肾衰 bb处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾处理原则是尽早解除梗阻，引流尿液，改善肾 功能。功能。 bb逆行插管同经皮肾造瘘一样逆行插管同经皮肾造瘘一样, ,只能暂时引流尿液只能暂时引流尿液, , 无法碎石取石。无法碎石取石。 bb开放手术取石虽可去除结石解除梗阻开放手术取石虽可去除结石解除梗阻, ,但手术创但手术创 伤大，急性肾功能衰竭病人体质差，耐受性低伤大，急性肾功能衰竭病人体质差，耐受性低 ，手术风险大，手术风险大. . 输尿管结石合并急性肾衰输尿管结石合并急性肾衰 bb应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治应用于输尿管结石梗阻导致急性肾衰的紧急治 疗，碎石术后常规留置双疗，碎石术后常规留置双J J管，可起到内引流和管，可起到内引流和 内支架的双重作用内支架的双重作用 . . bb全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血全身中毒症状严重，并发心功能衰竭，血 BUN28.9mmolBUN28.9m