从循证医学证据到指南突显强化降脂心脑血管获益课件

1 从循证医学证据到指南突显强化 降脂心脑血管获益 2 内容概要 l 从最新SANDS研究看强化降脂 l 血脂管理指南的演变 l 联合降脂在强化降脂治疗中的地位 3 The SANDS Trail 4 SANDS 研究背景 1 2 3 5 6 SANDS研究的假设 对照组 干预组 LDL-C（mg/dl） 100 70 非HDL-C（mg/dl） 130 100 BP（mmHg） 130/80 115/75 按照比目前的推荐目标值更低的降低LDL胆固醇和血压， 将延缓动脉粥样硬化的进展 7 499名美国印第安人2型糖尿病患者， 且没有 CVD 年龄龄40岁 SBP130 mmHg，LDL-C 100 mg/dL 标准的治疗目标 LDL-C 100 mg/dL；SBP 130 mmHg 非HDL-C 130 mg/dL N=247 更积极的治疗目标 LDL-C 70 mg/dL；SBP 115 mmHg 非HDL-C 100 mg /dL N=252 采用颈动脉超声， 在基线、干预的第18个月和36个月测量 CIMT的改变 研究设计 Howard，BV et al：JAMA 08;299：1678-89 * CIMT:颈动脉内膜中层厚度 8 方法和组织 l两组的受试者均每3个月访视一次 l血脂情况： 1.如果TLC没有成功达到目标LDL-C，则开始他汀单药治 疗 2.如果他汀单药治疗没有达到LDL-C目标，则加用依折麦布 3.通过加用非诺贝特，-3脂肪酸或烟酸，来调整非HDL-C 使之达标 l基线、18个月和36个月行颈动脉超声波检查。在Weil-Cornel 医疗中心由一位对治疗分组情况不知情的专门的检查人员阅片 9 积极治疗组LDL-C明显下降 P20%)1 50%. 39 2011 ESC/EAS指南：LDL-C仍是首要靶点 European Heart Journal 2011;32:17691818 推荐意见证据等级 LDL-C是首要治疗靶点/A 若其他血脂指标情况不明，可考虑将TC作为治疗靶点a/A 在治疗高TG过程中，可评估TG水平a/B 混合型高脂血症、糖尿病、代谢综合征或CKD患者，Non-HDL-C可作为次 要干预靶点 a/B Apo B可作为次要干预靶点a/B HDL-C不作为干预靶点/C Apo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作为干预靶点/C LDL-C：目前所有指南均将其作为首要干预靶点； 40 2011 ESC/EAS指南：危险分层全面升级 European Heart Journal 2011;32:17691818 危险程度描 述 极高危 CVD T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿) 中重度慢性肾脏病 (GFR10% 高危 单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压) 5%SCORE评分300mg/d)的有益作用，对2-4期CKD患者应 考虑使用他汀 a /B 对中重度CKD患者，他汀单独使用或与其他药物联合治疗应使LDL- C10% 50% I/A 高危单个危险因素显著升高、 5%SCORE10% 2.5mmol/L (100 mg/dL) Iia/A 中危1%SCORE5%3.0mmol/L (115 mg/dL) Iia/C European Heart Journal 2011;32:17691818 43 他汀类单一治疗能使患者达到治疗目标吗? 临床实际中的情况如何 ? 第二次中国临床血脂控制达标率及影响因素中心协作研究 结果：高危患者达标率39%，极高危23%。 达到LDL-C治疗目标的主要障碍是什么 ? 他汀的6规则、他汀的个体差异、抑制胆固醇合成代偿性导致胆固醇吸 收增加 未达到他汀类治疗目标的患者的进一步治疗方 案是什么? 44 合成的胆固醇 (1000 mg/day) 粪甾醇 (1300 mg/day) 饮食中的胆固醇 (300/700 mg/day) 依折麦布/辛伐他汀对于胆固醇吸收和合成的双重抑制 Chol = cholesterol; VLDL = very-low-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; LDL-R = LDL receptor; HDL = high-density lipoprotein; CoA = coenzyme A; SR-BI = class B type 1 scavenger receptor Adapted from Shepherd J. Eur Heart J Suppl. 2001;3(suppl E):E2E5; Mahley RW, et al. In: Larsen PR, et al, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia, Pennsylvania. WB Saunders; 2003:16421705; Hopfer U. In: Devlin TM, ed. Textbook of Biochemistry with Clinical Correlations. 6th ed. New Jersey. Wiley-Liss; 2006:10381070; Champe PC, et al. Lippincotts Illustrated Reviews: Biochemistry. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott-Raven; 2005. (他汀作用位点) (胆固醇吸收抑制剂的作 用位点) 肝外组织 肝脏 小肠 45 依折麦布/他汀联合治疗： 互补机制，胆固醇合成及吸收双重抑制 合成 吸收 吸收 合成 吸收合成 抑制胆固醇合成抑制胆固醇吸收双重抑制 46 1. Pearson TA et al. Mayo Clin Proc 2005;80:587-95; 2. Gagn C et al. Am J Cardiol 2002;90:1084-91; 3. Farnier M et al. Int J Cardiol 2005;102:327-32; 4. Brohet C et al. Curr Med Res Opin 2005;20:571-8; 5. Cruz-Fernndez JM et al. Int J Clin Pract 2005;59:619-27 -3% -4%-1%-4%-4% -26% -25%-25% -27% -31% -35% -30% -25% -20% -15% -10% -5% 0% Farnier3 (n=372) Brohet4 (n=418) Cruz- Fernndez5 (n=450) Gagn2 (n=769) EASE1 (n=3030) statin + placebo statin + ezetimibe 他汀治疗未达标患者 加用依折麦布LDL-C额外降幅达25% 47 依折麦布/小剂量他汀联合治疗， LDL-C降幅等同于最大剂量他汀治疗 *p0.01 联合治疗 vs. 单药治疗 10 mg 依折麦布 10 mg + 阿托伐他汀 10 mg80 mg40 mg20 mg 阿托伐他汀 50 40 30 20 10 0 60 54% 45%* 42%* 37%* 53% Ballantyne CM, Houri J, Notarbartolo A et al. Circulation 2003;107:24092415. 12周时与基线相比平均变化% 48 结论 SANDS研究等一系列研究提示胆固醇降低带来心血管获益 指南的发展趋势是LDL-C目标值进一步降低100mg/dl-70mg/dl 在他汀的基础上联合依折麦布治疗可以进一步强效降脂，为在临 床中实现胆固醇降低达标提供一个安全可行的方法 49 50 教你写字 下面是赠送的PPT模板不需要朋友可以下载后编辑删除！谢谢！ 51 感恩 父母 52 天冷时，是他们给你送来温暖 53 有时，他们会对我 们发火 54 感恩父母 感谢你们 把我带到了这个世界 感谢你们 给了我自由的空气 感谢你们 谆谆的教导 殷殷的嘱托 我长大了 而你们却老了 谁言寸草心 报得三春晖 我会向你们献上一片诚挚的孝 心 祝你们永远健康 55 56 对部门及岗位职责的理解 系统集成（SI，System Integration）：就是通过结构化 的综合布线系统和计算机网络技术，将各个分离的设备(如 个人电脑)、功能和信息等集成到相互关联的、统一和协调 的系统之中，使资源达到充分共享，实现集中、高效、便利 的管理。 系统集成 负责集成项目软、硬件产品与网络设备的安装、 调试及使用培训、售前技术支持。 负责项目及相关技术问题的跟踪和解决，售后设 备维护工作。 岗位职责 57 三、工作总结 项目运维 项目实施 银青高速 l 无线网桥 l 视频监控 东毛隧道 l 语音电话 l 人员定位基站 l 隧道监控 l 停车场 项目全面实施 （IP设置） 银青路基五标 贵州独平高速 项目全面实施 （监控室机柜布线） 58 四、心得体会 在这段时间的学习过程中，我对部门很多产品从零 学起，刚到公司的时候感觉压力很大，经过这些时间的 认真学习和实际操作，调整心态，现已完全能融入公司 的各项岗位职责和管理制度中。这些时间，感觉不仅仅 是工作技能的提深，更宝贵的是对我人生观念和工作认 识有了很大的改变，还让我对工作流程和工作方法有了 深刻的体会。由于到达公司时间较短，不可能一下子将 公司所有产品亲自操作一遍，但通过公司相关文档的学 习收获颇多。希望以后有机会多多参加这些的项目。“ 九层之台，起于垒土；千里之行，始于足下”只有通过 工作中的点点滴滴，脚踏实地做事，才能成为一名优秀 的集成工程师。 59 五、职业发展规划 第 二 阶 段 低姿态起步、踏实做事 虚心请教，加强相关产品学习 成为一名优秀的集成项目管 理工程师 相关证件的考取 项目管理流程的学习 第 一 阶 段 第 三 阶 段 60 教你写字 下面是赠赠送的PPT模板不需要朋友可以下载载后编辑删编辑删 除！谢谢谢谢 ！ ！ 61 感恩 父母 62 天冷时，是他们给你送来温暖 63 有时，他们会对我 们发火 64 感恩父母 感谢你们 把我带到了这个世界 感谢你们 给了我自由的空气 感谢你们 谆谆的教导 殷殷的嘱托 我长大了 而你们却老了 谁言寸草心 报得三春晖 我会向你们献上一片诚挚的孝 心 祝你们永远健康 65 66 对部门及岗位职责的理解 系统集成（SI，System Integration）：就是通过结构化 的综合布线系统和计算机网络技术，将各个分离的设备(如 个人电脑)、功能和信息等集成到相互关联的、统一和协调 的系统之中，使资源达到充分共享，实现集中、高效、便利 的管理。 系统集成 负责集成项目软、硬件产品与网络设备的安装、 调试及使用培训、售前技术支持。 负责项目及相关技术问题的跟踪和解决，售后设 备维护工作。 岗位职责 67 三、工作总结总结 项目运维 项目实施 银青高速 l 无线网桥 l 视频监控 东毛隧道 l 语音电话 l 人员定位基站 l 隧道监控 l 停车场 项目全面实施 （IP设置） 银青路基五标 贵州独平高速 项目全面实施 （监控室机柜布线） 68 四、心得体会 在这段时间的学习过程中，我对部门很多产品从 零学起，刚到公司的时候感觉压力很大，经过这 些时 间的认真学习和实际操作，调整心态，现已完全能融 入公司的各项岗位职责和管理制度中。这些时间，感 觉不仅仅是工作技能的提深，更宝贵的是对我人生观 念和工作认识有了很