最新动脉瘤指南解读图文课件

颅内动脉瘤相关指南解读 背景 vISAT、 ISUIA、UCAS研究发布 v神经介入治疗颅内动脉瘤疗效已经得到广 泛认可 Hot Tip v国际蛛网膜下腔出血颅内动脉瘤研究（ ISAT） ISAT v随访了英国22个神经外科中心 v1644接受开颅夹闭（835）和介入栓塞（809） 治疗的病人 v随访时长约10年至18.5年 v术后死亡率（OR1.35,95%CI 1.06-1.73） v生存依赖率（OR1.34,95%CI 1.07-1.67） v生活质量（OR1.25,95%CI 0.92-1.71） 背景 v动脉瘤治疗理念进一步丰富 v动脉瘤治疗仍有部分争议及困惑 Hot Tip v2014年韩国发布的颅内动脉瘤临床治疗指 南 Hot Tip v2014年Stroke发表的未破裂颅内动脉瘤的 多学科共识 Hot Tip v2012年Stroke发表的动脉瘤性蛛网膜下腔 出血的治疗指南 Hot Tip v2012年欧洲卒中组织发表的颅内动脉瘤和 蛛网膜下腔出血的治疗指南 v2013年长海医院发布的颅内动脉瘤血管内介 入治疗中国专家共识 背景 v颅内动脉瘤是颅内动脉血管壁局部异常膨出 v总的人群发病率2%-7% v地域及种族差异 v40-60岁常见 背景 vaSAH致死、致残率高 v10%-15%直接猝死 v首次出血死亡率35% v再出血死亡率60%-80%，遗留功能残疾 v对于具备手术指证的aSAH进行治疗得到认可 背景 v开颅夹闭与血管介入治疗 v2002年ISAT结果发布 v证实了血管介入治疗的有效性 颅内动脉瘤诊断 v临床表现多样，缺乏特异性表现 偶然发现 头痛 眼睑下垂 v高危患者无创筛查是合理的（CTA、MRA） 吸烟、酗酒、高血压、性别因素 家族性颅内动脉瘤病史 遗传疾病：多囊肾、I型神经纤维瘤、马凡综合症 未破裂动脉瘤 颅内动脉瘤诊断 v临床表现典型 剧烈爆炸样头痛 头痛不明显（少数不典型） v怀疑aSAH 头颅CT、MRI、腰椎穿刺 v确诊 头颅CTA、MRA、DSA 破裂动脉瘤 环中脑出血 v环中脑出血是一种良性SAH v头颅CTA和DSA可明确诊断 v2.5%-5%的环中脑出血由后循环动脉瘤所致 vDSA明确诊断 破裂动脉瘤的治疗 v一旦破裂尽早手术治疗 v后循环动脉瘤行介入治疗 v大脑中动脉动脉瘤争议较多 巨大血肿建议行手术治疗 血管痉挛建议行介入治疗 Hunt-hess 分级高、高龄患者建议行介入治疗 v技术上推荐行介入治疗 未破裂动脉瘤的治疗 v症状性动脉瘤都应积极治疗 动脉瘤体积增大动眼神经麻痹 少量渗血前哨性头痛（10%-43%） v动脉瘤的大小与破裂出血充满争议 ISUIA表明动脉瘤越大出血风险越高（7mm） 日本SUAVe表明7mm） v小动脉瘤常常是导致SAH常见的原因，评估出 血风险需进一步考虑其他因素 未破裂颅内动脉瘤的多学科共识2014 v已确定的主要因素 患者的年龄、预期寿命 合并的相关慢性疾病（糖尿病、冠心病） 危险因素（家族aSAH史、遗传病史、使用尼古丁） 动脉瘤的位置、大小、形态（不规则、分叶） 动脉瘤的生长速度、变化（非线性生长，可能是插 曲式生长，比如突然增大，继而稳定） 合并临床症状（神经症状、占位症状等） 手术风险相关因素 v未破裂动脉瘤的治疗术前需充分评估 Hot Tip v2012年Stroke发表的动脉瘤性蛛网膜下腔 出血的治疗指南 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） v发病率、危险因素 v预防、诊断 v自然病史转归 v手术和介入治疗 v术中麻醉 v术后并发症 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） v动脉瘤危险因素及预防 控制血压能够降低SAH风险（I级B类） 避免吸烟、饮酒降低SAH风险（ I级B类） 讨论动脉瘤破裂风险，除大小、位置、年龄等，还 需要考虑形态及动力学（ IIb级B类） 食用蔬菜可降低SAH风险（ IIb级B类） 对SAH家族史或既往SAH患者进行无创筛查时，筛 查的风险和益处需进一步评估（ IIb级B类） 动脉瘤术后建议即时行DSA识别动脉瘤瘤颈是否残 留或复发（ I级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） vaSAH的自然史及转归 推荐简单有效量表（Hunt-hess, WFNS分级量表） 评估SAH患者临床严重程度（I级B类） aSAH再出血发生率高，对怀疑aSAH患者应紧急评 估和治疗（ I级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） vaSAH的临床表现及诊断 突发剧烈头痛高度怀疑aSAH（I级B类） 早期诊断包括头颅CT，阴性则进一步行腰穿（I级B 类） CTA可指导动脉瘤的治疗方式，但结果不明确，建 议行DSA（ IIb级C类） 对CT或MRI都为阴性的SAH患者，建议行脑脊液分 析（ IIb级C类） 除CTA非常明确的手术治疗方案，建议行DSA确定 治疗方案（I级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） vaSAH再出血的内科治疗 aSAH发病后到手术治疗前，建议静脉滴注药物控制 血压平稳，权衡脑灌注与再出血风险（I级B类） 具体血压控制幅度不明确，建议控制在160mmHg以 下（IIa级C类） 对于无法早期行手术治疗的aSAH, 再出血几率很高 且无禁忌症的患者可给予短期（72h内）止血药物降 低再出血风险（IIa级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） vaSAH的手术治疗和血管内治疗 尽早行开颅夹闭或血管内治疗（I级B类） 尽可能完全闭塞动脉瘤（I级B类） 手术方案由经验丰富的外科医生和介入医师共同制 定（I级C类） 技术允许，优先考虑血管内治疗（I级B类） 术后复发的患者，强烈建议再次行血管内栓塞或外 科夹闭处理（I级B类） 对于合并脑内血肿（50ml）或大脑中动脉瘤建议 行开颅夹闭，高龄、预后差、基底动脉顶动脉瘤行 血管内栓塞治疗（IIb级C类） 支架治疗aSAH增加残死率，应慎重（III级C类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） v动脉瘤术中的麻醉管理 术中可能需要降低低血压的幅度，缩短低血压持续 时间（IIa级B类） 动脉瘤手术期间不推荐应用诱导性低温（III级B类） 动脉瘤手术需预防术中高血糖（IIa级B类） aSAH血管内治疗推荐全麻（ IIa级C类） Hot Tip vaSAH后CVS和DCI 所有aSAH患者均应口服尼莫地平（I级A类） 推荐维持体液平衡和正常循环血容量，预防DCI （I级B类） 在发生影像学CVS前，不推荐预防扩容或球囊成型 术（III级B类） 建议TCD监测CVS发生（IIa级B类） 对症状性CVS，控制血压不能起效的患者，行脑血 管成形术或选择动脉内灌注血管活性药是合理的（ IIa级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） vaSAH后脑积水 aSAH后急性脑积水推荐行腰大池引流或脑室外引流 （I级B类） 对 aSAH后慢性症状性脑积水应考虑行永久性脑脊液 分流术（I级C类） aSAH后晚期（超过24h）停止脑室外引流并不能减 少行脑室分流术的患者（III级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） vaSAH后癫痫 充分权衡抗癫痫药的益处和风险，对SAH急性期可 考虑预防给予抗惊厥药（IIb级B类） 不推荐长期服用抗惊厥药（III级B类） ，除非有已知 的危险因素如癫痫病史、脑实质血肿、脑梗塞等（ IIb级B类） 动脉瘤性蛛网膜下腔出血指南（美国） vaSAH后相关内科并发症的处理 SAH急性期积极控制体温正常是合理的（ IIa级B类 ） 积极控制血糖，避免低血糖可作为重症监护管理的 一部分 （ IIb级B类） 对存在脑缺血风险的SAH患者，输注红悬纠正贫血 是有益的，但Hb具体目标尚不明确（ IIb级B类） SAH肝素诱导血小板减少和合并深静脉血脉血栓并 不少见，应早期识别并针对性治疗（ I级B类） Hot Tip v2012年欧洲卒中组织发表的颅内动脉瘤和 蛛网膜下腔出血的治疗指南 颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲） v危险因素 吸烟是动脉瘤形成、增长和破裂的最重要可干预危 险因素，应戒烟（ III级C类） 酗酒，特别是摄入大量酒精是动脉瘤破裂的危险因 素，应制止（ III级C类） 1名亲属受累不建议筛查动脉瘤（ III级C类） 2名及2名以上亲属受累则建议进一步筛查（ III级C类 ） 颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲） vaSAH的诊断 vaSAH的一般内科治疗 对SAH患者为颅内压进一步升高，应卧床；在动脉 瘤处理之前给予止吐、止痛药物治疗 SAH后血糖大于10mmol/L建议治疗（ III级C类） 血压控制在180mmHg以下，平均动脉压至少维持在 90mmHg以上 术后预防DVT的患者，低分子肝素应在动脉瘤夹闭 后12h应用，而介入治疗后应立刻使用（ II级B类） 颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲） vaSAH后再出血 应尽早处理动脉瘤，降低再出血风险（条件允许应 控制在72h以内） 基本适用于所有的临床分级患者 （ III级C类） vaSAH后手术治疗方案 颅内动脉瘤和蛛网膜下腔出血的治疗指南（欧洲） vaSAH后脑积水 腰穿、脑室外引流、脑室腹腔分流 vaSAH后DCI 口服尼莫地平60mg/4h能够预防DCI事件发生（ I级 A类） 无法口服患者可采用静脉给予尼