脊髓压迫症精要课件

脊髓压迫症 天津医科大学总医院神经外科 概念 n系指各种不同原因的病变压迫脊髓及脊神 经根而引起的一组以感觉和运动障碍为主 的临床综合征。 n常伴有植物神经功能障碍和神经营养障碍 。 n病程的长短与病变的性质有关，但多数起 病缓慢。 病因 n先天性疾病：如脊髓血管畸形、脊髓空洞症、脊 膜膨出等。 n外伤：如脊柱骨折脱位、外伤性血肿等。 n炎症：如脊柱结核、硬脊膜外和硬脊膜下脓肿、 粘连性蛛网膜炎等。 n肿瘤：包括脊髓、脊柱、邻近组织及转移的肿瘤 和白血病等。 n其他：如脊髓寄生虫病、脊椎关节病及椎间盘突 出等 脊髓压迫症的分期 n根性神经痛期（简称根痛期） n脊髓部分受压期 n脊髓完全受压期 根性神经痛的特点 n是脊髓压迫症的早期症状 n表现为脊髓的感觉传导束、神经根和马尾 神经受刺激，出现相应部位的不适感和疼 痛。 n这些症状出现的时间短暂，往往不引起病 人的注意，若不在此期发现和治疗，将引 起脊髓的压迫。 脊髓组织对压力的耐受性 n灰质的压力耐受性比白质大，但在耐缺血 方面，灰质却比白质差。 n传导束中的粗神经纤维（触觉和本体感觉 ）对压迫和缺血的耐受性比细神经纤维（ 痛、温觉）差，但解除压迫后，恢复也较 快和较完全。 脊髓部分受压的特征性表现 n即脊髓半切综合征（Brown-Sequards综合 征）：病变以下同侧的深感觉、触觉减退 及感觉性共济失调，肢体的上运动神经元 麻痹；病变对侧12个节段以下痛温觉减退 或消失。 脊髓完全受压期的特点 n是由于病变发展而造成的脊髓实质横贯性 损害。 n随着不完全横贯发展为完全性横贯，脊髓 的病理改变也逐渐有可逆变为不可逆。 n病变以下出现肢体运动感觉丧失，植物神 经功能障碍。 n临床医师应该避免在此期才做出诊断。 脊髓功能障碍的临床表现 （一）感觉障碍 n根性痛：最为常见，是由于脊神经后根受刺激而 引起，夜间更明显 n感觉传导束性疼痛：呈一个肢体或半身的弥漫性 、烧灼样或钻样疼痛 n脊柱痛：因椎体受累所至 n脊髓丘脑束受压时出现对侧23节段以下的痛温 觉障碍 n脊髓后索受压造成同侧位置觉和本体感觉障碍 （二）运动障碍 n病变损及脊髓前角、前根及椎体束时即可 出现运动障碍。 n早期只有乏力、握力差，不能作精细动作 或步行易疲劳等。 n晚期可发生肌力减退和瘫痪 n其较之感觉障碍一般出现要晚 n脊髓损伤和卒中可立即出现全瘫 （三）反射的改变 n各反射弧都通过相应的脊髓节段，当该节 段受压时，该节段的反射弧中断，反射减 弱或消失。 n受压水平以下的浅反射消失，腱反射亢进 ，并出现病理反射。 n腰髓以上的完全性或近于完全性横贯性损 害时，刺激腹部或胸部往往可出现下肢的 屈曲性脊髓防御反射。 （四）植物神经功能障碍 n一般情况下比其他功能障碍出现的晚。 n骶段以上病变对直肠功能的影响主要是引 起便秘，骶段以下大便失禁 n脊髓病变节段以下皮肤早期可有出汗增多 ，以后则出汗减少或无汗。 n颈髓的病变可产生颈交感神经麻痹综合征 。 不同部位椎管内病变的特点 （以脊髓的肿瘤为例） （一）脊髓髓内病变 n根性痛少见 n可有感觉分离 n感觉障碍从紧邻病变的节段开始，逐渐向 下发展，常为双侧性、对称性。 n膀胱直肠功能障碍出现较早。 n早期即可出现下运动神经元性瘫痪。 脊髓外病变 n根性痛出现早且常由一侧开始 n脊髓半切综合征多见 n感觉障碍多是由下向上发展 n膀胱直肠功能障碍少见 n椎管梗阻多见 n脊柱骨质可有改变 颈椎压迫的表现 n高颈段（14）主要表现为四肢痉挛性瘫痪 、枕颈部自发性疼痛，并可影响到病人的 呼吸。 n下颈段（58）主要表现为下颈部、肩、臂 及手等的自发性疼痛，上肢可表现为痉挛 性瘫痪，下肢多为弛缓性瘫痪。 胸椎压迫的表现 n此段最长，而椎管管腔小，故发生脊髓压 迫症时，症状出现早。 n常先有两下肢感觉异常，继以无力和膀胱 直肠功能障碍。 腰椎和圆锥部的表现 n腰膨大部（腰1骶2）常有大腿前部及外阴 部的跟痛。 n腰12受压时表现为膝腱反射、跟腱反射亢 进，腰3表现为膝腱反射消失、跟腱反射亢 进，腰4骶2跟腱反射消失、膝腱反射正常 。 n圆锥部受压表现为鞍区感觉障碍及明显的 直肠膀胱功能障碍。 马尾受压的表现 n与圆锥部表现十分相似。 n主要区别在于马尾受压时根痛明显，膀胱 直肠功能障碍出现晚且不明显，而小腿的 肌肉萎缩较明显。 颈椎病 是目前我科在脊髓脊柱方面研究 的重点 对颈椎病的认识 n1934年Peet Echois提出椎间盘突入椎管内是引起 脊髓和神经根症状的直接原因 n1948年Brain及Bull等首先将骨质增生、椎间盘退 行性改变及其所引起的临床症状综合起来，称之 为颈椎病；并得到公认。 n1952年Brain等将颈椎病分为脊髓型和神经根型 n1960年Wilkinson对颈椎病所引起的脊髓、神经根 的病理变化作了详细的描述。 颈椎病的概念 n因颈椎间盘退变本身及其继发性改变刺激 或压迫临近组织，并引起各种症状和体征 者，称之为颈椎病。 病因 n退变 n慢性劳损 n创伤 n颈部炎症 n发育性椎管狭窄 n先天性畸形 椎间盘退行性改变 n椎间盘是人体最早、最易随年龄增长而发生退行 改变的组织 n与劳损、外伤有着明显的关系 n随着年龄的增大，含水量逐渐减少，当椎间盘破 裂或脱出后，含水量更少，使椎间盘失去弹性和 韧性及其支撑作用 n纤维环外层有神经根后支分出来的窦颈神经分布 ，纤维环受孙损可伤及此神经，引起颈肩痛、项 肌痉挛等症状 椎体和小关节的退行性变 n椎体后缘骨赘的形成首先是由于椎间盘变 性后椎节不稳，致使椎体后缘应力点骨质 增生；其次是由于韧带-椎间盘间隙的肉芽 组织在反复创伤、劳损刺激下机化、骨化 或钙化而不断增大变硬 n小关节的退变多为继发性改变，一是关节 囊所受牵引力加大，产生充血、水肿，二 是关节软骨损害退变，形成损伤性关节炎 韧带和颈部肌肉的退行性变 n黄韧带：黄韧带的退变是在颈椎椎节稳定失常时 的一种代偿性表现，早期韧带松弛，后期增生、 肥厚，也可钙化或骨化。 n前纵韧带和后纵韧带：这两个韧带对颈椎的稳定 起保护作用，在外伤或劳损后可反应性增生和肥 大，甚至钙化和骨化。 n项韧带和颈部肌肉：参与颈椎的力学平衡作用， 随着年龄的增长，颈部肌肉的反应性降低，肌肉 的劳损和痉挛可影响颈椎屈曲度 慢性劳损的概念 n是指超过正常生理活动范围的最大限度或 局部所能耐受值时的各种超限活动所引起 的损伤。 n它明显有别于意外创伤，是一种长期的超 限负荷。 慢性劳损的分型 n睡眠姿势不良：主要是枕头过高，在睡眠状态下 ，长时间的不良体位使椎间盘内部受力不均，影 响涵水作用。 n日常生活习惯不良：长时间低头玩麻将、大扑克 ，使颈椎长期处于屈曲状态，颈后肌肉及韧带组 织超时负荷，容易引起劳损。 n工作姿势不良：涉及计算机、显微镜、雕刻、刺 绣等长时间低头工作时，椎间盘压力大大高于正 常体位，加速椎间盘的退变。 颈椎创伤 n垂直压缩暴力：造成椎体压缩性骨折，使 椎间盘的受力加大，而形成劳损。 n暴力直接导致椎间盘突出 n前纵韧带撕裂：造成颈椎不稳 n一过性颈椎脱位：虽然颈椎结构短时间内 可恢复正常，但由于局部软组织的损伤， 使颈椎的稳定性受到影响。 颈部炎症 n颈部炎症可直接刺激邻近的肌肉和韧带， 致使韧带松弛，肌张力减低，椎节内外平 衡失调，破坏了其稳定性，加速和促进退 变的发生和发展。 n即使是象咽炎、扁桃体炎等咽喉部的炎症 ，同样可累及到颈部的肌肉和韧带，而继 发炎性反应。 发育性椎管狭窄 n颈椎病的发病与椎管的直径尤其是矢状径 有着直接的关系。 n颈椎实际矢状径的大小决定了症状的出现 与否。 n椎管狭窄者在遭受外伤后容易损伤脊髓， 甚至轻微的外伤也易于发病，且症状严重 先天性畸形 n主要包括先天性椎体融合、棘突畸形和颈 肋和第7颈横突肥大。 n颈椎的先天性畸形对颈椎病发病的影响主 要表现在以下两个方面：一是应力改变； 二是神经血管的刺激和压迫。 颈椎间盘的解剖特点及功能 n颈椎间盘是由髓核、纤维环和上下软骨板 构成的一个完整的解剖单位 n它维持着椎体间的高度，吸收震荡，传导 轴向压缩力，在颈椎活动中维持应力平衡 n一般而言，30岁以后颈椎间盘出现退行性 改变，随着其累积性损伤，可促使其退变 加重致椎间盘膨出或突出，纤维环耐牵伸 、压缩力的功能减退 颈椎病发生和发展必备的条件 n以颈椎间盘为主的退行性变：椎间盘本身是无血 运的，是因为软骨板营养代谢的改变，致使髓核 、纤维环发身退变。 n退变的组织结构必须对颈部脊髓，或血管，或神 经，或气管等构成压迫或刺激，从而引起临床症 状：一方面退变的髓核后突直接压迫脊髓；另一 方面髓核脱水使椎间隙高度降低，椎体间松动， 刺激椎体后缘形成骨赘，而且椎节的松动还使钩 椎关节、后方小关节突以及黄韧带增生。 颈椎病的病理反应过程 n椎间盘变性阶段 n骨刺形成阶段 n脊髓损伤阶段 颈椎病的分类 n颈型颈椎病 n神经根型颈椎病 n脊髓型颈椎病 n椎动脉型颈椎病 n混合型颈椎病 颈型颈椎病的临床表现 n年龄：以青壮年居多，几乎所有患者都有 长期低头作业的情况。 n症状：颈部感觉酸、痛、胀等不适，部分 患者有颈部活动受限，少数患者可有一过 性上肢麻木，但无肌力下降及行走障碍。 n体征：患者颈部一般无歪斜，生理曲度减 弱或消失，常用手按捏颈部，棘突间或棘 突旁可有压痛。 颈型颈椎病的诊断要点 n颈部、肩部及枕部疼痛，头颈部活动因疼 痛而受限制 n颈肌紧张，有压痛点 nX线片上显示颈椎曲度改变，动力摄片上可 显示椎间关节不稳与松动。由于肌痉挛头 偏歪，侧位X片上出现椎体后缘一部分重影 ，小关节也呈一部分重影，称双边双突征 象 神经根型颈椎病的临床表现 n根性痛：是最常见的症状，与根性痛相伴随的是 该神经分布区的其他感觉障碍，其中以麻木、过 敏、感觉减弱等为多见 n根性肌力障碍：早期可出现肌张力增高，但很快 即减弱，并出现肌无力和肌萎缩 n腱反射异常：若伴有病理反射则表示脊髓本身也 有损害 n颈部症状：颈痛不适，压迫头顶时可有疼痛，棘 突也可有压痛 神经根型颈椎病的诊断要点 n具有典型的根性症状，其范围与受累椎节 相一致，颈肩痛、颈后部酸痛，并沿神经 根分布区向下放射到前臂和手指 n脊神经根牵拉试验多为阳性，痛点封闭疗 法对放射痛无显效 nX线正位片上显示钩椎关节增生，侧位片生 理前曲消失或变直，椎间隙变窄，有骨刺 形成，伸屈动力片显示颈椎不稳 脊髓型颈椎病的临床表现 n症状：患者4060岁多见，少数可有外伤史 ，发病慢，一般先从下肢双侧或单侧发沉 、发麻开始，髓之出现行走困难，下肢肌 肉发紧，抬步慢，不能快走；双下肢协调 差，不能跨越障碍物，双足有踩棉花的感 觉，双手做精细动作困难。 n体征：最明显的是四肢肌张力升高，腱反 射活跃，可有肌痉挛，病理征阳性。 脊髓型颈椎病的诊断要点 n自觉颈部无不适，但手动作笨拙，细小动 作失灵，协调性差，胸腹部可有束带感， 步态不稳，易跌倒 n四肢肌张力高，腱反射亢进，有病理征 nX线显示椎间盘狭窄，椎体后缘骨质增生 nMRI示脊髓受压呈波浪样压迹，或呈念珠状 ，可见椎间盘突出，受压阶段脊髓可有信 号改变 椎动脉型颈椎病的临床表现 n眩晕：头颅旋转时发作是其最大特点 n头痛：由于椎-基底动脉供血不足，使侧支 循环血管扩张引起头痛 n猝倒：是本病的一种特殊症状，多无先兆 n视力障碍：是双侧大脑后动脉缺血所致 n感觉障碍：面部感觉异常，口周或舌部发 麻，偶有幻听或幻嗅 椎动脉型颈椎病的诊断要点 n颈性眩晕和猝倒史，且能除外眼源性及耳 源性眩晕 n旋颈诱发试验阳性 nX线片显示椎节不稳及钩椎关节增生 n椎动脉造影及椎动脉血流检查可协助定位 ，但不能作为诊断依据 颈椎病治疗的基本要求 n颈椎病的治疗需要根据不同的病程和不同 的病理类型而有所不同 n手术与非手术治疗不是完全独立的，非手 术疗法既是颈椎病治疗的基本方法，又是 手术疗法的基础；手术疗法是非手术疗法 的继续，手术后仍有一部分患者需行非手 术疗法以求康复 非手术疗法的基本原则 n非手术疗法应符合颈椎的生理解剖学基础 ，如操作粗暴，超过颈部骨骼和韧带的强 度，患者可突然出现神经症状，甚至瘫痪 n非手术疗法过程中要密切观察病人的反映 n非手术疗法的目的应是纠正颈椎伤病的病 理解剖状态，停止或减缓伤病的进程，有 利于创伤的恢复及病变的康复，预防疾病 的复发 非手术治疗的基本要求 n明确目的：不同的疗法可达到不同的目的 ，推拿按摩可使局部痉挛获得缓解；气管 推移训练可使颈前路手术顺利进行 n循序渐进，保证治疗的连续性 n多种疗法并用：对一个颈椎病患者，在早 期应以牵引和按摩为主，当有外伤时应以 制动为主 非手术治疗的适应症 n轻度颈椎间盘突出症及颈型颈椎病 n早期脊髓型颈椎病 n颈椎病的诊断尚未肯定需一边治疗一边观 察者 n全身情况差，不能耐受手术者 n手术恢复期的患者 n神经根型颈椎病 非手术治疗的方法 n颈椎牵引疗法 n制动法 n理疗 n推拿按摩 n针灸和穴位封闭 n家庭疗法 n药物 颈椎病的手术治疗 n当颈椎病发展到一定程度，必须采取手术治疗方 可终止对神经组织的进一步损害 n多数情况下，前路手术更合理，它是手术治疗颈 椎病的一大进展，治疗手段更丰富 n后路手术并不因此而丧失其应有的地位，在有后 纵韧带骨化，脊髓广泛受压时，应采用后路手术 n随着显微微创技术的应用，颈后路微创治疗神经 根型颈椎病在国外一些大的医疗机构已广泛开展 手术治疗的适应症 n颈椎病发展至出现明显的脊髓、神经根、 椎动脉损害，经非手术治疗无效 n原有颈椎病的患者，在外伤或其他原因的 作用下症状突然加重者 n伴有颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者 n颈椎病患者，出现颈椎某一节段明显不稳 ，颈痛明显，经正规非手术治疗无效者 手术禁忌症 n不受年龄限制，但要注意全身情况 n全身重要脏器患有严重疾病，不能耐受手 术者 n病情已到晚期，或已瘫痪卧床数年，四肢 关节僵硬，肌肉有明显萎缩者 n若颈部皮肤有感染、破溃，则需在治愈这 些局部疾患后再考虑手术 术前准备 n心理准备：尤其是局麻手术时 n改良生活习惯：如戒烟，调整枕头高低 n适应性训练：气