房颤房扑的规范化抗凝治疗课件_1

房颤/房扑的规范化抗凝治疗 董建增 北京安贞医院心内科 房颤的发生率 Go AS, et al. JAMA. 2001;285:2370-2375 60岁后每10年增加1倍 “一生”发生房颤的风险(%) Framingham 心脏研究 Circulation. 2004;110:1042-1046 40岁 50岁 60岁 70岁 80岁 男性 26.0 25.9 25.8 24.3 22.722.7 女性 23.0 23.2 23.4 23.0 21.621.6 N Engl J Med 1969;281:555). LAA小血栓（5mm） LA大血栓 房颤危害 临床症状 心功能（心动过速性心肌病） 栓塞（卒中占80，外周血栓栓塞占20） Framingham研究 年卒中率平均5% 50-69岁为1.5%, 80-89岁为23.5% 非瓣膜病房颤卒中率 普通人群的27倍 瓣膜病房颤卒中率 普通人群的17倍 非瓣膜病房颤的5倍 约2/3外周栓塞在下肢血管，其中上肢占15，肾动脉加内脏血管占15 房颤卒中的严重程度 卒中1年死亡率：有房颤者无房颤者 Kaarisalo et al. Stroke. 1997;28:311-315. P非房颤者 Lin et al. Stroke. 1996;27:1760-1764. 卒中患者严重 致残率（） 无症状脑栓塞(潜在危害?) 无脑栓塞症状房颤患者26CT检查有梗死灶 年龄65岁且左房直径5cm者 50% 年龄65岁或左房直径5cm者 24 年龄65岁的房颤患者157例 华法林（INR2.02.6）安慰剂 VS. 华法林阿司匹林100mg/d 严重出血并发症的发生率 华法林阿司匹林组：13.1% 华法林组：1.2% 研究仅进行了0.84年提前结束 Thrapie 2000;55:681-9 房颤合并冠心病多见 华法林足以预防冠脉事件 华法林阿司匹林IIb类适应证（房颤指南） 同时应用中等强度的抗凝治疗和阿司匹林也可 以接受（ACCP7） 注意出血并发症 房颤合并冠心病 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) 华发林 PCI后房颤 复合抗血小板药物（ASA+Plavix）华发林 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) 华发林 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂 华发林 XIMELEGATRAN 口服 固定剂量 不需监测INR 起效快 肝毒性 功败垂成 房颤的抗栓治疗 单个抗血小板药物（阿斯匹林） 复合抗血小板药（阿斯匹林氯吡格雷） 单个抗血小板药物华发林 复合抗血小板药物华发林（PCI后） 肝素（暂时替代性措施） 直接凝血酶抑制剂(功败垂成) 华发林! 抗凝治疗溶解血栓 31例合并左心房血栓患者 小剂量华发林（2mg/d） 左心房血栓均由经食道超声心 动图证实和随访 体积最大者3cm4cm6cm，最 小者1cm1cm0.5cm 3例失访，28例随访到血栓消失 血栓消失的时间在212个月， 85.7%血栓消失的时间2)治疗平均4周(4 9周)后9例血栓消失（81.8） CHEST 1999;115:140143 174例左房血栓患者 华法林抗凝治疗4818天后，80.1%的患者TEE 检查左房血栓溶解 未溶解的血栓即使延长抗凝治疗时间也很少溶解 ？ 抗凝治疗使血栓溶解 Am Heart J 2000;140:150-6 房颤抗凝主要指南 7th ACCP: Oct. 2004 Singer DE,Albers GW, Dalen JE, Go AS, Halperin JL, Manning WJ: Antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 2004;126;429-456 ACC/AHA/ESC Sep. 2001 (undergoing revision) Fuster V, Rydn LE, Asinger RW, et al. ACC/AHA/ESC guidelines for the management of patients with atrial fibrillation: executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines and Policy Conferences (Committee to Develop Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation) developed in collaboration with the North American Society for Pacing and Electrophysiology. J Am Coll Cardiol 2001;38:1231-1266 AF Guideline, Royal College of Physicians Oct.2005 (draft) 房颤患者抗凝治疗指南-ACCP7 年龄 危险因素 建议 75岁 所有病人 华法林 低危个体如患者本人更担心卒中并发症，也可选用华法林 Chest 2004;126;429-456 以一言蔽之: 65岁以下无危险因素者不用,其余均用 房颤抗凝治疗 ACC/AHA/ESC 2001版2006更新 华发林抗凝强度INR 2-3（房扑同房颤） 华发林 卒中史、TIA、全身栓塞 2个以下因素（ 75岁、高血压、心衰、LVEF 35%、糖尿病 ） 阿斯匹林 325mg 或华发林 以下任意一个因素（ 65岁、女性、高血压、心衰、LVEF 35% 、糖尿病、CAG） 华发林应用 抗凝治疗强度与血栓和出血事件 华法林发生“缺血性卒中”时的INR 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 PT比值 ISI 2.4 4.0 3.0 2.0 1.0 INR 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围 AFASAK CAFA SPAFI BAATAF SPINAF 华法林发生“出血性卒中”时的INR 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 1.0 PT比值 ISI 2.4 4.0 3.0 2.0 1.0 INR AFASAK CAFA SPAF II BAATAF SPINAF 指南推荐INR ：2-3 不同研究INR的目标范围 日本房颤卒中二级预防试验 Stroke 2000;31:817-21 Stroke 2000;31:817-21 严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血严重出血指颅内出血、视网膜出血、需要输血或住院的大出血 3482 次INR值分布 INR 0 1.0-1.44.0 70 60 50 40 30 20 10 % 2378（INR 23 , 68.3% ） Follow-up period :median 19m（224m） Mean dose of warfarin: 3.190.69 mg（1.5-5mg） 华发林组血栓栓塞事件 Combined Endpoint Occurrence (%) 0 2.0 1.5 1.0 0.5 2.5 3.0 INR 0 1.0-1.43.0 N=15N=4 There were 19 cases of thromboembolic events, most of them occurred in INR 85 华法林率 43% 58.1% 60.7% 57.3% 34.5% 总应用率 55% 中国部分地区回顾性调查（2003）: 住院患者抗凝治疗率 6.6% 胡大一等全国人群流调（2003）: 房颤患者抗凝治疗率 2% 门诊就诊患者138例,至少有5次INR记录 INR2.5者占13.8 75%的患者INR在治疗目标内的时间9但无明显出血，口服维生素K13-5mg，INR将在24 -48小时内降低，必要时可重复使用 严重出血或INR20时，应用维生素K110 mg，静脉输注 新鲜血浆和凝血酶原浓缩物 华法林过量时INR的回落情况 INR 34，平均需要停药2天; INR4.0，需要停药45天 安贞医院房颤中心 华法林应用注意事项 可空腹也可和食物混食 尽可能晚上用 剂量差异大 INR3天,每周2次至稳定,每周1次,每2周1次,每月1次 头日漏食,第2日不需加量;连续2日以上漏食,应监测 忌易伤运动 食物相对固定,忌中草药及茶 大手术5-7天前停,拔牙提前3天停 房颤有血栓栓塞危险因素者肝素替代 厂家区别 病例 1 M64，PAF，HPN,华法林1年， 医生告之服用华法林“太麻烦” ，建议改用阿司匹林治疗 1年内发生3次TIA 病例2 45岁阵发性房颤患者，无危险因素 每次房颤发作持续23天，房颤病史10年 近一周房颤持续，准备行电转复 TEE左房内大血栓 病例3 男性79岁，体检时发现房颤 第一位医生建议他应用华法林抗凝治疗，3mg QN， 并告之3天后查INR 该患者遵医嘱服药，3天后INR为2.3 患者请另外一个医生帮他看了化验单，医生看到 INR在治疗范围后，告之继续按原来的方案服药，每 月复查一次INR 半个月后，患者出现昏迷，磁共振检查证实为颅内 出血，当时INR为13.8，昏迷10天后，患者死亡 病例4 男性，35岁，DCM、CHF 4年，持续性房颤6月，TEE左 房血栓 给予华法林抗凝治疗3mg/d，因肺部感染同时给予左旋 氧氟沙星0.2 iv drip bid， 6天后INR达3.5 停用左旋氧氟沙星，华法林仍以3mg/d口服，4天后INR 逐渐降至1.56 将华法林调整至3.75mg，并以此剂量维持，INR控制在 1.90 病例5 女性，73岁，冠心病，稳定性心绞痛，一 直服用阿司匹林，近来出现阵发性房颤， 既往无溃疡病史，医生建议加用华法林 服药3个月后，发生上消化道大出血，出血 时INR为2.3 女性，62岁，风湿性心脏病，二尖瓣狭窄40余年，持 续性房颤10余年 曾因肢体动脉栓塞及肠系膜动脉栓塞前后接受了动脉 拉栓、小肠切除、截肢等共7次手术，还曾经发生过 一次脑卒中 一直未用华法林抗凝治疗 在最后一次术前请心内科会诊，才开始应用华法林抗 凝治疗。连续口服3mg/晚，3天后INR为4.12，停用华 法林，停药后第3天复查INR，为6.08 最后以1mg/天，隔日一次，使INR维持在2.5左右 病例6 复律之前三后四问题 男性，62岁，阵发房颤年，近 半年增多，每周12次，每次持 续19小时，21小时前再次发作 ，EC