新生儿溶血病1课件

新生儿溶血病 (Hemolytic Disease of the Newborn，HDN) 最初的报告 n1609年一个法国的助产士第一次报道了发生在 一系列双胞胎身上的新生儿溶血病。 n1932年, Diamond 及其同事报道了新生儿溶血 病和有核红细胞增多、黄疸、贫血、水肿等症 状之间的联系，因此该病又被称为“胎儿幼儿 红细胞增多症”。 n1940年，在Landsteiner 和 Weiner 发现了Rh 血型之后， Levine 确定了该病的病因。此理 论于1953年由 Chown对Rh溶血病的研究进一步 确认。 新生儿溶血病（简称HDN ）是指母婴 红细胞血型不合，胎儿和新生儿的红细胞 被母亲的IgG血型抗体包被，并在婴儿的网 状内皮系统内受到破坏的免疫性溶血性疾 病。这种疾病在临床上有多种表现，可以 从子宫内死亡到只有血清中可以检测出来 ，而新生儿健康。 引起新生儿溶血的其它原因: n红细胞酶异常G-6-PD酶缺乏 n红细胞形态异常：球型、口型、镰刀型 n感染：败血症 n血小板、粒细胞同种免疫性溶血症 n病毒感染：风疹、CMV、B19 红细胞溶血过程 n被抗体致敏的胎儿细胞在网状内皮系统特别是 脾脏中与巨噬细胞形成“玫瑰花结”。 n这些致敏了抗体的红细胞在巨噬细胞以及NK淋 巴细胞分泌的溶菌酶作用下发生溶血。 n溶血过程不依赖补体系统的参与？ n可能有部分血管内溶血？ 发病机制(Etiology/Pathogenesis) n母婴血型不合 n孕妇母体IgG类血型抗体通过胎盘进入胎儿体内 n胎儿红细胞被母亲的同种抗体包被，这抗体是针 对胎儿红细胞上父源性的抗原 n被抗体包被的红细胞被破坏，造成胎儿发生以溶 血为主要损害的一种被动免疫性疾病 母婴血型不合 n母婴间红细胞血型同种免疫作用 n当胎儿从父方遗传下来的显性抗原恰为母亲所缺 少时，通过妊娠、分娩，此抗原可进入母体，刺 激母体产生免疫抗体。或母亲体内存在针对父方 血型抗原的“天然抗体” n胎儿红细胞正常不能通过胎盘，仅在妊娠或 分娩胎盘有破损时，绒毛血管内胎儿红细 胞 才能进入母体，并根据进入的量、致敏次 数，影响到抗体产生的 多少及最后引起胎婴儿 溶血的轻重等。 抗体经胎盘进入胎儿体内 nIgM抗体分子量较大（19S球蛋白），为完全 抗体,不能通过胎盘；而IgG抗体分子量较小（7S r球蛋白），为不完全抗体，能通过胎盘。故 只有IgG血型抗体能通过胎盘屏障最终导致新生 儿溶血病。 n孕12周后针对胎儿的IgG抗体开始产生。 nIgG是唯一能够通过胎盘的免疫球蛋白 n理论上，凡是以IgG 性质出现的血型抗体 都可以引起新生儿溶血病 思考：你认为哪些红细胞血型可以引起新生 儿溶血症？ 引起HDN的血型抗体 可造成新生儿溶血的抗体 nABO系统 nRh系统（D,E,c,Ce,cE,e,C) nKell系统(K and k), nDuffy系统(Fya), nKidd系统(Jka and Jkb), nDiego系统（Dib， Wra, Wrb) nMNSs系统(M, N, S, and s) nABO血型抗体为天然抗体，无需经过明显 的免疫刺激，即可能生下HDN婴儿； nRh血型抗体为免疫性抗体，往往需要经过 免疫刺激 引起引起HDNHDN的血型抗体的血型抗体 ABO新生儿溶血病的特点 nABO血型系统引起的新生儿溶血病的比例 比其它血型系统如Rh系统多。 nABO溶血病以母亲为O型，子女为A型或B型 的发病率为最高。 nABO新生儿溶血病在第一胎时也可以发病 。 n病情较轻，一般不需要换血治疗。 n发病率： 34 ABO新生儿溶血病发病率 地区与种 族 检测例数ABO- HDN 发病率参考文献 新加坡(华 人) 16082513.7%1988 台湾788374.6%1995 委内瑞拉( 拉美) 245166.5%1995 中国(徐州 ) 1944683.4%1994 日本13175.3%1989 ABO新生儿溶血病发病率 n主要发生于母亲O型，父亲不配合时（A、 B或AB型）。 n21例随机孕妇O型，丈夫不配合型中捡出7 例ABO-HDN，检出率33。 n以母亲O型，父亲不配合的组合占人群总 数20计算，忽略母亲是A型和B型的情况 ，ABO-HDN至少占新生儿总数6.6%。 ABO新生儿溶血病的严重性 抗体抗A抗B 例数12497 换血例数 1910 换血%15.310.3数据来自上海儿童医院近10年总 结资料 影响ABO溶血病严重程度的因素 n新生儿抗原的强弱 n与母体内相应IgG抗A或抗B的效价有关 nIgG亚类不同等有关 n胎盘的屏障作用 n血型物质的含量 新生儿抗原的强弱 n新生儿ABO血型抗原较成人弱，红细胞上 结合抗体的位点较少； n胎儿5-6周时ABO抗原可以检测，但直至出 生时抗原发育仍不完全； nA型和B型新生儿的抗原数量约为成人1/3 ； nO型新生儿H抗原约为成人1/5； n新生儿红细胞上抗原与抗体的亲和力也比 成人弱； IgG抗-A、抗-B nO型母亲的相应IgG抗体效价64时有可能发 生ABO溶血症 nO型母亲的相应IgG抗体效价256时发生ABO 溶血的可能性大。 n母亲相应IgG抗体效价持续上升4倍，胎儿受 害可能性大 n根据IgG抗A、抗B效价预测ABO-HDN准确率大 约50。 抗体滴度 检测人数 HDN人数发病率 贫血人数 贫血发病率 1：16501020%110% 1：32402050%840% 1：64402870%1657% 1：128262491.3%1875% 孕母血型抗体滴度与新生儿贫血的关系 n一般情况下，母亲抗体效价越高，引起HDN 的可能性越大，与疾病的严重程度呈正相关 ； n但是不能以母亲体内IgG性质抗体效价的高 低来判断新生儿溶血病的发病与否和严重程 度。 新生儿ABO溶血病发生以及高胆红素血症的 程度与母体内的IgG抗A(B)的效价有一定关系, 当母体抗体效价64时,有可能使ABO血型不合 的婴儿受害,若抗体效价随着孕期增加而增加, 就应进行治疗。但有些病例母亲有针对胎儿的 血型抗体且效价64,有的甚至达到1024以上, 而临床仍无明显的症状。 这种现象有的学者认为与红细胞上结合血 型抗体的亚型有关。 IgG亚型 nIgG亚型：IgG1, 2 ,3 ,4 nIgG抗体与红细胞结合后激活补体的能力顺 序为IgG1IgG3IgG2 IgG4，因此当红细胞 上结合IgG2、 IgG4抗体的时候不引起溶血 反应，只有结合IgG1 、IgG3的时候才可能 引起溶血反应。 IgG亚型 nIgG1通过胎盘时间较早，形成胎内红细胞 破坏 nIgG3通过胎盘较晚，形成猛烈的ABO-HDN nIgG2不会介导红细胞的破坏 nIgG4一般亦不造成红细胞溶血 n同时，有实验证实，IgG1通过胎盘的能力 最强，且胎儿IgG1浓度大于母亲，提示 IgG1存在主动的胎盘转运机制； n最近国内亦有报道母体血清IgG1和IgG3的 含量,尤其是IgG1的含量与ABO血型系统的 新生儿溶血病发病密切相关。 新生儿血清中IgG亚类 孕妇血清中IgG亚类 亚型检测例数高胆红素血症例数检出率 IgG11616100% IgG3211885.7% IgG215320% IgG41915% 胎盘的作用 胎盘的屏障作用： 胎母之间仅有绒毛膜一层合体细胞将胎儿的 血管与母体的血管分隔开来。随着胎盘的不断生 长和胎盘表面扩张使合体细胞层变薄，当有小的 渗漏时，胎儿红细胞即可进入母循环中，同样母 体的红细胞亦可反向经胎盘进入胎儿循环中，使 他们之间互相免疫，这为母子间同种免疫性溶血 的发生创造了条件。 目前母亲IgG通过胎盘屏障主动转运到胎 儿血中的确切机制还不楚。胎盘上的受体 IgG(FcRs)在其中可能起决定性作用，已 知的FcRs分为4种类型Fc、Fc 、Fc和FcRn。 胎盘在IgG运输中的作用： 血型物质的含量 ABO血型抗原不单独存在于红细胞上， 也存在于其他细胞上及体液中。因此，体 液或其他组织上的A或B抗原也可能与部分 抗A或抗B抗体发生作用。 为什么ABO血型不合人群较多，引起HDN较 少,且病情较轻？ n新生儿ABO血型抗原较弱； 胎儿红细胞表面抗原结合抗体量较少，不会 引起明显的溶血反应。 患ABO溶血病的新生儿红细胞对Coombs直接 试验的反应较弱或阴性，也可以表明这种细胞 上的抗A或抗B抗体数量很少。 n血型物质的中和作用：ABO血型抗原不仅存 在于红细胞上，还存在于体液及其他组织 上，胎儿体液及其他组织中的血型抗原中 和了来自于母亲的血型抗体，避免血型抗 体结合到红细胞上造成红细胞的损伤。 n与母亲ABO血型抗体的效价有关？ 485例孕妇产前血清抗A(B)IgG效价测定结果 其他的原因 nIgG亚类？是否与O型血孕妇血型抗体IgG的亚 类有关？如O型血孕妇IgG1、3亚类较少，而 IgG2、4亚类较多？ n红细胞的溶血机制？ n胎盘对IgG的转运机制？ 多次妊娠是否增加ABO溶血病的发病 率，以及增加ABO HDN的严重程度？ n可能由于食物或外来物质中有类似ABO抗 原的物质，O型人早已被A及B抗原致敏， 因此在第一次妊娠时即可发生ABO溶血病 的机会与多次妊娠发生的机会差不多。多 次妊娠并不增加ABO溶血病的发病率。 Rh血型不合引起HDN Rh新生儿溶血病 往往发生在Rh抗原阴性母亲体内有抗体， 且胎儿Rh抗原为阳性时； nRh HDN是由于母婴Rh血型不合所致的Rh免 疫抗体作用于胎儿红细胞造成的高胆红素 血症。 n大部分发生于Rh阴性母亲第二次怀有Rh阳 性胎儿的时候。 Rh新生儿溶血病的特点 n一旦发病，病情往往较重 n孕妇的第一个Rh不合的婴儿时常常是不受影 响的 n孕期免疫 n母体已产生Rh抗体的情况 n外祖母学说 nABO不合对Rh免疫作用的影响 Rh新生儿溶血病的严重性 抗体抗D其它 例数4516 换血例数 3913 换血%86.781.3 数据来自上海儿童医院近10年总 结资料 n此病一般影响第二胎以后的胎儿，而第一 胎常常不受影响。 nRh阴性母亲由于其他因素接触Rh阳性血液 产生抗体，第一胎也可能产生HDN。 Rh新生儿溶血病的免疫 n初次免疫： n1 mL Rh(+)RBC可以使15% Rh(-)孕妇免疫 n 250ml Rh(+)RBC可以使70% Rh(-)孕妇免疫 Rh新生儿溶血病一般第一胎一般不发病 n 由于胎儿红细胞在妊娠期经胎盘进入 母体的数量常常不多，不足以引起产生 抗体； n抗体的产生需要2-6个月； n且妊娠时伴有类固醇及其他因子增高， 可抑制孕妇的初次免疫应答。 胎儿红细胞进入母体较多发生在妊娠末期或临产 胎盘剥离之时，第一胎胎儿娩出时，仅处于原 发免疫反应潜伏期阶段。即使产前已发生原发 免疫反应者也由于抗体弱、水平低等特点，第 一胎的发病率很低。 穿刺、感染等会造成第一胎新生儿溶血发病率 增高 孕产期免疫 在妊娠足月时，会产生所谓的“经胎盘 出血”，血量从微量到10毫升或更多。另外 ， 羊膜穿刺、剖腹产、死胎、流产都增加了胎 儿红细胞漏入母体循环的危险。从而启动了 孕妇的免疫应答。在产后6个月内，大约7% 的Rh阴性妇女产生了可测得到的抗体 带有Rh抗体母亲的情况 当经产或因输血而产生抗体的妇女，在以 后 妊娠Rh阳性胎儿时，大约在24周开始有少量的 胎儿红细胞经胎盘进入母体。由于这是第二次 免 疫，使孕妇记忆细胞产生回忆，因此可使孕妇 抗 体的效价不断增高。 外祖母学说 孕妇Rh阴性，孕妇自己在胎儿时期，其母 亲（外祖母）的Rh阳性红细胞经胎盘反向流入 胎儿（孕妇）体内而发生了初次免疫反应，当 孕 妇第一胎妊娠Rh阳性胎儿时，进入孕妇体内的 胎儿红细胞刺激孕妇已致敏的淋巴细胞，引起 免 疫性回忆反应，产生足够Rh抗体，即可导致第 一胎发病。 引起Rh溶血病的抗体 大部分Rh新生儿溶血病系HDN发生在孕妇是Rh阴 性的情况，汉族人大约60%与D抗原有关 Rh阳性的母亲也可能发生HDN，这是由于母、 婴的C、c、E、e等抗原不合所产生免疫反应的结 果，汉族人RhHDN中约37%与抗E有关，其它抗体引 起的HDN机率较低。 母亲为Rh阴性，胎儿为Du型也可发生RhHDN。 近年上海地区引起HDN的Rh抗体 n数据来自上海血液中心以及上海儿童医院 nRh抗原强弱的次序为DECced ABO系统对Rh-HDN的作用 n对于初次生育Rh阳性孩子的Rh阴性母亲 nABO 配合时有16%的可能被免疫 nABO 不配合时有2%的可能被免疫 n流产造成免疫的可能性约为25 nABO 不配合时，红细胞在母体内被迅速破坏 ，较难激发母体对Rh系统抗体的免疫反应。 ABO不合对Rh免疫作用的影响 当胎儿ABO血型与孕妇不合时，可以减少Rh 新生儿溶血病的发生，这是由于胎儿红细胞进 入孕妇体循环后，因为ABO血型不合，先遭到孕 妇体内抗A、抗B的破坏，从而减少了Rh抗原的 免疫作用。 影响Rh-HDN严重程度的因素 n母婴ABO血型 n进入母体的Rh阳性红细胞数量 进入母体的Rh阳性红细胞数量0.1ml，发病率22%，引起溶血 的阳性红细胞数量最少为0.03ml。胎儿早 剥、异位妊娠、羊膜穿刺等增加胎儿血液 进入母体的机会。 影响Rh-HDN严重程度的因素 n母体内存在的IgG类抗Rh抗体浓度和Rh- HDN关系密切 效价64 预后好 效价256 预后差 n有别于ABO-HDN，新生儿Rh抗原已经发 育成熟，结合抗体能力强 思考： n是不是Rh阴性母亲怀Rh阳性胎儿时候，如 果怀孕初期体内没有抗体，就一定不发生 新生儿溶血？ nRH阴性母亲怀RH阳性胎儿次数越多，新生 儿溶血病情会不会越严重？ RhD阴性母亲第一胎的病死率为6%，第二 胎为29%，第二胎以后病死率不会明显增 加。 n除极少数患者外，ABO血型系统抗体均不 会引起严重的HDN。Rh及其它血型系统抗 体能引起严重HDN。 HDN的临床症状 主要症状和体症有水肿、黄疸、贫 血和肝脾肿大，黄疸深者可能并发核黄 疸。 症状轻重一般取决于孕妇抗体强度 、抗体与红细胞结合程度、胎儿代偿性 造血能力以及免疫功能等因素 临床症状 n水肿 n占Rh-HDN： 1020 n胎盘:新生儿 1:7 n常引起早产(2834周)。 n常出现胸水、腹水、心包积液、心脏扩大