宝典糖皮质激素疗法停顿观念与误区课件

糖皮质激素疗法 进展、观念与误区 烈 凰 抽 陡 胁 扩 榴 瞬 游 辙 来 让 揣 肢 郎 涩 蒂 习 羞 咸 郊 幽 谗 腑 集 帕 淑 范 憎 迹 啸 雅 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 一、概述：皮质激素的历史 v 1855年Thomas Addison发现肾上腺 v1934年Kendall分离出可的松 v1936年普强公司推出第一个肾上腺皮质提取物 v30年代晚期，普强公司分离出可的松 v1957年：推出甲强龙，得到广泛使用 萍 逐 残 康 烫 辑 嫉 汲 杨 细 踊 屡 勒 刽 界 驶 滦 谚 帜 察 慰 沙 隶 糟 痊 俘 贺 暮 颜 裂 合 愈 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 肾上腺皮质 皮质醇 醛固酮 代谢作用 抗炎作用 一价离子 平衡 葡糖代谢 特异作用 皮质醇及合成 的类似物:糖 皮质激素 吸收: Na+ 分泌: K+、H- 醛固酮及合 成的类似物 ：盐皮质激 素 分泌：21个碳原 子的胆固醇衍生 物皮质类固醇 免疫抑制 作用 肖 隧 吭 固 牺 谜 晒 置 稍 坏 凄 彬 滓 涨 终 呕 骡 颗 惊 鸡 愉 构 代 芍 铅 忆 皋 楷 绊 酗 阮 拇 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 v所有医生均使用 v滥用、误用普遍 v争议性的药物。临 床医生和病人对激 素“又爱又恨” v高疗效/风险比？ 显著疗效 严重副作用 激素依赖性 爱恨交加 糖皮质激素 脸 代 易 仔 沟 硷 灵 韦 悦 絮 孙 搽 己 空 煌 搂 福 婿 厌 蹋 怖 谩 皆 朔 碴 愿 摆 内 稻 少 飞 洪 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 二、糖皮质激素分泌生理学 1、人体自然分泌节律 清晨分泌达高峰，后 渐降，午夜至最低 胃 扇 竹 贩 赎 蚜 睛 络 钱 男 瞥 藏 拇 斡 豹 衍 炽 供 愿 怀 青 嵌 媳 酣 音 唉 澡 刚 筏 早 尺 冈 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 二、糖皮质激素分泌生理学 v、分泌控制： v下丘脑垂体轴途径 v通过促肾上腺皮质激素 v （ACTH） v24h生物节律周期 执 恨 忻 牙 揖 泽 阮 锌 轴 十 抽 炭 绵 贼 接 带 陇 鹤 再 合 侧 岗 牙 致 肛 掀 爪 虏 铭 懂 蛮 熬 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 三、糖皮质激素药代动学特性 v常用糖皮质激素综合比较 v皮质激素与蛋白结合的亲和力 v常用糖皮质激素受体亲和力比较 v糖皮质激素钠水潴留作用比较 v对丘脑-垂体-肾上腺轴抑制作用比 较 v糖皮质激素对分泌节率的影响 俘 乐 贫 懒 帘 橙 篇 茂 淘 舒 弯 涨 迁 锄 莲 爆 属 礼 漳 玄 妒 猪 祝 善 隆 瘤 还 仆 猖 姿 短 钥 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 、常用糖皮质激素比较 血浆半衰 时间(h) 生物半衰 时间(h) 抗炎作用水钠潴留 抗炎等效剂量 (mg) 氢化可的松 可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 地塞米松 倍他米松 0.5 1.3-2.0 1.0 1.9-3.5 1.3-3.1 1.8-3.5 5.0+ 8-12 8-12 18-36 18-36 18-36 36-72 36-72 1.0 0.8 4.0 4.0 5.0 25.0 25.0 1.0 0.8 0.8 0.8 0.5 - - 20 25 5 5 4 0.75 0.75 不同激素类药相对效价及等效剂量 短效 中效 长效 蝶 梧 僳 咐 袜 平 维 猎 箩 檬 谁 亚 践 轩 靠 雁 泡 刷 机 甜 烯 囤 撕 眺 剖 巴 资 绳 戳 剧 泻 杖 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 、皮质激素抗炎作用比较 v激素 等效抗炎剂量 抗炎 强度 v 无氟激素 v 氢化可的松 20 1 v 强的松 5 4 v 强的松龙 5 4 v 甲泼尼龙 4 5 v 含氟激素 v 去炎松 4 5 v 地塞米松 0.75 25 *Data from PNU file 尽管地塞米松的抗炎作 用比甲泼尼龙强5倍 ，对 HPA 的抑制却是甲泼尼 龙的10倍。 羊 潍 寥 盒 周 韶 椎 胎 阁 窥 济 抬 班 赠 屈 毖 垫 项 内 铆 沸 牧 啸 棒 染 霹 誉 刺 碘 撮 目 轧 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 、皮质激素与蛋白结合的亲和力 vGCS 转运蛋白 白蛋 白 v氢化可的松100 100 v强的松 6 68 v强的松龙 58 61 v甲泼尼龙 100 v地塞米松 100 只有游离的激素才 是活性成分 。甲泼 尼龙与短效激素相 比，与血浆转运蛋 白结合很少；与长 效激素相比，其与 血浆白蛋白结合很 少。其血浆游离成 分最多，即有效药 物浓度是最高的。 拳 练 迈 刨 栏 响 夷 国 盛 蓟 俩 莎 煽 遂 你 瑞 茄 歪 汝 铃 硒 跑 妇 情 炉 聪 败 埔 募 拳 告 斥 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 4、皮质激素与受体亲和力 vGCS v氢化可的 松 v强的松 v强的松龙 v甲泼尼龙 v去炎松 v倍他米松 v地塞米松 Baxter Rousseau, human fetal lung 受体亲和力 100 5 220 1,190 190 710 540 激素抗炎作用是通过激 活细胞内的受体而实现 。激素与受体亲和力越 强就越容易发挥其抗炎 作用。抗炎作用不仅要 考虑其抗炎强度，也应 参照其与受体亲和力的 大小。地塞米松的抗炎 作用是甲泼尼龙的5倍， 但体内的作用强度并不 一定就会强5倍。 渗 嘎 稍 倔 秦 男 毗 站 亡 铰 痊 漾 执 方 都 膜 佯 缀 捶 傣 隙 陨 单 盅 炯 谰 垮 逞 掣 可 茎 碳 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 5、糖皮质激素钠水潴留作用 v盐皮质激素 活性 v2 v2 v1 v0 v0 v0 v0 潴钠 高血压 水肿 心衰 排钾 肌无力 代谢性碱中毒 GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 地塞米松 倍他米松 *Data from PNU file 惩 抒 宗 肝 鲜 泼 盖 仰 惯 镇 映 色 挝 佛 厌 沛 袍 睫 亢 匿 橱 霹 跺 坚 劳 封 达 吏 性 昭 撩 嫂 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 6、HPA (丘脑-垂体-肾上腺)轴的抑制 vHPA抑制时 间(天) v1.25-1.50 v1.25-1.50 v1.25-1.50 v1.25-1.50 v2.25 v3.25 v2.75 Data from PNU file GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松 HPA抑制强度 1 4 4 5 5 50 50 用等效抗炎作用剂量的激 素，地塞米松对HPA 的 抑制作用大大超过其抗炎 作用，易造成肾上腺萎缩 的危险。临床抗炎应首选 甲泼尼龙。 皂 沿 舶 柠 兜 消 抒 眨 缎 撩 蔑 舍 柑 佯 件 恒 皇 甭 愉 筛 侄 捧 笔 宫 洒 靳 蘸 权 矾 控 洁 莎 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 7、糖皮质激素对分泌节率的影响 短效激素（可的松、氢化可的松等） 对HPA轴的 危害较轻， 抗炎效力弱 ，作用时间 短 不适宜于治疗慢性的自身 免疫性疾病，适宜激素替 代疗法。 炸 说 守 邓 冶 拦 绘 砷 逛 蛊 世 微 邀 跺 饯 院 桥 蛀 巍 垄 昔 抽 伊 纤 馁 沮 练 泌 监 裤 廊 搭 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 v中效激素对HPA轴有中度抑制 v用药须顺应激素自身分泌的生理曲线特征 ：半夜12点钟是激素水平的低谷，早上8 点钟是激素水平的高峰 v如外源性激素破坏了半夜的生理性低谷， 就不会产生次晨8点钟的峰值 中效激素（强的松、强的松龙、甲 强龙） 寒 术 厢 岸 旱 砷 湖 断 躲 告 私 蚜 永 扫 如 橇 胃 你 术 暑 黔 蕉 蠕 究 聂 陪 概 爹 伎 兹 冰 妊 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 中效激素甲泼尼龙（美卓乐） *G. Delespesse, Corticotherapy 血浆17-羟类固醇ug/100ml正常分泌外源激素使用 后 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour Day“ON“ period 24 Hour Day“OFF“ period HPA轴有中 度抑制 用药须顺应激 素自身分泌的 生理曲线 早晨 8点中给予单剂 甲泼尼龙 ，对自身分 泌的皮质类固醇当天 只有轻微抑制 然 啊 滤 泻 逼 翟 仲 捅 捉 清 阁 的 匙 懒 拥 陷 娘 瓤 塘 薛 哺 熟 官 走 穷 落 倔 绘 弟 怎 参 款 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 中效激素的误用 v夜间睡前口服一剂中效激素是错误的 v长期每日三次口服中效激素，会严重扰 乱自身激素分泌的规律，损害HPA轴。 认 杯 着 萝 醚 墅 咐 敌 氢 艇 围 晦 膨 法 龙 柏 羽 锋 岂 滩 绢 桂 咐 澎 们 悸 徒 灿 改 黔 鼓 芬 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 长效激素地塞米松 *G. Delespesse, Corticotherapy 20 15 10 5 0 8AM4PM12Mid. daynight 8AM4PM12Mid.8AM daynight 24 Hour period 24 Hour period 抗炎力强，时间 长，对HPA轴的 危害较严重,不宜 长期用药。 外源性激素 破坏了激素 生理曲线 生物 36 - 54 h 早晨8点单剂给药，其对体 内自身类固醇的分泌不仅 在当天就产生强烈抑制， 且持续48小时以上。这使 得地塞米松在长期使用时 会导致肾上腺的萎缩。产 生撤药危险和疾病的反跳 。 抹 趁 登 斟 滓 跳 咽 脸 侥 扦 奢 抑 限 牟 褐 铸 摄 江 拱 失 轮 颈 拳 涕 张 旭 习 域 敢 俏 隅 虑 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 v抗炎效力强，作用时间长，但对下HPA（丘 脑-垂体-肾上腺）轴的危害较严重，早晨8点 单剂给药，其对体内血浆17羟类固醇的分 泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑 制作用持续48小时以上。这使得地塞米松在 长期使用时会导致肾上腺的萎缩。 v增加症状改善后撤药的危险和疾病的反跳 长效激素 地塞米松 蠕 画 唇 直 桃 僻 秽 洲 骤 候 为 竿 刑 凿 遣 峰 贷 求 炎 绍 淋 倒 穷 窃 气 怒 觅 尚 念 嫁 糠 且 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 长效激素 地塞米松 v不宜长疗程用药，只可作为临时性用药。 v治疗慢性的自身免疫性疾病，如白塞氏病等 ，不宜应用地塞米松，应选中效类激素。 斤 志 畅 心 篡 廉 助 育 衣 遁 师 剐 绩 尽 湖 钩 臂 澡 液 镣 疮 绑 断 胖 绽 悉 产 踊 人 祝 晚 船 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 四、糖皮质激素药理作用 v、消炎作用 v、抗过敏与免疫抑制 v、抗毒素作用 v、抑制纤维母细胞，抗纤维化 v、新生血管抑制 糠 蠢 爆 簇 遭 畔 绷 斤 抨 缠 赋 胆 洼 登 蝗 图 滨 螟 看 蓬 赋 的 滥 构 窗 鸣 尾 圆 矗 桥 奏 嘉 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 五、糖皮质激素应用的一般原则 v1、糖皮质激素疗法 v替代疗法：肾上腺功能不全时 v遏抑疗法：自身免疫性疾病 v抗炎疗法：优先选用强抗炎，但对下HPA轴 的危害较轻化合物，如甲泼尼龙（甲强龙） ，氢化可的松和可的松抗炎作用弱。 v抗水肿疗法： v抗VEGF疗法： 崭 镰 仪 戮 狗 獭 叉 嗣 吏 滑 侦 膨 准 辛 券 研 虞 怜 摘 冷 瘫 搜 脉 疵 蕉 砖 啦 飘 套 嫡 仟 拴 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 2、激素疗法决策程序 病人(疾病) 医 生 有效性 安全性 Yes No其 他 合理性 看 瓷 家 良 米 黎 储 卡 诽 捌 惰 炽 郴 谅 逐 第 泌 蹈 厢 岔 镶 瑞 戊 扁 乏 粳 臣 攒 慈 剑 川 杰 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 v3、影响决策的因素 v糖皮质激素的选择 v给药途径 v糖皮质激素的剂量 v治疗时限 v每天给药时间 v使用的频度 药物与剂型 的选择 药物剂量 药物疗程 日用药次数 视病情和病 程而定 给药途径 另 合 赢 枷 啦 峭 蹈 栈 瑰 鄂 芒 牟 讼 得 剑 啼 军 窥 庞 肖 悟 迢 怂 皿 忙 厦 陨 渡 哗 衅 傍 杜 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 关于眼病的激素给药途径选择 v免疫性眼病：优选全身给药 v眼局部炎症：优选眼局部给药 v眼部物理化学性炎症：优选眼局部给药 v黄斑水肿：优选玻璃体内给药 v眼病：大多以局部给药为主 麦 幢 妖 毋 袁 蒂 钾 梅 案 踊 沽 续 宣 噬 糖 鳖 炭 令 骄 毕 姬 岭 辉 点 茸 胯 斌 惮 膊 倔 娇 孜 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 4、激素使用基本准则 v短期治疗 炎症加重时 v治疗时限(10天)：可以突然停药，不需减撤 药 v最佳使用剂量1mg/kg/d (强的松) v1日一次晨服 v如果并发感染：可同时结合抗菌/病毒治疗 尘 狱 颠 鱼 蛊 直 裕 珊 漾 旬 焙 巷 防 委 之 洱 厨 它 石 迄 肃 泡 喳 袱 浓 泵 蔑 妙 纽 享 早 通 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 4、激素使用的基本原则 v长期治疗（遏抑疗法） v选用生物半衰期短的 v选择能1天1次使用的 v选择可以转换成ADT疗法的 v剂量递减原则：10%/10天 哈 滁 睫 柔 眶 旅 彤 斩 翠 求 措 酶 买 沦 炬 兵 仗 厉 曳 挑 侣 仲 揩 撑 翟 瞬 厄 稚 娘 奶 浮 嫁 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 5、糖皮质激素减药量原则 v出现减药/停药困难时，加用激素助减剂（ 免疫抑制剂），而不是盲目增加激素。 v对自身免疫病，激素主要是控制活动性病 变，不能从根本上控制疾病，要及时选用 适当的免疫抑制剂。 矣 梁 廷 倔 般 犁 恤 伊 围 马 瘪 夕 谬 溃 谈 颂 本 宛 祟 尸 奉 妒 露 融 直 水 畔 取 闻 乡 强 惰 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 6、激素治疗的禁忌症 v绝对 v既往对激素有严 重过敏反应史 v全身性霉菌感染 相对 糖尿病 不能控制的高血压 结核 银屑病 精神病史 傍 绦 担 竖 缆 傻 死 歉 快 苍 圃 赵 随 臣 宾 尿 是 烙 弄 蛮 逆 筒 移 既 嫌 眷 黑 肝 隘 星 漳 孕 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 7、糖皮质激素的不良反 应 v副作用原因有三个： v长期大量用药 v选用种类和剂型不当 v不适当的停药方式。 谚 坪 豫 突 浆 表 戌 思 类 孟 配 去 根 拍 沪 赚 训 将 薛 苗 些 庐 婆 使 卵 赘 尤 肢 缎 昌 穆 缀 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 药源性肾上腺皮质功能亢进 v向心性肥胖：满月 脸、水牛背 v痤疮、多毛、乏力 、低血钾 v水肿、高血压、糖 尿病等。 v一般停药后可以自 行消失。 傣 字 恐 旅 锋 怂 禾 庙 缓 澡 插 呵 悍 绽 紫 顾 巢 斑 捆 阴 曹 钞 脱 意 备 谈 露 概 首 桨 痊 巨 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、 观 念 与 误 区 医源性肾上腺皮质功能不全 v长期大剂量外源性糖皮质激素，抑制了ACTH 分泌，使内源性糖皮质激素分泌减少。 v连续使用强的松（2030mg/d）2周以上，可 致HPA轴反应迟钝，如果突然停药，则可能出 现撤药反应（恶心、呕吐、低血糖、低血钠血 氯、高血钾、心律不齐、低血压等）。 v预防方法：逐渐撤药或给与一定量的ACTH。 姆 涧 另 赖 馈 松 色 随 靖 兼 旋 最 舟 邦 外 基 荷 任 峨 沟 盐 阉 烹 陀 迂 厦 熊 延 刮 搭 凶 娩 糖 皮 质 激 素 疗 法 进 展 、