腹外疝课件_13

腹外疝 （ herniahernia ） 【概念】 任何脏器或组织离开了原来的部位，通过人 体正常的或不正常的薄弱点或缺损、孔隙进 入另一部位，称为“疝”。 腹外疝: 腹内脏器或组织经腹膜壁或盆腔的薄 弱点或缺损向体表突出。 腹内疝： 腹内脏器或组织不正常地进入原有的 或因病变而形成的腹内孔隙而发生。 【病因】 腹壁强度降低和腹内压增高二大因素： 1腹壁强度降低： （先天性）解剖的薄弱处： 见于某些组织穿过腹壁的部位，如精索或子宫 园韧带穿过腹股沟管、股动、静脉穿过 股管、 脐血管穿过脐环处，白线。 （后天性）手术切口愈合不良、腹壁外伤、感染等所 致的腹壁缺损，老年体弱的肌肉萎缩等。 2腹内压增高： 咳嗽 慢性便秘 排尿困难 腹水 【病理解剖】 疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分疝环：位于疝囊颈，疝囊的狭窄部分 疝囊：疝囊：腹膜壁层经疝环向外突出的囊袋腹膜壁层经疝环向外突出的囊袋 疝被盖物：疝囊以外的各层组织疝囊以外的各层组织 疝内容物：主要是小肠，大网膜次之 。 其它如盲肠、兰尾等少见其它如盲肠、兰尾等少见 。 疝环疝环 疝内容物疝内容物 疝囊疝囊 疝外背盖疝外背盖 【疝的类型】 1. 易复性疝 (reducible hernia) 腹股沟区肿块，可以还纳入腹腔，站 立 时，腹腔压力增高时肿块又出现。 2. 难复性疝 (irreducrible hernia) 疝内物反复突出致囊颈处摩擦，产生 粘 连，疝内容物不能完全回纳。 3. 滑动性疝 盲肠、乙状结肠或膀胱等内脏随之下 移 而成为疝囊壁的一部分。 4. 嵌顿性疝 (incarerated hernia) 最容易嵌额的是股疝。疝环小而腹内压突然增高 时，疝内容物可以强行扩张疝囊颈进入疝囊，随 后因囊颈的弹性收缩，有将内容物卡住，使其不 能回缩。 肠系膜血管静脉回流受阻，导致肠管郁血、水肿 、动脉搏动尚存在。嵌顿解除以后，上述病变可 以恢复正常。 5. 绞窄性疝 (strangulated hernia) 嵌顿性疝发展至肠壁动脉血流障碍阶段。肠壁逐 渐失去其光泽、弹性和蠕动能力，终于黑变坏死 。可发生粪瘘或急性弥漫性腹膜炎。 嵌顿性疝和绞窄性疝实际上是一个病理过程的 二个阶段，在临床上很难区分。 6. 6. 肠管壁疝肠管壁疝（Richter hernia)Richter hernia) 嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分嵌顿的疝内容物为肠管壁的一部分 7. Littre hernia7. Littre hernia 嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见嵌顿的疝内容物是小肠憩室，常见 的是的是MeckelMeckel 憩室憩室 8. W8. W疝疝 逆行嵌顿性疝，疝囊内各嵌顿的逆行嵌顿性疝，疝囊内各嵌顿的 肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，疝肠袢之间的肠管可隐藏在腹腔内，疝 囊内肠管和腹腔内肠管可以同时发生囊内肠管和腹腔内肠管可以同时发生 坏死；疝囊内肠管尚存活，但腹腔内坏死；疝囊内肠管尚存活，但腹腔内 的肠管已坏死。的肠管已坏死。 腹股沟疝 分成腹股沟斜疝和腹股沟直疝 斜疝位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管 内 环突出、向下、向内、向前经过 腹 股沟管，再穿出腹股沟外环，进 入 阴囊。 直疝从腹壁下动脉内侧的直疝三角区 突 出，不经过内环，也不经过进入 阴 囊。 斜疝是最多的腹外疝，发病率占全部腹外 疝 的 90；男性多于女性，右侧多于左侧。 1. 腹股沟区解剖层次：由浅至深，有以下各层 皮肤、皮下组织和浅筋膜 腹外斜肌腱膜，形成： 腹股沟韧带； 陷窝韧带； 耻骨梳韧带； 外环（皮下环）：在腹外斜肌键膜、耻骨结节 上 方的（裂隙）。 在腱膜与腹内斜肌之间有腹下神经、髂腹股沟 神 经过。 【腹股沟的解剖】 腹内斜肌和腹横肌： 联合键：由腹内斜肌和腹 横肌融合形成； 腹横筋膜： 有一卵园形裂隙即内环 （腹环）形成耻骨束 腹膜外脂肪和壁层腹膜： 皮肤皮下组织皮肤皮下组织 腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 皮肤、皮下皮肤、皮下 组织和浅筋膜组织和浅筋膜 腹外斜肌腹外斜肌 腹内斜肌腹内斜肌 和腹横肌和腹横肌 腹横筋膜腹横筋膜 腹膜外脂肪腹膜外脂肪 和壁层腹膜和壁层腹膜 外环外环 腹外斜肌腱膜腹外斜肌腱膜 2. 腹股沟管：长4-5cm 前壁：腹外斜肌腱膜及外侧 1/3 部 有腹内斜肌覆盖； 后壁：腹膜和腹横筋膜及内侧 1/3 的联合键； 上壁：腹内斜肌、腹横肌的弓 状 下缘； 下壁：腹股沟韧带和陷窝韧带 。 内口：腹横筋膜的卵圆形裂隙 。 外口：腹外斜肌腱膜的三角形 裂 隙。 3. 直疝三角： 外侧：腹壁下动脉； 内侧：腹直肌外缘； 底边：腹股沟韧带。 4. 股管： 内侧：长收肌外缘； 外侧：缝匠肌内缘； 上底：腹股沟韧带。 【发病机制发病机制】 先天性解剖异常： 鞘突下段在婴儿出生后不闭锁或闭锁不完全。 右侧睾丸下降比左侧晚和鞘突闭锁迟，导致右侧腹 股沟疝较左侧多见。 后天性腹壁薄弱或缺损 腹横肌和腹内斜肌发育不全 腹肌松弛：弓状下缘与腹股沟韧带分离 腹内斜肌弓状下缘发育不全或位置偏高 【临床表现及诊断临床表现及诊断】 （一）易复性疝 1腹股沟区肿块 在咳嗽及站立时出现，平卧或用手法可以还 纳，难复性疝时不能完全还纳。 2局部胀痛 3消化不良或便秘等症状 难复性疝：症状不能完全还纳23症状。 （二） 嵌顿性疝 1疝块突然增大伴疼痛： 肿块不能还纳，紧张而发硬，有触痛。 2机械性肠梗阻表现： 腹痛，恶性，呕吐，腹胀，肛门停止排便及 排气。 （三）绞窄性疝 1疝块：可以疼痛，也可因出现嵌顿肠襻坏 死穿孔而疼痛缓解。 2疝外被盖组织的急性炎症。 3全身中毒及感染症状。 4绞窄性肠梗阻表现。 （四）直疝 1老年体弱者。 2腹股沟内侧、耻骨结节上外方出现半球形 肿块，平卧位自行消失。 （五）斜疝与直疝的鉴别： 1术前鉴别： 回纳后压住内环，不突出的是斜疝；疝仍可 突 出的是直疝。 2术中鉴别： 精索在腹壁下动脉外侧的是斜疝；精索在腹 壁 下动脉内侧的是直疝。 斜疝与直疝鉴别要点 斜疝 直疝 发病年龄 儿童及青壮年 老年 突出途径 腹股沟管、进阴囊 直疝三角、不 进阴囊 疝块的外形 椭圆或梨形，上部呈蒂柄状 半球形、基地较宽 回纳疝块后压住内环 疝块不再突出 疝块仍可突出 精索与疝囊的关系 精索在疝囊后方 在疝囊的前方 疝囊颈与腹壁下动脉的关系 疝囊颈在腹壁下动脉外侧 在内侧 嵌顿的机会 较多 较少 【鉴别诊断鉴别诊断】 1睾丸鞘膜积液 肿块完全在阴囊内，其上界是可以清楚地摸到 ；而斜疝在体外摸不到肿块的上界，肿块有柄蒂通 入腹腔深处。 透光试验阳性。 睾丸鞘膜积液在积液中扪及睾丸；斜疝在肿块 后 方扪及睾丸。 透光试验透光试验 睾丸鞘睾丸鞘 墨积液墨积液 精索鞘精索鞘 膜积液膜积液 交通性交通性 鞘膜积液鞘膜积液 2交通性鞘膜积液 挤压肿块，因积液可以被挤入腹腔，体积可以逐 渐缩小。 3精索鞘膜积液 肿块小位于腹股沟管内，牵拉同侧睾丸可见肿块 移动。 4隐睾 阴囊内睾丸缺如。 5急性肠梗阻 诊断肠梗阻时应考虑有疝的存在。应检查腹部和 腹股沟。 【治疗治疗】 （一）非手术治疗 1非外科手术治疗指征： 一岁以内婴儿：可以绷带压迫内环。 老年体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者 ： 疝气带。 2嵌顿性疝原则上应急症手术，有以下情 况，手技复位指征： 肿块大、病史长，估计腹壁缺损较大而 疝 环较松者； 嵌顿时间在34小时以内，局部压痛不 明 显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺 激 征； 老年体弱或伴有其它较严重疾病而估计 肠 襻尚未绞窄坏死者。 （二）手术治疗（二）手术治疗 禁忌： 慢性咳嗽、排尿困难、便秘、脱水、妊娠等 腹 腔压力增高时。 手术方法为： 传统的疝修补术 无张力疝修补术 经腹腔镜疝修补术 1. 传统疝修补术 手术的基本原则： 疝囊高位结扎： 疝修补：加强或修补腹股沟管的前壁或后壁 疝成形术：应用自体组织或修补材料 （1）疝囊高位结扎术： 适应征： 婴幼儿 绞窄性肠梗阻因肠坏死而，局部有 严重感染。 手术方式： 显露疝囊颈，高位结扎或贯穿缝合， 然后切除疝囊，防止内脏进入疝囊 (2) 疝修补术 包括：内环修补 腹股沟壁修补前壁后壁修补 加强腹股沟管前壁 Ferguson氏法： 在精索前方，将腹内肌下缘和联合腱缝 至腹股沟韧带上 适用：腹横筋膜无明显的缺损、腹股沟管 后 壁尚健全的斜疝和直疝。 Bassini氏法：加强腹股沟管后壁 在精索后方，把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧 带上，置精索于腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。 适用：斜疝、直疝。 Halsted氏法：加强后壁 精索移位于腹外斜肌腱膜前，把精索移动至腹壁皮下 层与腹外斜肌腱膜之间。 适用：老年人后壁薄弱者。 Mcvay氏法：加强后壁 在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨韧带上 适用：斜疝、直疝、股疝及复发性疝。 Shouldice法：加强后壁 将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开达内环，然后两叶 重叠缝合，即先将外下叶缝于内上叶的深面，再将 内上叶的边缘缝于髂耻束上，再造内环；余同 Bassini手术 以上四种后壁修补法适用于腹横筋膜已经哆开、松驰、 腹股沟管后壁较为薄弱的病人。 Mcvay多用于大的斜疝，复发疝、直疝 (3) (3) 疝成形术疝成形术 用自体同侧腹直肌前鞘瓣、阔筋膜以及人造 材料等加强薄弱部分或填补缺损。 适用：巨大的腹股沟斜疝、直疝、腹股沟管 后壁严重缺损、周围组织纤弱，难以 修补者。 2. 2. 无张力疝修补术 无张力疝修补术（tension-free hernioplasty) 手术：分离出疝囊后，将疝囊内翻入腹腔， 将 充填物（Marlex 网）充填疝环的缺损 ， 后壁加用补片。 优点：修补无张力，无牵涉痛，节省手术时 间。 3. 3. 经腹腔镜疝修补术经腹腔镜疝修补术 经腹膜前法 完全腹膜外法 经腹腔内法 单纯疝环缝合法：用钉或缝线缩小内环 从内部用补片加强腹壁 （三）嵌顿性、绞窄性疝处理原则：（三）嵌顿性、绞窄性疝处理原则： 1需急症手术以解除梗阻： 防止疝内容物坏死并解除肠梗阻。 2必要的术前准备： 纠正水电酸碱平衡、输血。 3手术的关键在于正确判断肠管（疝内容物） 的生命力， 根据病情确定处理方法。 绞窄物为大网膜应予以切除 根据肠管的色泽、弹性、刺激后有无蠕 动、相应的肠系膜内有无动脉搏动 判断肠管的生 机 肠管有生机未坏死 回纳腹腔，按易复性疝处理 判断生机不明 系膜根部封闭、热盐水覆盖 、肠管暂回腹腔 肠坏死 一期切除吻合，加疝囊高位结扎术 。不作疝修补术。 肠管变红、蠕动恢复、 系膜动脉搏动恢复 是否 4. 4. 嵌顿性疝手术处理注意嵌顿性疝手术处理注意： 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能 。 不仅要检查疝囊内肠袢的活力，还应检查位于腹腔 内 的中间肠袢是否坏死。 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。 少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用疝 内 容物自行回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢 可 见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死 肠 袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。 凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高 位 结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而 致 修补失败。 5. 5. 复发性腹股沟疝的处理原则复发性腹股沟疝的处理原则 类型：类型：腹股沟疝修补术后发生的疝 真性复发疝：由于技术上的问题或病人本身的原因 ， 在疝手术的部位再次发生疝。再发生 的 疝在解剖部位及疝类型上，与初次手 术 的疝相同。 遗留疝：初次疝手术时，除了手术处理的疝外，还 有 另外的疝，也称伴发疝，如右侧腹股沟斜 疝 伴发右侧腹股沟直疝等。由于伴发疝较小 ， 临床上未发现，术中又未进行彻底的探查 ， 成为遗留的疝。 新发疝：初次疝手术时，经彻底探查并排除了伴发 疝 ，疝修补手术也是成功的。手术若干时间 后 再发生疝，疝的类型与初次手术的相同或 不 相同，但解剖部位不同，为新发疝。 处理原则： 行再次疝修补术 有经验的手术医师 修补方式个体化，一般行补片的无张力疝修补术 股 疝 （femoral hernia） 定义： 疝囊经股环、股管向卵园窝突出的疝。 股疝多见于中年以上的妇女，因其女性 骨 盆较宽广、联合肌腱和陷窝韧带较薄弱 、 以致股管上口宽大松驰的缘故。 【股管的解剖股管的解剖】 狭长的漏斗形间隙，长约11.5cm， 上下二口。 上口：即股环，11.25cm，有股环隔 膜 覆盖，前沿为腹股沟韧带；后缘为 耻骨梳韧带； 内缘为陷窝韧带； 外 缘为股静脉。 下口：卵园窝 【病理解剖病理解剖】 1腹压增高腹腔脏器股环股管。 2股疝最易嵌顿，内容物多为小肠大网膜。 股管是垂直的； 疝块在卵园窝处向前转折形成一锐角； 股环本身较小，周围多坚韧的韧带。 【临床表现临床表现】 1易复性股疝： 卵园窝处可复性肿块，患处肿胀、痛感，平 卧回纳内容物后，疝块有时并不完全消失 ； 因囊颈狭小，咳嗽冲击感不明显。 2嵌顿性股疝： 卵园窝处肿块伴疼痛； 急性机械性肠梗阻症状。 【鉴别诊断鉴别诊断】 1斜疝： 斜疝位于腹股沟韧带的上内方，可扪及外 环； 股疝位于腹股沟韧带的下内方，不可扪及 外环。 2脂肪瘤： 脂肪瘤基底不固定，活动度大；股疝基底 固定而不能被推动。 3肿大淋巴结： 可在同侧下肢找到原发灶，外观呈椭圆型 ；股疝半球形，嵌顿时有急性机械性梗阻。 4. 大隐静脉曲张结节样膨大： 压迫股静脉近心端可使结节样膨大增大， 同时下肢有静脉曲张。 5髂腰部位结核性脓肿： 脓肿多为腹股沟的外侧部分、偏髂凹处且 有波动感，检查腰椎有病变。 【治疗治疗】 应及时手术。 1. Mcvay为常用的手术方法。 2. 处理疝囊以后，在腹股沟韧带下方把腹 股沟韧带、陷窝韧带和耻骨肌筋膜缝 合。 切口疝 （incisional hernia） 是发生在手术切口的疝。 发生率：1以下； 切口发生感染，则发病率可达l0 ； 伤口哆开者甚至可高至30。 经腹直肌切口旁正中切口正中切口。 【病因病因】 1. 解剖因素： 纵行切口切断了横行的肌纤维、筋膜、鞘 膜。 已缝合的组织受到肌肉横向牵引力的牵拉。 肋间神经被切断。 2. 手术操作失误： 切口感染所致腹壁组织的破坏；最常见，占切口 疝 病因的50。 切口留置外引流物过久。 切口过长和切断肋间神经过多。 切口缝合张力过高；缝合不严密。创口愈合不良 。 3. 术后腹压增高： 腹胀，咳嗽等。 【临床表现临床表现】 1腹壁切口处膨胀，肿块： 在站立位明显，在平卧缩小或消失 。 2消化道症状： 食欲减退，恶性，便秘。 腹部隐痛，及不完全性肠梗阻表现 。 3体检： 切口缺损，可及疝环的边缘。 见肠型，肠蠕动波。 腹部肿块复位时感到肠管的咕噜声 。 【治疗治疗】 以手术为主。 1切除切口疤痕。 2显露疝环，沿其边缘解剖出