危重患者皮肤保护课件

危重患者皮肤保护及压 疮诊疗规范 目 录 压疮定义 1 压疮发生的原因 2 压疮好发部位 3 压疮分期 4 压疮评估与报告制度 5 压疮表格的应用 6 皮肤护理是病人基础护 理中一个基本组成部分，压 疮一直是临床护理工作中较 为棘手的问题。 2016年美国压疮顾问小组将压 力性损伤分期系统中的压力性 溃疡这一术语改为压力性损伤 ，压力性损伤更能准确描述完 整和溃烂皮肤的损伤。 先前的分期中，I期压疮和可疑 深部组织损伤描述为局部组织 损伤，但表皮完整，而其余分 期中却描述为开放性溃疡，若 将所以分期都纳入开放性溃疡 ，会导致观念混乱。 是机体某一部位因长期受 压,由压力，剪力或摩擦力而 导致的皮肤和深部组织的溃疡 ，通常位于骨突出部位”（国 际NPUAP-EPUAP压疮定义） 2016年压疮(PU - Pressure Ulcer)新定义 国际NPUAP/EPUAP 压疮分类体系 I 类/期：指压不变白红 斑 局部组织完整，局部存在 红斑、硬结或温度变化。 颜色改变不包括紫色或褐 红色变化，出现这些变化 提示可能存在可疑深部组 织损伤 II 类/期：部 分皮层缺损 真皮层暴露部分皮层缺失，伤口床 有活力性，基底为粉红色或红色， 湿润，也可能有完整或破裂的血清 性水泡。脂肪层和深部组织未暴露 ，无肉芽组织、腐肉和焦痂覆盖， 该期应于潮湿相关的皮肤损伤，如 尿失禁皮炎、擦伤性皮炎、医用胶 粘剂相关的皮肤损伤或创伤性伤口( 皮肤烧伤、皮肤撕裂及擦伤)区分开 III 类/期：全 层皮肤皮损 常见皮下脂肪组织、肉芽组织和伤口边 缘内卷。可有腐肉或焦痂。深度按解剖 位置而定，皮下脂肪较多的可能呈现较 深的创面，皮下脂肪组织菲薄的创面是 表浅的，包括鼻梁、耳朵、枕部及踝 部。可能出现窦道或潜行。无筋膜、肌 肉、肌腱、韧带、软骨和骨头暴露。如 果有腐肉和焦痂掩盖了组织缺损的程度 ，即为不可分期压力性损伤。 期压疮:全层 皮肤组织缺损 期压疮（stage）： 全层皮肤组织缺损，伴骨 骼、肌腱或肌肉外露，可 以显露或探及外露的骨骼 或肌腱。伤口床可能会部 分覆盖腐肉或焦痂，常伴 有潜行和窦道。 可疑深部组织损 伤期压疮 可疑深部组织损伤期压疮： 由于压力和/或剪切力造成皮 下软组织损伤，局部皮肤完 整，但褪色的皮肤已出现颜 色改变，例如紫色、褐红色 ，充血水疱或瘀伤，与周围 组织比较，这些受损区域可 先出现疼痛、硬结、糜烂、 松软、潮湿、皮温升高或降 低。此期压疮对于肤色较深 的个体可能难以鉴别。 不可分期压疮 缺损涉及到组织全层， 但溃疡完全被创面的腐肉 （包括黄色、黄褐色、灰 色、绿色或棕褐色）和（ 或）焦痂（棕褐色、褐色 或黑色）所覆盖，无法确 定其实际缺损深度，彻底 清除坏死组织和/或焦痂 ，暴露出创面基底可帮助 确定其实际深度和分期。 早期识别高危人群 系统的皮肤评估是指通过视诊和触诊，全面评估患者 的全身皮肤状况，应特别注意骨隆突部位的皮肤状况。专 家指出，患者入院时给予系统的护理评估，包括皮肤评估 有利于降低压疮的发生率。 危险性评估（识别危险因素和检查皮肤） Braden计分表是常用的预测压疮的危险工具 通过Braden计分法可预防50%-60%的压疮 Braden量表的应用 一、感觉：机体对压力所引起的不适感的反应能力 1、 完全受限：对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受 限。（昏迷者） 2、 极度受限：只对疼痛刺激有反应。只能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上 的部位对疼痛或不适感感觉障碍。（浅昏迷、高位截瘫） 3、 轻度受限：对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感或需要翻身。或者机体的一 到两个肢体的部位对疼痛或不适感感觉障碍。（模糊、偏瘫、肢体活动受限、气管切开） 4 、没有改变：对其讲话有反应。机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 Braden量表的应用 二、潮湿：皮肤处于潮湿状态的程度 1、 一直处于潮湿状态：由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态 每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人的皮肤是湿的 2、 潮湿：皮肤经常但不是总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 3、 偶尔处于潮湿状态：每天大概需要额外的换一次床单。 4、 很少处于潮湿状态：通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可。 Braden量表的应用 三、活动能力：躯体活动的能力 1 卧床不起：限制在床上。（医疗要求需制动） 2 局限于椅：行走能力严重受限或没有行走能力，不能承受自身的重量 和/或在帮助下坐椅或轮椅。 3 偶尔步行：白天在帮助或无须帮助的情况下偶尔可以走很短的一段 路。每班大部分的时间在床上或椅子上度过。 4 经常步行：每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走 1次。 Braden量表的应用 四、移动能力：改变或控制躯体位置的能力 1 完全受限：没有帮助的情况下躯体或四肢不能做哪怕是轻微的移动。 （高位截瘫、昏迷、全麻未醒） 2 重度受限：偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或 显著的躯体位置变动（1-3级肌力、严重虚弱、骨折）。 3 轻度受限：能独立经常轻微地改变躯体或四肢的位置（全身插管或切 口大疼痛的患者）。 4 不受限：独立完成大的经常性的体位改变。 Braden量表的应用 五、营养：平常的食物摄入模式。 1、重度营养摄入不足：从来不能吃完一餐饭。很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量 （肉或者乳制品）。很少摄入液体。没有摄入流质饮食。或者禁食和/或清液摄入或静脉输入大于5天。 2 中度营养摄入不足：很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2。每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制 品。偶尔能摄入规定食物量。或者可摄入略低于理想量的流质或者是管饲。 3 营养摄入适当：可摄入供给量的一半以上。每天摄入4份蛋白（肉或者乳制品）。 偶尔会拒绝肉类，如 果供给食品通常会吃掉。或者管饲或TPN，能达到绝大部分的营养所需。 4 营养摄入良好：每餐能摄入绝大部分食物。从来不拒绝食物。通常吃4份或更多的肉类和乳制品， 两餐间偶尔进食。不需要其它补充食物。 Braden量表的应用 六、摩擦和剪切力 1、已成为问题：移动时需要中到大量的帮助。不可能做到完全抬空而不 碰到床单。在床上或者椅子上时经常滑落，需要大力帮助下重新摆体 位。痉挛、挛缩或躁动不安通常导致摩擦。 2、有潜在问题：躯体移动乏