病案讨论课件_2

广元市第一人民医院 心内科 王晓英 患者，某某，男，64岁，退休工人，已婚，因“心慌胸闷2 年，反复黑朦8月”入院于2010年10月18日。 入院前2+年，患者无明显诱因开始出现心慌、胸闷、出汗 ，无胸痛，心前区压榨感，无黑曚晕厥等。持续1分钟左右缓 解。上述症状发作与活动、情绪、体位等无关。8月前，患者 再次出现心慌，胸闷，伴意识丧失，无肢体抽搐，无大小便 失禁，呼吸困难，约数秒钟后意识恢复，胸闷缓解，遂到医 院就诊，查“血糖高，心电图正常”，诊断为“型糖尿病”，经 治疗症状缓解。入院前1+月，患者反复出现黑曚，意识丧失 ，持续10秒不等，偶有小便失禁 ，遂到外院就诊，给予降糖 等治疗后上述症状仍反复发作，为进一步诊治到我科住院。 T:36.5 p:106 bpm R:20 bpm BP:130/80Hg 发育正常，营养中等，神清，自动体位，步入 病房，查体合作，皮肤粘膜无瘀点，黄染，双 肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不大， 心律齐，HR：106 bpm，各瓣膜听诊区未闻 及病理性杂音，腹平软，肝脾未扪及，全腹无 压痛反跳痛，双下肢不肿，NS（-） 血常规：WBC：8.6210E9/L(4.00-10.00) RBC:3.9910E12/L(3.90-5.90) HB:107G/L(116-179) 肝功：正常 肾功：正常 甲功：正常 血糖：空腹：8.81mmol/L(3.90-6.10) 血脂：HDL-C:1.18mmol/L(1.16-1.42) LDL-C:1.40mmol/L(2.7-3.4) 电解质：K:5.02MMOL/L NA:141.7MMOL/L CL:100.9MMOL/L CA:2.25MMOL/L 12IU/L 心肌酶:LDH :261IU/L HBDH :226IU/L CK :59IU/L CK-MB: 辅助检查： 心电图: 窦性心律 电轴不偏 逆钟向转位 头颅CT未见明显异常 脑电图正常 LV: 42 LA:28 RV:16 RVOT:25 IVS:9 LVPW:7 AO:24 心功能测定 EF:58% FS:30% 超声提示： 左室舒张功能降低 三尖瓣反流（少量） 1. 晕厥原因待查？ 2. 冠心病 不稳定型心绞痛 3. 2型糖尿病 明确诊断 ：晕厥原因？ 晕厥的定义： 晕厥是由于短暂的全脑组织灌注降 低而导致的一过性意识丧失（ Transient Loss of Consciousness， TLOC），以快速发作、短时间和自 发性的完全恢复为特点。在美国每年 影响超过100万人，每年新发病例超 过50万，占住院患者的16、急 诊患者的3。 一、分类： 2009年ESC发布的晕厥诊断和治 疗指南对引起晕厥的常见病因进行了 归类，指南中列举了晕厥的三个常见 类型：反射性晕厥、直立性低血压（ 体位性低血压）、心源性晕厥 二、晕厥诊断流程 （一）初始评估 确定以下关键问题： 1是否为晕厥发作？ 2是否已确定病因诊断？ 3是否有提示心血管事件或死亡等 高危因素的资料？ 如果有详细的临床病史，晕厥和非晕厥原因 所致的一过性意识丧失在多数患者中能做出鉴 别诊断，但有时是相当困难的，此时应明确下 列问题： 意识丧失是否彻底？ 意识丧失是否为一过性快速发作且持续时间 长短？ 病人是否为自发性的完全恢复，并且无后遗 症？ 病人是否失去姿势紧张？ 发作前即刻的环境 体位（卧位、坐位、站位） 活动（静息、姿势改变、运动中、运 动后、排尿中或排尿后即刻、排便、咳 嗽或吞咽） 易患因素（环境拥挤、炎热、长时间 站立、餐后） 促发事件（恐惧、紧张、疼痛、颈部 活动） 发作开始的症状 恶心、呕吐、腹部不适、冷汗、眼花、颈或 肩痛、视物模糊 发作时的情形 摔倒的方式（跌倒、跪倒），皮肤颜色（苍 白、紫绀、潮红），意识丧失持续时间，呼吸 方式（打鼾），活动（强直、阵挛、强直-阵 挛、肌阵挛、自动症）及其持续时间，摔倒与 活动开始的关系，咬舌 发作结束时的症状 恶心、呕吐、冷汗、精神错 乱、肌痛、皮肤颜色、损伤、胸 痛、心悸、尿便失禁 了解患者背景资料 猝死、先天性致心律失常性心脏病或昏厥 家族史 心脏病史 神经病史（巴金森氏病、癫痫、发作性嗜 睡） 代谢性疾病（糖尿病等） 药物（抗高血压、抗心绞痛、抗抑郁、抗 心律失常药物、利尿剂、延长QT间期药）， 其它药物，包括酒精 复发信息（反复发作者），如首次发作时 间，发作次数等 直立性低血压所致的晕厥： 体位变换为直立时 与有低血压作用药物的使用和剂量改 变有密切关系 长时间站立，尤其在拥挤、高温环境 下 存在植物神经病变或震颤性麻痹（ Parkinsonism） 劳力后 心脏性晕厥： 存在明确的器质性心脏病 不明原因猝死或离子通道病的家族史 劳力中或仰卧时 异常心电图 心悸突然发作后立即出现晕厥 提示心律失常性晕厥的ECG表现： 双束支阻滞（左束支或右束支阻滞伴左前分 支或左后分支阻滞）或其他室内传导异常（ QRS时限0.12 s） II度I型房室阻滞 未使用负性变时药物时无症状的窦性心动过 缓（ 50次/分）， 3秒的窦房阻滞或窦性 停搏 非持续性室速 预激波 QT间期延长或缩短 早期复极 伴V1V3导联ST段抬高的右束支阻 滞（Brugada 综合征） 右胸导联T波倒置、epsilon 波和心 室晚电位提示致心律失常性右室心肌 病 Q 波提示心肌梗死、ST-T变化 病员入院后在卧位休息时发作晕厥， 心电监护显示心率增快伴ST段抬高， 持续数秒患者清醒心率减慢抬高的ST 恢复正常；患者无二便失禁 晕厥原因是急性心肌缺血（急性冠 脉综合症，ACS) 症状消失时ST段明显回落到基线 水平 经过动态检测心肌酶、肌钙蛋白I均正 常 冠脉痉挛：停用比索洛尔，使用地尔 硫卓30mmg tid 准备行冠脉造影检查 冠脉造影检查： 左右冠脉开口正常，LM、LCX及其分支 未见明显狭窄，LAD近段约75狭窄， TIMI血流三级;RCA近、中、远段未见异常 ，TIMI血流三级，右冠优势型。 结论：LAD近段重度狭窄. 介入治疗部位：左冠状动脉前降支 预扩张： Springter 2.512 支 架： Endeavor 3.524 球囊后扩张 NC Springter 4.012 球囊对吻扩张 Springter 2.512 （回旋支） NC Springter