产后大出血的急诊处理课件

产后出血 侯玉兰 产后出血治疗进展 产后出血是引起孕产妇死亡的重要原因，在非洲和亚 洲的发展中国家，常站孕产妇死亡第一位。 产后出血在世界范围内的发生率是10.5%，死亡率为 1%,在我国产后出血近年来一直是引起孕产妇死亡的第 一位原因，特别是在边远落后地区，产后出血引起的死 亡占到50%。降低孕产妇死亡率减少和有效处理产后出 血至关重要。 定义 postpartum hemorrhage 1、即在阴道分娩时，胎儿娩出后，生殖道出血超 过500mL,在剖宫产时，胎儿娩出后出血超过 1000mL应诊断为产后出血。早起产后出血在 产后24小时内，晚期产后出血发生在产后24小 时后到产后6周内。但临床上对产后出血量估计 往往是不准确的，加上羊水的混入，使得对出 血量的估计变得更加困难，致使产后出血的定 义对于临床的处理并没有太多的帮助。 2、当患者出现低血容量的症状体征时，失血量已 达15%以上，如果这时才意识到产后出血开始 处理就会错过最佳抢救时机。因此我们建议还 是应该重视传统定义中出血量500mL和 1000mL的定义，如果在胎儿娩出后出现了明 显的出血，要综合考虑出血的速度和量，有时 即便没有达到500或1000的标准，也要按照 产后出血流程开始积极处理，特别是对有产后 出血高危因素的患者，一旦出现低血容量表现 时，更要及时启动产后出血的应急预案，开始 及时有效的处理。 发生率 incidence 发生率占分娩总数的23。 目前是我国孕产妇死亡首位因素 产后出血 妊高征 妊娠合并心脏病 产褥感染或妊娠合并肝脏疾病 产后出血四大病因 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产道损伤 凝血功能障碍 出血特点比较 1.宫缩乏力出血的特点：是间断性出血，血量与 宫缩变化而有所增减，使用缩宫素有效，血色 为暗红色，出血多时可有血凝块。 2.产道损伤出血特点：多为持续性，与宫缩无关 ，为少量或中量出血，除非大血管损伤，如果 是子宫动脉的损伤，为搏动性损伤出血，鲜红 色，如果静脉损伤为缓慢性出血，暗红色。 3.凝血功能障碍性出血特点：持续性，依病情早 晚可有凝固血或不凝血，如血液凝固，说明病 情较早尚有正常的红细胞因子，如血液不凝固 ，而虽有血凝块而无血清析出则意味着凝血因 子缺乏或血小板减少。 妊娠导致的凝血功能障碍 产科DIC是许多疾病发展过程中的一种病 理状态，它是以广泛的血管内凝血和出血 为特点一组综合症。 病因 胎盘早期剥离：据报道胎盘早剥时DIC的发生率 为14.6%，当胎盘自然剥离娩出后，剥离面的血管 断 裂可出血，但由于子宫收缩，血管内或血管窦内 血栓形成以及妊娠妇女血中凝血因子增加胎盘脱膜 中存在的纤溶抑制剂的释放使胎盘娩出后迅速止血 。当早剥时这些正常凝血和抗纤溶机理被打乱而不 复存在，相反由于胎盘和子宫壁间血肿的形成消耗 凝血因子，同时来自坏死组织，脱膜或子宫组织中 的凝血活酶和纤溶酶原激活剂大量进入血液循环中 可导致DIC。 病因二 羊水栓塞：是指分娩过程中羊水进入母血 循环，引起肺栓塞，多脏器功能损害，凝 血功能障碍，因羊水和胎粪中含有强促溶 物质，而导致DIC。 病例例举： 病因三 死胎稽留：当死胎稽留在宫腔内时间较 久时，12周为高危因素，在宫内稽留3 4周时约有1/3患者出现凝血功能障碍 ，原因是由于分解变性的死胎和坏死的胎 盘组织释放促凝物质进入母体血液引起 DIC。 病因四 重度妊高症：妊高症病人血液呈高凝状态 且伴有全身小动脉痉挛，毛细血管内皮细 胞肿胀变性和缺血，影响了子宫、胎盘血 流量的灌注，使之缺血、缺氧，继之滋养 叶组织变性坏死，组织碎片通过通透性增 强的血管进入母体循环，激活凝血系统。 血小板聚集粘附形成广泛性小血管内微血 栓发生DIC。 病因五 产科大出血：由于产科病理情况发生大出 血及失血性休克时血容量减少，脏器缺血 ，组织缺氧，治疗不及时，休克拖延时间 过长最终发生DIC，而DIC本身又可造成 出血不止，二者互为因果，形成恶性循环 加重病情。 子宫收缩乏力病因 q最常见病因，占产后出血7080 q全身因素： 产程过长，过多使用镇定剂 合并全身疾病 q子宫因素 宫体过度膨胀 子宫肌纤维发育不良 子宫水肿、渗血 前置胎盘血窦开放 子宫收缩乏力临床表现 l产程中已存在宫缩乏力 产程延长 胎盘剥离延缓 阴道流血过多，间歇性、暗红、有血块 休克表现：面色苍白、头晕、脉搏细弱、 血压下降 体征：宫底高；子宫软，轮廓不清；按压 宫底有血流出 子宫收缩乏力诊断 l根据宫缩乏力表现、症状和体征 l尽量正确估计出血量 估测出血量常为产后出血量一半 排除其他产后出血因素 l检测出血量 l称重法 l容积法 l面积法：10cm10cm为10ml、 15cm15cm 为15ml 子宫收缩乏力治疗 加强宫缩是最有效的止血方法 n按摩子宫 子宫收缩乏力治疗 2. 应用宫缩剂 a. 催产素： 宫体注射（20U） 静脉滴注（ 1030U5NS ） 肌肉注射 20U b. 麦角新碱 0.2mg 肌注或宫体注射 心脏病、高血压禁用 c. 前列腺素类 米索前列醇 PGF2a针剂 子宫收缩乏力治疗 3. 宫腔添塞 子宫收缩乏力治疗 4. 结扎子宫动脉 上行支、髂内动脉 5. 切除子宫 胎盘因素病因 q胎盘剥离不全 q胎盘剥离后滞留 q胎盘嵌顿 q胎盘粘连 q胎盘植入 q胎盘胎膜残留 胎盘因素临床表现 l胎盘娩出前阴道出血量多 l胎盘部分剥离而流血不止，考虑胎盘粘连 或植入 l胎盘娩出前伴宫缩乏力有阴道出血时，考 虑胎盘滞留或剥离不全 l下段缩窄环，表明胎盘嵌顿 胎盘因素诊断 l根据临床表现 l人工剥离胎盘 l常规胎盘检查 l胎盘娩出后，阴道血止 l注意与产道损伤出血鉴别 胎盘因素治疗 l胎盘滞留：按摩子宫，牵拉胎盘 l胎盘剥离不全或粘连：人工剥离胎盘 l胎盘植入 保守治疗 子宫切除 胎盘胎膜残留：刮宫 胎盘嵌顿：松解缩窄环 软产道裂伤病因 q宫缩过强 q产程过快 q胎儿过大 q接生保护会阴不当 q阴道手术助产 软产道裂伤临床表现、 诊断 l胎儿娩出后持续不断流血不止，色鲜红 l会阴裂伤I、II、III度 l其他还包括会阴血肿、阴道血肿、后腹 膜血肿 软产道损伤治疗 及时准确修补裂伤止血 会阴血肿 阴道壁血肿 后腹膜血肿 宫颈裂伤修补 阴道前壁裂伤修补 会阴II度裂伤修补 会阴III度裂伤修补 会阴IV度裂伤修补 凝血功能障碍病因 q合并血液系统疾病 白血病 再障 血小板减少症 q妊娠导致凝血功能障碍 重度妊高征 妊娠合并重症肝炎 胎盘早剥 羊水栓塞 死胎滞留 凝血功能障碍临床表现 l孕前或妊娠期有出血倾向 l子宫大量或少量持续出血，不凝 l身体其他部位出血 凝血功能障碍诊断 l临床表现 l实验室检查 血常规 血小板计数 凝血酶原时间 D二聚体 凝血功能障碍治疗 l对因治疗 l产科对症治疗 预防产后出血 胎盘粘连是严重产后出血的常见原因： 1、减低剖宫产率可减少下次妊娠发生胎盘粘连的发生。 2、对所有疤痕子宫的孕妇，均用彩超查明胎盘的位置， 是否在切口处种植，有条件者行磁共振成像检查，敏感 度为77%。 3、必须与患者及其家属充分沟通，告知可能出现大量产 后出血及子宫切除，并有周围脏器损伤的风险。 4、术前还应与产科出血的多学科抢救小组一同会诊，包 括麻醉、护理、血库、药房、后勤等部门做好应对大量 出血的准备。术前开放23条静脉通路，其中包括一 条深静脉通路，以便大量输血时用，有条件的医院做好 子宫动脉栓塞的置管。 5、手术切口选择腹部纵切口，子宫切口尽量避开胎盘。 6、术中确诊胎盘植入，应快速缝合切口果断行子宫切除 术，对希望保留子宫患者，使用强效宫缩剂，行子宫动 脉结扎，无效行子宫动脉栓塞，术后防感染，使用促进 胎盘吸收药物。 产后出血的输血治疗 1、正常孕产妇通常能耐受500-1000mL出血， 不需要输血治疗。 2、由于孕期生理性血容量增加，估计孕晚期血容 量约为100mL/kg，如体重60kg的孕妇出血若 超过2400mL将会面临生命危险，在产后由于 宫缩乏力，胎盘因素造成大量出血，或是在3小 时内丢失总血容量的50%，或每分钟超过 150mL，如不及时救治后果将是致命的，用晶 体液补充血容量的基础上及时补充血制品至关 重要。 3、近年来，通过对创伤时