胸痛的诊断和处理策略课件

胸痛的诊断和处理策略 龙岩人民医院 黄村华 胸痛是临床工作中最常遇到 的问题，占急诊内科病人的5% 20%,在三级医院里更是占了20% 30%。其病因复杂多样，且危险性 存在较大差别。 胸痛的诊断： 1、快速识别高危患者，包括急性冠脉综合 征（ACS）、主动脉夹层、肺栓塞、张力 性气胸等; 2 、迅速采取有效的治疗措施，降低患者病 死率和致残率； 3 、排除低危患者，如骨骼、肌肉源性胸痛 、胃食管疾病、心理精神性疾病等，避 免给患者增加心理负担，影响生活质量， 节省人力、物力。 因此，对胸痛患者给予快速诊断，同时 对其危险性给予准确的评估，并作出及时、 正确的处理，是临床医生特别是内科医生面 临的巨大挑战。详细的询问病史、细致的查 体，再结合必要的辅助检查，绝大多数能得 到正确的诊断和处理。 一、 病因 1心血管系统疾病：ACS、急性心包炎、主动脉 瓣狭窄或关闭不全、主动脉夹层、肥厚型心肌病 ； 2呼吸系统疾病：急性肺栓塞、张力性气胸、肺 癌、肺部转移癌、大叶性肺炎和严重的肺动脉高 压等； 3 .胸膜疾病：急性胸膜炎、胸膜间皮瘤、肺癌累 及胸膜均可引起胸痛； 4.食管疾病：反流性食管炎或食管痉挛、食管贲门 失弛缓症、食管下段黏膜撕裂可引起类似心绞痛 的胸痛；食管裂孔疝和食管癌； 5.纵隔病变：纵隔气肿、纵隔肿瘤； 6. 胸壁组织病变 ：肋骨软骨炎、肋间神经 痛、带状疱疹、抑郁症； 7. 消化系统疾病：反流性食管炎或食管痉 挛、食管裂孔疝和食管癌、胆石症并急性 胆囊炎； 8. 功能性胸痛 ：心脏神经官能症、过度通 气综合征、抑郁症等。 二、威胁生命的胸痛快速处理环节 临床上威胁生命的胸痛往往是心脏 、 肺和大血管病变所引起的疼痛，比如急 性冠脉综合征、主动脉夹层、急性肺栓 塞、气胸、血胸等。这些均属于应该进 入医院快通道（绿色通道）处理的胸痛 疾病。 急性胸痛病人的快通道有5条： 1. 病人反应：立即就诊？在家等待？ 2. 社区医师（全科医师）：快速识别、诊断和紧急 救治，呼叫“120”转运高危病人。 3. 救护中心：快速反应、快速调遣能力，对高危胸 痛病人实施优先救治。 4. 救护车：快到、快识别、快处理、快送。 5. 医院绿色通道畅通程度：比如，对于急性ST段抬 高型心肌梗死的病人，要求从急诊室大门至静脉 溶栓开始的时间（Door-to Needle time）小于30分 钟，AMI病人从急诊室大门至急诊经皮冠脉介入治 疗球囊到位时间（Door-to-Balloon time）小于90 分钟。 目前国内不同地区、不同医院、不同医生 的诊治水平和方法差别甚大，差距多是发生在延 误有效治疗方面。高危胸痛人群紧急求治意识淡 薄，发病后拖延就诊者不在少数。救护系统反应 迟缓，医疗救护水平也有待提高。病情稳定后的 后续和康复治疗属于随意状态，致残率、复发率 和总死亡率高于发达国家，增加了不必要的医疗 负担。 因此对高危人群进行宣教、普及 疾病知识、提高自救意识，对社区医 生进行培训，提高社区卫生服务中心 紧急抢救和心肺复苏的水平，是降低 高危胸痛病人总死亡率的重要环节。 图示 代表不同决策水平的5道门槛 第一道门槛：患者 患者的时间延搁仍然是从急性胸痛症状 到启动治疗之间时间延搁的主要组成部分 。各种因素，包括症状的严重程度、年龄 、性别、社会和教育因素都影响患者寻求 帮助的决定。教育运动仅中度缩短这一时 间延搁。 患者要采取的行动： 1、早期诊断和治疗可以挽救生命： 胸部症状可能提示严重和危及生命的疾病； 症状高度个体化，可以表现为急性胸痛、压迫 感、呼吸困难、胸部沉重感或轻微不适； 症状可向臂部、下颌、颈或背部放射； 症状的发作可以是急性、缓慢或间断的； 胸部不适的其他伴随体征症状对于判断可能 存在严重的病情具有重要作用； 病情不严重的提示因素：疼痛（不适）随呼吸 、体位、摄食而变化，和或疼痛在胸壁明确定 位和或伴有局部压痛。 2、如果出现下列情况可能存在严重的病情： 症状导致正常活动中断； 症状伴有：冷汗、恶心、呕吐、晕厥、焦虑 恐惧。 3、行动： 立即与专业医疗服务联系； 由于症状不能提示风险，因此不要等到症状消 失； 服用速效阿司匹林片（250500mg）。 第二道门槛：全科医生（社区医生） 胸痛是全科医疗常见的症状，其可能的 诊断多样。骨骼肌疼痛是最常见的诊断， 心脏问题只占所有事件的10%30%。大多 数情况下，全科医生可以仅根据病史和简 单的体检作出诊断。当疼痛急起和体征说 明患者的病情严重时应转院。患者的病情 在转运之前通过应用阿司匹林，缓解疼痛 ，减轻焦虑和稳定血流动力学和或电紊 乱而改善。 当患者在30分钟内不能到达时，需要就 院前溶栓在地方上达成协议，完成方案。 要开展直接血管成形工作，全科医生和 地区医院需根据方案紧密合作。 全科医 生要采 取的行 动： 图示 急性胸痛社区医生的反应程序 第三道门槛：调度中心 调度中心需要采取的行动： 1 、根据症状和体征决定优先级别，而不是作诊断； 2 、出现下列情况时派出救护车：严重不适（疼痛、沉重感 、呼吸困难等）持续5分钟以上并且呼叫时依然存在； 3、部位位于胸部任何位置，可能还包括颈部、臂部、背部 和上腹部； 4、伴有出汗、恶心、呕吐的症状。 5、支持快速通道决策的因素： * 年龄30岁，无论性别如何； * 症状类似以往的心绞痛或心脏病发作； * 不适包括右臂； * 间断意识丧失。 第四道门槛：救护车 图示 急性胸痛随车医务人员的反应程序 第五道门槛：医院 图示 急性胸痛的急诊评估及处理流程 三、学会鉴别非缺血性胸痛高危病人 临床工作中勿把非急性冠脉综合征的严 重疾病都当成急性冠脉综合征来处理！心 脏病专家退变成介入专家是冠心病诊断现 代化之忧。越来越多的胸痛或胸部不适病 人，未经过详细问诊及体检，就直接接受 了冠状动脉造影检查，介入医师通过目测 判断病变严重程度予以支架治疗。试想， 如果把主动脉夹层误诊为急性心肌梗死， 给予抗栓或溶栓药物治疗，那将是致命性 错误。 如何鉴别非缺血性胸痛高危病 人呢？ 应注意如下临床线索： 1. 急性肺栓塞(1)： 突然发生胸痛、呼吸困难、发绀，甚至出现休 克症状，偶伴发热、咳嗽、咯血。可有胸膜摩擦音 及湿性啰音。多有外伤、卧床、近期手术史。心电 图可能出现类似急性下壁心肌梗死样ST段抬高，可 呈SQT图形，电轴右偏，可见肺型P波及束 支传导阻滞图形。胸片无肺瘀血，可见楔状阴影。 动脉血气示低氧血症和低碳酸血症，D-Dimer大于 500g/L。多排强化CT可确诊。 1. 急性肺栓塞(2)： 接诊胸痛或胸部不适病人时应合理怀 疑肺栓塞（时时想到），防止漏诊。临床 怀疑肺栓塞的程度分为高度可能（约65% ）、中度可能（约30%）和低度可能（约 10%）。临床（病史、体征、胸片、心电 图、动脉血气）只提供怀疑肺栓塞的程度 高、中、低，表现广泛，无特异性，诊断 肺栓塞最终还需要客观证据。 2. 主动脉夹层： 典型表现为突发的胸骨后或心前区撕裂样剧痛 ，向头、颈、上肢、背、腰、中下腹甚至下肢等 放射，患者大多有高血压或动脉硬化病史，且血 压长期控制不达标。因剧痛可有休克外貌、焦虑 不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加快，体检可 有脉搏不对称、四肢血压悬殊、新出现主动脉瓣 关闭不全的杂音等，心电图无动态演变，X线见主 动脉阴影增宽，主动脉强化CT可明确诊断。应注 意A型夹层阻塞右冠状动脉开口可出现急性下壁心 肌梗死样心电图改变。 图示：主动脉夹层的Daily分型 3. 急性心包炎、心包填塞： 胸痛随体位、呼吸改变，心包炎早期听 诊可有心包磨擦音，心电图提示除aVR外广泛 导联ST段弓背向下抬高且无镜像导联对应性 改变。大量心包积液产生后体检心脏相对浊 音界扩大并随体位变化，心音低钝、遥远， 可有奇脉及体循环瘀血体征，心电图提示广 泛导联低电压，胸片示心影增大，超声心动 图可确诊。 4. 气胸： 主要表现为呼吸困难，胸痛位于一侧 ， 疼痛程度随呼吸、体位改变，肺部叩诊 、 听诊和胸片检查可确诊。 5. 主动脉窦瘤破裂： 主要表现为呼吸困难，体检胸 骨左缘34肋间可闻及连续性杂 音。 四、脐以上部位疼痛均要做心电图 临床工作中勿把真正的急性冠脉综合征 误诊为其他疾病，这就要求每位医师都熟 知缺血性胸痛的表现。 何为典型心绞痛？ Chizner MA在其专著 Current Problems in Cardiology中描述，心绞痛常 表现为胸部疼痛或不适，呈紧缩感、压迫、挤压、 重压、束带样、烧灼样。 而急性心肌梗死的临床表现更是如万花筒般， 典型者见于中年以上男性或绝经以后女性，表现为 严重的长时间胸痛或不适，呈压迫、紧压、重压、 挤压、带状紧缩或烧灼样，位于胸骨后，可放射至 心前区、颈部、下颌、上腹、肩胛间区、肩部、上 臂，常伴有恶心、呕吐、出汗、气短、虚弱、焦虑 、末日感觉。 急性心肌梗死的诊断标准： 典型的临床表现 心电图的动态演变 心肌坏死标记物的动态改变 （上述3条中符合2条即可诊断） 不典型心绞痛有哪些表现？ 不典型者可无胸痛或胸部不适，而表现为胸 外疼痛，如手臂、肩、背、下颌、牙齿、上腹等 部位；或仅有胃肠道症状，如恶心、呕吐、烧心 、胀气；或表现为显著乏力、虑弱、焦虑、神经 质；或表现为心悸、眩晕、晕厥；或表现为突发 心衰、肺水肿、休克（常见于老年人）；或表现 为脑梗死、肢体动脉栓塞；或表现为急性神志障 碍、精神症状；或无症状，尤其是老年人、糖尿 病病人、女性及围手术期病人。因此要求社区卫 生服务中心或基层医院的首诊医师，对于病人， 尤其是老年人，脐以上部位疼痛均要进行常规心 电图检查。 因此要求社区卫生服务中心或 基层医院的首诊医师，对于病人尤 其是老年人，脐以上部位疼痛均要 进行常规心电图检查。 五、避免漏诊急性心梗的注意要点(1) 在临床工作中不要延误急性心肌梗死的 诊断。下列是急性心肌梗死诊治中值得注 意的一些问题： 1. 症状持续、怀疑急性心肌梗死，但当 前心电图为非诊断性，应每隔510分钟重 复心电图检查，并且要求进行18导联心电 图检查。 2. 急性下壁心肌梗死，应立即加做右胸 导联心电图，因为RV4导联上ST段抬高约半 数在发病10小时后消失，易导致漏诊急性 右室心肌梗死。 五、避免漏诊急性心梗的注意要点（2） 3. 心肌梗死前心绞痛，或急性心肌梗死 形成过程中，病人胸痛症状表现为断 断续续，不能凭借胸痛缓解期“正常”心 电图而放跑病人。 4. 部分急性心肌梗死心电图演变十分缓 慢且不明显时一定要耐心、慎重。 2008年新英格兰医学杂志报道了冠状动脉前降 支急性闭塞的一种新的心电图改变，在前降支闭 塞引起急性前壁心肌梗死的病人中，约2%不是前 壁导联的ST段抬高，而是鞍形压低，J点下移1 3mm，紧接高耸正向对称的T波，aVR导联的ST段 抬高12mm。目前机制仍未明确，所有病人均 经冠状动脉造影证实前降支急性闭塞。在临床工 作中，一旦接诊病人缺血性胸痛持续不缓解并伴 有上述心电图典型表现，诊断等同于ST段抬高的 急性前壁心肌梗死，应立即进行急诊冠状动脉造 影及介入治疗，但不足以支持静脉溶栓治疗。 最后，在急性胸痛的处理过程中，应熟 悉急性心肌梗死早期心电图的诊断及鉴别 诊断。 胸痛或胸部不适是临床常见的症状之一 ，其临床表现错综复杂，临床危险性存在 较大差别，因此胸痛患者的诊断与处理对 临床医师仍是一个严峻的挑战。正确判断 胸痛病因的基础应该是病史、体检及心电 图，而不是高科技造影、CT等。医学越发 展，诊断方向判断越要正确，否则坐失良 机可能造成灾难性后果 。 六、胸痛中心 早在1995年，在首都医科大学附属北京 朝阳医院成立的“绿色通道”是现胸痛中心的 雏形。90年代末，本世纪初，人们开始认 识到胸痛中心是一个处理急性胸痛患者更 广阔的平台，除STEMI之外，还包括了主 动脉夹层、肺栓塞。因上述急症在临床处 理方式上可能是矛盾的，因此，对疾病进 行快速鉴别，采取适当救治方式是我们面 临的新挑战。 另外，在因胸痛就诊的患者中，除上述 3大急症外，亦有较多低危患者，对于此类 患者一方面可不必浪费医疗资源，且放射 线对中青年女性危害较大；另一方面也因 此剥夺了同期病情严重的患者接受救治的 权利和机会。 胸痛中心（chestpain center,CPC）作为 降低急性心肌梗死的发病率和死亡率提出 的新概念，其目标是评估患者，分类治疗 ，提供早期快速治疗，优化资源的利用。 医院胸痛中心通过包括急救医疗系统（ EMS）、急诊科、心内科、影像学科在内的 多学科合作，对急性胸痛患者进行快速而 准确的诊断、危险评估，并采取恰当有效 的分类治疗手段，提高早期诊断和治疗急 性冠脉综合征（ACS）的能力，降低心肌梗 死发生的可能性或者避免心肌梗死发生， 并准确筛查出心肌缺血低危患者，达到减 少误诊和漏诊及过度治疗，以及改善患者 临床预后的目的。 全球第一家胸痛中心于1981年在美 国巴尔地摩St.ANGLE医院建立。目前全 球