口腔颌面部恶性肿瘤课件

四川大学华西口腔医学院 头颈肿瘤外科 Oral and Maxillofacial Malignancies Tang xiufa 口腔颌面部恶性肿瘤 上皮源性肿瘤:癌 Carcinoma 间叶源性肿瘤:肉瘤 Sarcoma(软组织骨源性) 淋巴造血系统：恶性淋巴瘤、浆细胞肉瘤、 其他：恶性黑色素瘤 恶性肿瘤 Cancer Malignances / Neoplasm 癌最常见，其中80为鳞癌， 其次为腺癌及未分化癌,基底细胞 癌及淋巴上皮癌少;肉瘤较少. 组织来源：上皮 口腔颌面部恶性肿瘤-癌 （Carcinoma） 病因 嗜好习惯：咀嚼烟草、槟榔，烟、酒,口腔 卫生等。 创伤：不良修复体或坏牙。 癌前病损(precancerous lesion)：一种已有形 态学上改变的组织,较其他具有更大发癌可 能如白斑、红斑等。 癌前状态(precancerous condition):一种具有 显著增加发癌危险的一般状态如扁平苔藓 、黏膜下纤维性变、红斑狼疮、梅毒等。 共同特点 发病年龄：4060岁 性别：男女 临床表现：溃疡，肿物。 临床分型：溃疡型、浸润型、外生型。 转移：淋巴道、血行转移 病理分级：WHO（1971年）3级，角化珠、间桥。Broder按未分化细胞 比例（25%-50%-75%）分4级，未分化癌恶性程度最高 治疗：以手术为主的综合治疗 综 合 治 疗 当代恶性肿瘤治疗方法学进展的结果 受当代肿瘤认识和治疗水平所限而被迫采用的 办法 根据现有治疗方法的作用机制、扬长避短、有 机结合 综合治疗不是一些单一手段 的随意叠加 而是一些特定治疗方法 的有机组合 病理分类及分级、TNM分类分期、部位、对治疗 手段的敏感性 年龄、体质、主要脏器功能、精神心理状态 方法实施的可行性、经济条件 局部治疗：手术、放疗、局部加温(热疗)、激光、冷冻等 全身治疗：化疗、生物治疗（基因）、中医药、营养与支持等 综 合 治 疗 方 案 制 定 的 参 考 因 素 不同治疗方法的作用机制及特点 肿瘤特点 宿主情况 其它因素 个体化综合治疗方案制定的一般原则 早期 远位转移罕见，区域淋巴结转移率低 中、晚期 手术为主的放、化疗三联方案 术前化疗：缩小肿瘤、杀死微转移灶 手术：联合根治、修复缺损 术后放疗：消除局部亚临床病灶或残留病灶 术后化疗或生物疗法：巩固疗效、争取长期治愈 治疗重点在原发病灶 手术或放疗辅以化疗、生物治疗 TNM分类分期（UICC2002） 解剖部位：黏膜分区 （一）唇：上唇、下唇 （二）口腔：颊、硬腭、舌、口底 (三) 口咽部 T-原发肿瘤 Tx-原发肿瘤不能评估？ To-原发灶隐匿？ Tis-原位癌 T1-肿瘤最大直径2cm T2-肿瘤最大直径2cm, 4cm T3-肿瘤最大直径4cm T4a、b-肿瘤侵犯临近组织或远处组织 N-区域淋巴结 Nx-不能评估有无区域淋巴结转移 N0-无区域淋巴结转移 N1-同侧单个淋巴结转移，直径3cm N2abc-淋巴结3-6cm N3-转移淋巴结最大直径6cm M-远处转移 影像学检查：X光片，CT,PETCT,同位素 Mx:不能评估有无远处转移 M0：无远处转移 M1：有远处转移 临床分期 0期：Tis 期:T1 期:T2 期:T3或N1 期：其它情况 预后(prognosis) 生存率:不同组织来 源衡量时间（3、5、 10、20年）不同。 治愈率:较生存率低5 个百分点 生存质量：工作能力 、社会活动、心理状 态。 相关因素 1、发现早、晚 2、发病部位 3、恶性程度 4、有无转移 5、全身及心理状况 6、首次治疗计划 口腔癌好发部位顺序 口腔癌好发部位顺序 报告者 Cunningham（1986） 赵福运等（1990） 张陈平，邱蔚六（1990） 温玉明等（2001） 好发顺序 舌 口底 下龈 颊 上龈 硬腭 舌 下龈 颊 上龈 硬腭 口底 舌 颊 下龈 硬腭 上龈口底 舌 颊 腭 下龈 口底 上龈 舌癌（carcinoma of tongue) 多数为鳞癌 解剖分区：舌前23 口腔癌、舌后13口 咽癌 性别：男女 趋势：女性、年龄 好发部位：舌缘、舌 尖、舌背、舌根 临 床 特 点 逐渐发展的溃疡、包块 疼痛 功能障碍 波及范围 易发生转移 原因（1）淋巴管丰富（2）血循丰富 （3）机械运动 转移特点:常为一侧,中线附近可双侧 v 舌缘颌下、颈深上、中 v 舌尖颏下、颈深中 v 舌根颌下、颈深上、茎突后及咽后 v 远处转移：肺 转移：早期淋巴结转移率高（40以上），可双侧转移 鉴别诊断 刺 激 性 溃 疡 结 核 性 溃 疡 口 腔 溃 疡 治 疗 以手术为主的综合治疗 原发灶切除：T2以内者、舌前份、分化 好， T2联合根治。 颈部转移灶：选择性颈清。 缺损修复：1/2时，应修复。 治 疗 颈淋巴清扫术分类及命名 术式:根治性、功能性。 手术范围:舌骨上、肩胛 舌骨肌上、全颈、双颈 、扩大根治性颈。 手术性质：治疗性、选 择性（无临床转移，但 转移可能性大）。 是否合并原发灶：单纯 、联合。 修复：12以上缺损应一期应用组织 瓣再造舌体。 化疗：术前诱导、术后辅助治疗 放疗：术前、术后放疗（内照射） 治 疗 预 后 女性较男性差 舌尖、舌缘、舌腹、舌背、舌根依 次预后差 临床分期（UICC TNM分类分期） 2cm的厚度转移率低 牙龈癌 carcinoma of gingiva 一般情况(Ordinary data) ：第二位，男女，下龈龈上龈龈，40-60岁岁，男多于 女。溃疡溃疡 型，分化较较高鳞鳞癌，生长较长较 慢 侵袭袭范围围(Invasion areas) ：牙槽骨、颌颌骨牙松、痛 上龈龈：侵及上颌窦颌窦 、腭 部下龈龈：口底、颊颊、磨牙后区、咽部 功能破坏(Dysfunction)： 张张口受限 伴发发感染时时易出血、疼痛 转转移(Metastasis) ：下龈较龈较 上龈转龈转 移早，多；下颌颌下、颏颏下，颈颈深；上 颌颌 下、颈颈深；远处转远处转 移少 治疗疗(Treatment) ：手术为术为 主。下颌颌：方块块切、部分切、一侧侧切，颌颈联颌颈联 合根 治。上颌颌：部分切、次全切、全切，如有颈转颈转 2周后颈颈清。预预后较较好 鉴别诊断 牙龈炎、牙周炎 牙龈瘤 上颌窦癌、中央性颌骨癌。 牙龈癌 中央性颌骨癌 来源 组织学类型 早期表现 发展方式 X-Ray 转移 预后 治疗 牙龈黏膜 鳞癌 溃疡 由外向内，晚期牙 松动，脱落，较局限。 较局限的牙槽骨破坏 常见 较好 手术（联合根治） 牙胚成釉上皮 鳞癌/腺性上皮癌 牙疼痛，感觉异常 由内向外，早期累及牙 较广泛 根尖周破坏，颌骨骨密 度下降 常见 差 手术为主，常行选择性 颈清 颊癌 carcinoma of buccal mucosa 一般情况(Ordinary data)第二、三位，男女，磨牙区附近，溃 疡，外生型中度分化鳞癌，生长较快。腺癌、癌在多形性腺瘤中。 临床表现(clinical manifestation)：溃疡、包块。 侵袭范围(Invasion areas) 、功能破坏(Dysfunction） 转移：常至颌下、颈深上群有时至腮腺淋巴结；远处转移少见治 疗：一般手术治疗为主，以颊肌为界设计手术。原发灶外1cm 切除。同期选择性颈清。 修复：医源性关节强直 腭癌 carcinoma of palate 一般情况(Ordinary data) 硬腭部-腺癌较鳞癌多见，腺癌外生、鳞癌 溃疡型，硬腭鳞癌分化好，生长慢。 侵袭袭范围围(Invasion areas) 硬腭腭穿孔、鼻腔、上颌窦、牙龈 功能破坏(Dysfunction) 晚期口鼻相通 转转移(Metastasis) 硬腭 颌下、颈深上、双侧。血行（肺） 治疗疗(Treatment) 硬腭手术、赝复体修复。 颈淋巴清扫术：同期或分期、治疗性，不行选择性 鉴别诊断 梅 毒 恶 性 肉 芽 肿 上 颌 窦 癌 其它溃疡性疾病 口底癌 carcinoma of floor of mouth 一般情况(Ordinary data) 舌系带一侧或中线两侧；中度分化鳞癌，溃疡型； 与舌下腺肿瘤区别。生长于后部者恶性高。晚期自发 痛、流涎 临床表现（clinical manifestation)：溃疡、肿块。 侵袭范围(Invasion areas)向深层浸润，舌体、咽前柱、牙 龈、下颌骨、舌下腺、 颌下腺、进入颏下、颌下区 功能破坏(Dysfunction)：舌运动受限吞咽、语言 转移(Metastasis)早期发生转移,转移率高（仅次于舌癌）。 颏下、颌下、颈深淋巴结群、双侧 治疗(Treatment)综合治疗。手术：后口底单颈清、前口底双 颈清。晚期：姑息治疗 上颌窦癌 carcinoma of maxillary sinus 一般情况(Ordinary data) 位于上颌窦内的鳞癌、腺癌；早期无症状. 临床表现（clinical manifestation):破坏内、外、后、上、下壁。 相应症状 转移(Metastasis):颌下、颈深、耳前、咽后淋巴结群，远处转移少 治疗(Treatment)：综合治疗 早期全切，波及各壁扩大切 晚期 放、化疗手术，波及颅底颅颌术。复发者放疗、颅颌 术。颈清：2周后进行。赝复体修复、功能重建。有报道术前放疗 -手术-化疗可提高疗效。 中央性颌骨癌 central carcinoma of jaws 一般情况(Ordinary data) ：来源于牙胚成釉上皮剩余（囊肿衬 里、造釉细胞瘤恶变）。鳞癌、腺癌。 临床表现（clinical manifestation)下颌骨尤以下颌磨牙区多见，麻 木，肿块，牙松脱。X线骨质溶解破坏或囊肿样改变 功能破坏(Dysfunction) 张口受限、麻木 转移(Metastasis) 颌下、颈深上。远处转移（肺）。 治疗(Treatment) 手术为主，半侧、对侧颏孔或全下颌切 除。同时颈清；上颌骨全切。术后化疗。 中央性颌骨癌 中央性颌骨骨髓炎 起病缓，病程长 全身慢性消耗、消瘦 WBC正常，分类正常，AKP 下唇麻木、局部疼痛，牙松动 累及口底、牙龈，局部可有软组织包块 抗生素治疗无效 X-片：骨质破坏、吸收、牙根吸收 起病急，病程短 全身中毒症状，病史迁延则有消耗体征 WBC升高，分类中性粒 局部剧烈疼痛、牙松动、牙周溢脓， 下唇麻木 可伴有周围间隙感染的症状 抗生素治疗有效 X-片：骨质破坏、23周后死骨形成 Definite Diagnosis：Pathology 口咽癌 口咽癌 口咽癌 carcinoma of the oropharynx 一般情况：部位-舌根、会厌谷、口咽侧壁、后壁、软腭。来源- -主要为鳞癌、其次为腺癌，与恶性淋巴瘤区别。病因烟叶 临床表现（clinical manifestation)：溃疡、肿块、疼痛。 功能破坏(Dysfunction )：进食、吞咽、语言 转移(Metastasis)：分化低、功能活动-转移率高。颈深上、 咽后淋巴结群 治疗(Treatment)综合治疗措施，手术功能破坏严重，预后差。 皮肤癌 carcinoma of facial skin 一般情况(Ordinary data)：好发于白种人，老年人。户外工作者 。鼻部、鼻唇沟、眼睑、唇皮肤、颊、耳、额部；基底细胞癌多 ，鳞癌少。 临床表现（clinical manifestation):火山口、虫蚀样溃疡、出血 ，结痂，臭，黄水。侵犯其下肌肉、软骨、骨相应症状。 转移(Metastasis)：基底细胞癌不转移。鳞癌耳前、颌下、颈深 群，颈转率很低。 治疗(Treatment)各种方法均好。缺损修复组织瓣。颈清（鳞癌 ） 唇癌 carcinoma of lip 一般情况(Ordinary data)：西方多见、下唇多发、男性多发、户外 工作多发，中外13间唇红黏膜。分化较好。鳞癌多。腺癌极少。 临床表现（clinical manifestation):火山口状，菜花状，生长慢。 晚期侵袭口腔前庭、颌骨。进食、语言障碍。流涎。 转移(Metastasis):下唇颌下、颏下。上唇耳前、颌下、颈 深群。与临床分期有关，期无，期70%，期88.6% 鉴别诊断:角化棘皮瘤、梅毒下疳、乳头状瘤、慢性唇炎 、盘状红 斑 治疗(Treatment)各种疗法均好，转移淋巴结颈清。唇缺损的修复。 组织来源： 间叶组织 骨间质 口腔颌面部恶性肿瘤肉 瘤 (sarcoma) 软组织肉瘤 soft tissue sarcoma 组织来源：间叶组织 病因：不清楚，放射线、创伤、病毒（HIV） 年龄：儿童（10-20%）、成年人（80-90%） 发病情况：占口腔恶性肿瘤1%，但预后差。 病理类型 1、纤维肉瘤（fibrosarcoma） 2、恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiocytoma) 3、脂肪肉瘤（liposarcoma） 4、神经纤维肉瘤(neurofibrosarcoma) 5、嗅神经母细胞瘤(olfactory neuroblastoma) 6、血管肉瘤(angiosarcoma) 7、卡波西肉瘤(Kaposi sarcoma) 8、平滑肌肉瘤(leiomyosarcoma) 9、横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma) 10、滑膜肉瘤(synovial sarcoma) 11、腺泡状软组织肉瘤(alveolar soft part sarcoma) 临 床 表 现 (clinical manifestation) 发病年龄较癌为轻； 病程发展较快； 多呈现为实质性或分叶状肿块，表皮、黏膜血 管扩张，晚期溃疡、出血； 肿瘤浸润引起功能障碍； 常发生血循转移； 大多需经病理活检明确类型； 晚期肿瘤巨大肿块。 诊断和鉴别诊断 （1）癌 （2）恶淋 （3）骨肉瘤 病理检查、特殊染色、X线、CT、MRI等。 治 疗 （1）手术治疗(主要方法） 广泛、彻底。淋巴清扫(治疗性)，依情 况而定 （2）化疗、放疗：效果差。 骨源性肉瘤 起源于骨间质 病理类型 1、骨纤维肉瘤(fibrosarcoma of bone) 2、骨肉瘤(osteosarcoma) 3、周围性(peripheral)或近密质骨(juxtacortical)骨肉瘤 4、放射后骨肉瘤(post-irradiation bone sarcoma) 5、软骨肉瘤(chondrosarcoma) 6、间叶软骨肉瘤(mesenchymal chondrosarcoma) 7、尤文肉瘤(Ewing sarcoma) 8、骨恶性纤维组织细胞瘤(malignant fibrous histiosarcoma) 恶纤组 临床表现 Clinical manifestation 1、发病年龄轻，多见于青年及儿童； 2、病程快，颌面骨膨胀性生长，皮肤表面常有血管扩张； 3、颌骨破坏，牙松动脱落，咀嚼、呼吸障碍； 4、后期肿块破溃溢液或出血； 5、 X线见由内向外的不同程度、不同性质、中心性的骨质破坏； 成骨性、溶骨性。 6、血循转移。 诊断：临床、X线、碱性磷酸酶 常规了解肺（X线）转移情况 治疗（1）手术治疗:器官切除 （2）姑息性治疗（放、化、中） （3）大剂量MTX，2060 恶性淋巴瘤 malignant lymphoma 淋巴造血系统恶性肿瘤 病理分类：组织学分类 Hodgkins lymphoma, HL和 non Hodgkins lymphoma,NHL。免疫学分类 B、T、 U细胞型 颌面部主要为NHL 6：1 病因可能与病毒有关：EB HTLV1 任何年龄，但青壮年较多；任何淋巴组织均可发生， 颈部淋巴结最好发，此外，牙龈、腭、颊、口咽、颌 骨 临床上分结内型和结外型（多为NHL） 临床表现 结内型：肿块-多数区域淋巴结肿大，质中硬，活动，有 弹性，皮肤正常，无压痛；以后融合成团，固定。 结外型:溃疡-常单发，表现多样（炎症、坏死)；深部肿 块 生长过程中相应症状：出血、疼痛、乏力、肝脾肿大等 转移：淋巴管扩散，进入血液淋巴细胞性白血病 NK/T淋巴瘤:中线坏死性肉芽肿 中线坏死性肉芽肿 （necrotic granuloma) 又称恶性肉芽肿(malignant granuloma) 特点：沿面中线发病（鼻腔、口腔、腭、咽等 处），故又名中线型坏死性肉芽肿 目前认为：NK/T淋巴瘤 临床表现：青壮年男性，中线部位，迅速糜烂 ，坏死脱落，穿孔，面部肿胀，恶臭，发热， 贫血，晚期淋巴及远处转移，全身衰竭 诊 断 溃疡、坏死、部位、速度、恶臭、组织学多样性（ 炎症、肉芽、坏死、网织细胞增生） 鉴别诊断 梅毒性溃疡（边缘规整、突出，梅毒螺旋体，血清 学阳性，性病史，家族史） 治疗 （1）放疗首选，尤为单发，同时可配合激素治疗 （2）化疗辅助（PYM、MTX、CTX等） 环已亚硝脲（CCNU）有效率达99 恶性淋巴瘤鉴别诊断 确诊依靠病理检查 (1)结核及淋巴结肿大的疾病 (2)组织细胞增生症X（histiocytosis X)：勒-雪病 、韩-薛-柯病、骨嗜酸性粒细胞肉芽肿。 组织细胞增生症X （histiocytosis X) 朗格汉斯细胞病 勒-雪病：2岁以下，发热，肝脾肿大 韩-薛-柯病：2-4岁，骨肿块，牙松动等 骨嗜酸性粒细胞肉芽肿：骨肿胀、疼痛 恶性淋巴瘤的治疗 手术明确诊断 放疗、化疗均较敏感 HL：早期放疗为主，晚期化疗 (MOPP) NHL：化疗为主，放疗为辅 COP方案（CTX、VCR、强的松） 、 COPP方案 浆细胞肉瘤 （Plas