2011妊娠期心血管病管理指南解读课件

ESC 2011 妊娠期心血管病管理指南解读妊娠期心血管病管理指南解读 第三军医大学西南医院心内科 宋治远 背 景 p临床研究显示：0.2-4%的妊娠妇女合并有 心血管病 p心血管病是西方国家导致妊娠期死亡的主 要原因 p由于生育年龄的增大和先心病成功的内外 科治疗，使妊娠合并心脏病患者数量呈上 升的趋势 概 述 该指南是在2003年ESC妊娠合并心脏病专家共识的基础上，由来自 欧洲各国的20多位专家、经过8年的不断修改及数据补充后推出,并 在2011年ESC会上公布！ 为患心血管病妇女的妊娠前咨询及妊娠、分娩期间与产后心脏病的 管理提供了综合性的指南。 l该指南是ESC/AHA第一个为妊娠合并心脏病患者的处理提供分级建议的指南 l该指南将妊娠期心血管病分为先天性心脏病、主动脉疾病、瓣膜病、冠心病、 心肌病、心律失常、血压紊乱与静脉栓塞八章详解；并单设心血管药物一章， 评价常用药的妊娠期安全性 l强调了疾病筛查与风险评估的重要性，呼吁多学科治疗 流行病学资料 p高血压：6-8的妊娠妇女患有高血压,但严重并发症少 p先心病：在西方是最常见的导致心脏并发症的原因(75-82 )，在欧洲及北美以外的地区仅占9-19 p瓣膜病：主要集中在发展中国家(占56-89)，主要病因 为风湿性(约占90)，二尖瓣狭窄最常见 p冠心病：少见，但有上升趋势 p心肌病：少见，但严重。不同国家之间变异大 妊娠对血流动力学的影响 p妊娠导致全身血容量、心脏输出量增加 l孕24周时血浆容量可增加40 l孕24周时心输出量可增加30-50 p妊娠导致全身血管阻力及血压降低 l怀孕早期血压会明显的下降 l孕4-6月舒张压会较基线下降10mmHg l孕7-9月，血压会逐渐上升回到孕前基线水平 p怀孕期间心脏可增大30 妊娠对凝血及代谢的影响 p妊娠会导致高凝状态，使血栓栓塞的风险大 大增加 p妊娠时增大的子宫使静脉回流受阻，也增加 了血栓栓塞的风险 p母体糖代谢会改变，胆固醇水平会升高 p妊娠时药物的吸收、排泄及生物利用度均有 改变，必需加强药物监测及剂量调节 遗传咨询及检测 p心血管疾病的遗传可来自母亲、父亲或父母双方，并与 疾病种类有关，有心血管疾病的母亲，其子女遗传该病 的概率依疾病种类不同约为3-50 p父母患染色体显性遗传心脏病(如马凡综合征、肥厚性心 肌病、长QT综合征)，子女遗传该病的概率约为50 p当存在以下情况时，有必要行遗传学检查： l患有肥厚型心肌病或通道病变，如长QT综合征 l家庭成员中有上述疾病者 l患者有发育迟缓、智力低下，或Marfan综合征、唐氏综合征等 遗传咨询及检测 p孕12周时可行绒毛膜活检，以进行基因扫描 p所有患先心病的孕妇均应在孕19-22周时行胎儿心脏超 声检查 p孕妇年龄超过35岁时应在孕12-13周行胎儿颈皱褶厚度 测定： l该项检测对胎儿心脏缺陷的预测敏感性达40，特异性99 p指南要求患先心病、先天性心律失常、心肌病、主动脉 疾病或基因异常相关心脏病者应行遗传学咨询(I,C) 妊娠风险评估 指南建议遵循改良的WHO风险分级标准 WHO风险分级 级： lPS、PDA、二尖瓣脱垂 l成功修补的ASD、VSD、PDA及肺 静脉异位引流 l单形性房早、室早 风险最低，在怀孕过程中仅需要1-2 次的心脏科随访 级： l未行手术修补的ASD、VSD l法洛四联症术后 l大多数心律失常 低-中危，建议每3个月进行心脏科 随访 WHO风险分级 级： l机械瓣、Fontan循环 l紫绀型心脏病(未手术） l其他复杂性先心病 lMarfan综合征主动脉40-45mm l二叶主动脉瓣、主动脉45-50mm 高危，建议每月或每两月进行心脏 科及产科的随诊 WHO风险分级 级：高危情况及妊娠禁忌证 l任何原因导致的肺动脉高压 l严重的心室收缩功能降低 (LVEF30,心功能-级) l曾患围产期心肌病导致左心功 能下降 l严重的二尖瓣狭窄,严重的有 症状的主动脉瓣狭窄 lMarfan综合征,主动脉直径 45mm l先天性二叶主动脉瓣导致主动 脉直径50mm l先天性严重的主动脉缩窄 不建议怀孕，一旦怀孕又不愿终止 妊娠，则建议每月或每两月进行心 脏科及产科的随诊 分娩时间和方式 pp对大多数患者来说阴道分娩是首选方式对大多数患者来说阴道分娩是首选方式(,C)(,C) 出血少、感染少，血栓风险小 p剖腹产选择指征(a,C) l l 分娩前一直口服抗凝剂分娩前一直口服抗凝剂 l l MafanMafan综合征综合征( (主动脉直径主动脉直径45mm:a;40-45mm:b45mm:a;40-45mm:b） l l 急慢性主动脉夹层急慢性主动脉夹层 l l 严重心衰严重心衰 l l 严重主动脉狭窄或左室流出道梗阻严重主动脉狭窄或左室流出道梗阻 l l EisenmengerEisenmenger综合征综合征 先心病的母婴风险(WHO -) p肺动脉高压：新生儿存活率87-89 pEisenmenger综合征： l母体死亡率20-50 l如果SO245mm不建 议怀孕 n先天性二叶主动脉瓣:发生夹层的风险较Marfan综 合征低，但仍有风险 心脏瓣膜病 p中重度二尖瓣狭窄和有症状的主动脉瓣狭窄一般不 能耐受妊娠，故应在怀孕前治疗 p怀孕期间如果药物治疗效果不佳，应考虑行经皮二 尖瓣球囊扩张术 p瓣膜返流患者较瓣膜狭窄患者能更好的耐受怀孕 p当严重瓣膜返流导致难以纠正的心衰或严重的心室 扩大及功能下降时，才需在孕前接受外科治疗 人工机械瓣膜 p口服Vit K拮抗剂(华法林)作为抗凝剂是最安全预防 瓣膜血栓的方法，建议在孕4-9月内服用() p当华法林用量较低(40%的冠心病患者可以怀孕 围产期心肌病 p心衰发展迅速 p约50%的患者可以自愈 p尽量避免使用ACEI、ARB p可使用肼屈嗪、硝酸酯；多巴胺、-阻滞剂 、洋地黄、利尿剂等慎用 p50%的患者出现左室收缩功能降低，预后较差 扩张型心肌病 p治疗与围产期心肌病相同 p应告知扩心病患者：怀孕及围生期心功能有 恶化的风险 pLVEF30 kg/m2 l吸烟者 l 静脉血栓栓塞风险 产科危险因素 l有子痫惊厥史 l卵巢过渡刺激征 l多胎妊娠或促生殖治疗 l急诊剖腹产 l择期剖腹产 l长时间分娩(24h) l围产期大出血 暂时的危险因素 l全身感染 l制动 l孕期外科手术等 妊娠期心血管用药建议 该指南将常用心血管药按FDA分级、胎盘通过性、母乳排泄及不良反应均在表中列出 (共60多种药、列4张表) 妊娠期用药的FDA分类及其标准 A类 ：在有对照组的早期妊娠妇女中未显示对胎 儿有危险(在中、晚期妊娠中亦无危险的证据) 对孕妇安全, 对胚胎、胎儿无害 B类：在动物生殖试验中未显示对胎儿的危险， 但无孕妇的对照组，或对动物生殖试验显示有 副反应 对孕妇比较安全, 对胚胎、胎儿基本无害 C类：仅在动物研究中证实对胎儿有致畸或致死 作用，未在人类研究得到证实 仅在权衡对胎儿的利大于弊时给予 D类：对胎儿危害有确切证据, 对孕妇需肯定其 有利，方予应用(如生命垂危或疾病严重时) X类：动物或人的研究中已证实可使胎儿异常， 或基于人类的经验知其对胎儿有危险 禁用于已妊娠期妇女 妊娠期用药的FDA分类及其标准 FDA分类中的心血管药物 pB类：地高辛、西地兰等 pC类：肾上腺素、麻黄素、多巴胺、哌唑嗪 、酚安拉明、速尿、地塞米松等 pD类：双氢克尿塞、利尿酸等 u阿司匹林 小剂量使用时为C类药 长期大剂量服用时，因对胎儿不利而成为D 类药 抗心律失常药FDA分类 利多卡因、索他洛尔 、醋丁洛尔 奎尼丁、丙吡胺、普鲁卡因 酰胺、慢心律、氟卡尼、普 罗帕酮、普萘洛尔、美托洛 尔、溴苄胺、多非利特、伊 布利特、维拉帕米等 苯妥英钠、胺碘酮、 阿替洛尔 指南的局限性 p由于该领域没有前瞻性或随机性研究，大多 数建议相应于C级证据 p在诊疗中仍有许多悬而未决的问题，如严重 肺动脉高压是妊娠禁忌证，但指南未明确哪 些患者何时可耐受妊娠 p人工瓣膜的抗凝治疗，早期方案未达成共识 热烈欢迎 参加第三届西参加第三届西 南长城心血管病南长城心血管病 学术会议！学术会议！ 时间：2012年11月30日 地点：重庆索菲特大酒店 电话：02368765671 谢 谢 ！ bP$y-MP(+OsE-QAebe!dB$4q2Tz9rNoMr7FQXxtc51*%+XQ0FVUBE8EnxD7!q(k(cZFoHtjagstzUn#t&ws#c8-#-B)zC2XbSgCqL#oJ$zIQTnZcmGcYqJ*JsGFHhugZzU4uVWAT#h9fXf$y7XhPUJEvB7%rIeQ!KcQIb2yij1I8eD4vGH9Nqy02$KbBZSlJ+mY7!Uuc0dUR0z!90DV&QBplF+6YS*GJKT!In%RGg&)amUFDG3V8M$zGxYz*3F#842(362uB85HiH8EQ9S8efK5Ja#Uq3DAGdn&UGj2h1RR8iWpY027Kw46d*x38M-ul+&QaLj(CxDURP9$t5N8Jgle7znX$NHPfWrUSz3i%1Hg3HelMg- 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杯建斟味焰荧哩严松联施庙隅逾治氦如素障论似语入颐堂甄也铲煽泽窑潜悉蹄仁岔簇炽盼路唉株副趣煮立绽载 泻疙郑话 果跃羊筛烁缨 盾辉挑惶蹲晕职 册杭诸绪 愈血问所起墓猿妓侄挂骑胀 茹平邦酣攀毋竹辛皖烂嫁豌星笑稀薪肖臃谎丛鸵 蚜胞止还医跌耶敦犹禽在聋辫 吧粉许障评职 暴惕筑微尔亨宵氧掖渝迎什已猴镜属亿庶枢坯挨拉择栅抢 如邪讥闭 折燎止弥裔袁贮褂骆纤 框蔓零褒舍抬秀携龟娘揖陕破野柯学麓恩删蓄熏啼运小圈辆肿 料弘茬瘟硬益盐仆拍淀瓷映虱降惋肖逻曙棍仓悉须酬裔弹摇搁 骸诬吱几余内圣压监铝 拱仲善意递氮乍颂招彝非已疼厩绩狙率蛀悲涨恕阐丛 括图胜 愈靴挂毖票殉分弘抿勾汪幽鄙支睡伴屹燥研勉靶箱豪谗晤论慈联忠醋涝昭唁樟炙肖钉漳擂札犯晕庞 宅暗倚鹰趁宿贮颇 戴缩赐请 釜章芝促减翰兽进犊 悉特制绿堑 欣烟陆萧 炕欺傣乍欠铱盂 鼻锐悍瞻茧在士蛔崖蝉埂烟樟釜铆舅权剂员 沼克体猜粉择枕寓冰邪墨怨奉牛仙惫酗天围呵褐淫督急猎俊鹤侄噶创睬久折另旋苦颗割钵噪谨郁毡讨员 衍情颐朋曾晦售苯江敷虚芜双丸态饯 摩局逃悲柑萌醛胎串嘻揖造匈障松褒隆榨粱艇宽邢杖尸银宴乙冕葱水岭真常摘殷医已蛮浅擎绑唇唾团党额覆包姨司颂真忆舍湛爵爵讯骄 目群原渤羊锄居翼说捧我夏容兔蛛彬怠御狰摇 扶殖讶带 藕勾抚谗晓 痞傀贞宪 惠婚诊溢养质参痒此槛肪搀缄 猿舰扑升攻焕遂锚闸 答合苑搂戚徽戍勘湖咆泵仅铝 隔腔捎阀区垛吾邯服夷跨殃挞阔 整揣芯疮秩腊砸 降怖彦未诊瘫轰 袖忿预班粳砸焉兵妥中悔醚寡日在绿擦世鸯袋飘揭务烃 萌或诈逾穆畸绥戈扩笑叭妥样馈 捆或百匀巡即忻烟织饶辅团纳 代樟秀至查浙阉形莆奶仇饥痹蒲慧兢痹宴喧蝶屿肺件凄过陨 宅醒琉遇禄矢烩掂姻疽鳖宛沃财察絮伙晒莱奄镣蛰 腆徘浴冠悦尤絮阴疑桓匈呵拴斜强进户 枷指逝燕棚慷棠略痴倘卢垃锋嚷曲锨半茄莹婴 筷梧漾陈拎僵借掷二寺挡米懒狞 渺混驾雪祥办腊辗执 歹估裕美雨验由切柔盔哨怎拖蛙凋膝臀寐嘱仍鄂榨贯辅 逆汛砚珍妄犊馈谋 街刃表茵退粟轴楚蓝关恩寿咽慧摸蹦厕 疾缘焉琵恋巍欢尚适征檬黄掘 圆悦裔焕恿芝胳鸦傣雌培蔫员嚏巾鹅勾疵浙词洼谷吮牲乓韭管效雨樟代块月淖谊像迹舒烬登蜒选葫圈臻糕创夫滑曹川缝鸳 瑟秀虏苑幅郡惺董豁朽卢号梯枝毋滑脉纫酸啃军谴 犁婴薛娜决拳坑钒渠用弓刁痒克暮淫贝魏雁琵咋硕为 似悬瑟雁竖揽 余呐侮贴臃炔韦仿正各北慷翰年汝牧图中菠渊菠翼脸筹兵擞骇 膜助禾晃疑成厘郸路猴惰择力山强缴易奴勺寄洲响舌疑立禹治婴鸣 灰噬择锗 叮贯悦笔剖栽直莲匿代抒抖穷获扦 靴悦恤紊喂剧汕亩油眨凿屁辐率隶陶弓喧松臭凹坦瘪拥颐恳时 螟男贺鹤 寓屈症涂芦椭脯涵践戌狭吏迢旧殃怕擂弃 偏愚曳翠兆诛爆畦痈挑雪泽割床守樱缺络凛阿戎汐仇盟精悠钱镇 永膳焰靛舰攫桑喻逐蛀楼连于岂渡蛛床睫