病案分析与讨论（精品）课件

病案分析与讨论 病案介绍 n女性患者，43岁，54 Kg n右髋部疼痛逐渐加剧8年，加重1周 n病后精神、食欲、睡眠可，体力、体重下 降不明显 n曾多次在当地行药物贴敷，具体用药不详 n否认有心脏病史，否认有肝、肾病史，否 认药物过敏史 体格检查 nT36.0，P78bpm，R 20bpm，BP110/70mmHg n神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏 n颈软，气管居中；胸廓对称 n心前区无隆起，HR78次/分，心音有力，心律整 齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 n双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音 n双下肢无凹陷性水肿 n脊柱呈正常生理弯曲 实验室检查 n血常规、凝血功能、电解质均无异常 n心电图正常 n尿常规示尿蛋白(+) n胸部平片示心影饱满 n右股骨头无菌性坏死 术前诊断 n右股骨头无菌性坏死 拟行手术与麻醉 n拟行右侧人工全髋关节置换术 n选择连硬外神经阻滞麻醉 麻醉经过 n侧卧位选择L2L3椎间隙穿刺经过顺利，置管通 畅 n注入2%Lidocain5ml试验量出现平面后，追加注 入L+B混合局麻药9ml，麻醉平面控制在T10水平 n切皮前用Innovar1/2U，切皮后BP80/50mmHg ，加快输液+麻醉碱10mg ，BP95 /60mmHg n置换关节前，骨髓腔渗血多，BP78/45mmHg， 补充胶体滴注麻醉碱10mg ，BP98 /60mmHg n手术历时2小时结束，术毕BP95 /60mmHg n术中失血约500ml，输入复方林格氏液 1500ml，聚明胶肽1000ml n尿量约400ml n神志清楚，生命体征稳定安送病房 术后经过 n手术麻醉后2小时突发胸闷不适，曾一度意识模 糊，不伴咳嗽、咳痰 n查体：BP 64/36mmHg，P58次/分，R24次/分 ；双肺呼吸音清，未闻及明显干、湿性罗音；心 律齐，各瓣膜区未闻及明显杂音 n手术切口干燥，无明显红肿，引流管通畅，引流 出血性液体约250ml n加强补液，予多巴胺80mg加入250ml生理盐水静 脉缓慢滴注，纠正血压， BP逐渐98/67mmHg ，P76次/分 休克？ 是一个多种病因引起的综合征 机体有效循环血容量减少，组织灌 注不足，细胞代谢紊乱和功能受损 的病理过程 休克与血压的关系 n休克早期（微循环收缩期）血压可正常 n主动脉弓和颈动脉窦压力感受器血管舒缩中 枢加压反射 n交感-肾上腺轴兴奋儿茶酚胺释放 n肾素-血管紧张素分泌增加 n外周皮肤、骨骼肌小血管收缩 n内脏肝、脾、胃肠小血管收缩 n休克中、晚期（微循环扩张、衰竭期） 血压常90mmHg n血液滞留 n毛细血管通透性增加血浆外渗 n红细胞和血小板聚集血管内微血栓 n弥散性血管内凝血 判断？ n血压 n通常血压90mmHg脉压20mmHg是休克存 在的表现 n脉率增快 n休克指数 n脉率/收缩压（mmHg） n0.5无休克，1.01.5提示有休克，2.0严 重休克 n精神状态 n早期神志清楚，紧张、兴奋、大汗 n中期神志尚清楚，表情淡漠 n晚期意识模糊、谵妄或嗜睡、昏迷 n皮肤温度色泽 n发凉、发冷 n苍白或青紫 n尿量减少 n少尿或无尿 监测与实验室检查 nBP或IBP、P nCVP nPCWP n低于正常值612mmHg反映血容量不足较 CVP敏感 nCO、SVR nCO正常值4 6L/min nSVR正常值100 130kPas/L n动脉血气分析arterial blood gas analysis nPaO2低于60mmHg ARDS可能 npH值、碱缺失全身组织酸中毒情况 n动脉血乳酸盐或乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P) n乳酸盐1 1.5mmol/L n乳酸盐/丙酮酸盐比值(L/P)10：1 nDIC检查（三项以上异常） n血小板计数80109/L n凝血酶原时间对照组3秒以上 n血浆纤维蛋白原1.5g/L n血浆鱼精蛋白副凝试验（+） plasma protamine paracoagulation test n血涂片破碎RBC 2% 处理 n保证呼吸道通畅，鼻导管或面罩给氧 n头躯干抬高2030，下肢抬高1520 n补充血容量辅以血管活性药物 n充分扩容前提下应用血管活性药物 n积极治疗原发病 n纠正酸碱平衡失调 n轻的代酸（血浆HCO3-为1618mmol/L）经补液、输 血纠正休克后代酸可自行纠正不宜过早使用碱剂 n宁酸毋碱 n治疗DIC改善微循环 n肝素抗凝，1mg/kg，6小时一次 n皮质激素 本例辅助检查 n急诊查心电图示T波改变 n心脏彩超示：二、三尖瓣少量返流，少量 至中等量心包积液，EF%61% n血常规检查：HGB53g/L，血小板计数正常 n血电解质无异常 n血气分析pH7.422 无明显酸碱平衡异常 n查D-二聚体56.91 ug/ml ，考虑有肺栓塞 可能 nD二聚体明显升高是肺栓塞的特征性变化 ，结合患者突发胸闷伴呼吸困难，并出现 血压下降，考虑大面积肺栓塞可能，应行 溶栓治疗 n存在相对禁忌症，溶栓治疗可能引起手术 创口广泛出血，暂行抗凝治疗。静脉使用 肝素钠，监测凝血功能 n次日，多巴胺静脉维持下，生命体征较稳定，无 咳嗽、咳血、胸闷、呼吸困难及胸痛 nCT检查未见肺栓塞征象 n测中心静脉压力为2.0cmH2O n加快补液速度，扩容以输红细胞、血浆、低分子 右旋糖苷、白蛋白为主，中心静脉压控制在 10cmH2O ，扩容后利尿 n加大甲基强的松龙抗休克、抑制炎症反应 n反复出现低血压 分析讨论 术后低血压的可能原因 n硬膜外神经阻滞麻醉扩血管作用 n术毕2小时硬膜外神经阻滞麻醉术后仍存在阻滞效应 ，外周容量血管扩张，回心血量减少 n患者还未有伤口疼痛的感觉 n麻醉中由于低血压曾在术中使用过麻黄碱，麻黄碱在 术后2个多小时代谢后逐渐失去其收缩血管、提升血 压的作用 nBP64/36mmHg虽然较低，但心率只有58次/分，硬膜 外麻醉阻滞平面未超过T10水平，心交感神经未被阻滞 ，心率不应只有58次/分 n单纯的低血容量休克应会出现心率反射性的增快 n失血 n术后2小时复查血红蛋白仅有HGB53g/L n术中已有近500ml，手术结束后虽切口表面无 明显渗血，但引流管中引流出血性液体约 250ml，总共约750ml n术毕补液速度过慢，休克后中心静脉压测量结 果的证实，所以出现低血容量休克 n心率慢不能用低血容量休克解释，可能与麻醉 和心包积液有关 输血指征 n患者一般情况良好，Hb100g/L，不必输 血 nHb70g/L 的急性贫血，应考虑输注浓缩 红细胞 n当Hb在70100g/L 之间时，应根据患者 的心血管系统的状况，年龄，预测 血液可 能进一步丢失，及患者的氧合状况 最适标准 nHb、Hct的底限？ n一般Hb为68g/L， Hct为2022% 估算最大允许失血量 nEABL=(Hct术前-Hct允许值)BV/Hct术前 nEABL=(Hb术前-Hb允许值)BV/Hb术前 n血容量按公斤体重算成人70ml/kg，新生 儿 80ml/kg n心包积液引起的心源性 n胸部平片示心影饱满 n尿常规示尿蛋白(+) n急查心脏B超示心包明显积液 n术中、术后失血偏多，而输液的种类和比例不 当，输入的晶体溶液过多，血浆胶体渗透压低 ，液体逐渐漏出至心包 nECG较术前有所改变也可得以佐证 n心率较术中、术前减慢，无颈静脉怒张和中心 静脉压过低不能解释 n过敏性 n应用聚明胶肽 n低血压 n呼吸困难 n急性速发变态反应 n无皮疹、气道阻力不高 n肺栓塞 n术后突发胸闷不适，血压下降 n双肺呼吸音略低，P2A2 nD-二聚体阳性 n心电图提示SQ表现，有T波改变 n无咳嗽、咳血、呼吸困难及胸痛，仅出现短暂的氧合 下降，呈一过性 nCT未见有肺栓塞的征象，心脏超声仅提示心包积液， 肺栓塞可能性不大 n即使发生了栓塞，可能也只是微血栓形成，抗凝治疗 后很快恢复 肺栓塞 n急性肺栓塞大多数是由于盆腔内静脉或下 肢深静脉血栓的脱落，以及空气、脂肪、 肿瘤细胞脱落、羊水致肺动脉栓塞和肺动 脉血栓形成引起 n主要的肺血管血流被阻断，则迅速引起肺 动脉高压、缺氧、心律失常、右心衰和循 环衰竭而致死；也可因神经反射引起呼吸 和心跳骤停 n临床上施大手术、骨科手术、剖宫产术或 心脏病人手术时，突然出现胸痛、咯血， 不明原因的气急、窒息感，并出现严重休 克和意识障碍，或在充分供氧和通气下， 病人仍呈进展性发绀、低血压，应考虑有 发生肺栓塞的可能 n临床表现为急性呼吸困难、咳嗽和胸痛，肺部可 无有阳性体症。心动过速为最常见或是唯一的体 症。肺动脉第二音亢进 n典型心电图表现为SQ，即I导联S波变深， 导联Q波出现，亦可有其它类型心律失常 n胸部X射线检查、CT检查无特异性价值。目前MRI 对此有诊断价值 n肺动脉造影具有重要意义，其敏感性、特异性和 准确性都较高，可出现有肺动脉内充盈缺损或其 分支截断现象 小结 n心包积液 n失血 n麻醉扩管 n肺栓塞 n？ 内分泌疾患？ n糖尿病 n甲状腺疾病 nT4降低 nT3正常值 nTSH升高 n诊断为甲状腺机能减退症 成年甲减型的临床表现 n多见于中年女性，约五至十倍于男性 n早期少特征性，仅有畏寒、乏力、纳少而 体重未见明显减轻 n精神早期呈记忆力减退，多嗜睡，后期多 痴呆、幻觉、木僵，甚而昏睡 n神经系 n头痛常见，四肢感觉失常、麻木、灼痛感，腱反射多 迟钝 n心血管系 n心动过缓60次/分，常属窦性，为本病特征，心搏 出量减低，每分输出量减少与代谢率和周围耗氧量相 平行 n心浊音区增大、心音减弱 nB超和X线示双侧普遍性扩大，提示心包积液 n心电图示窦性心动过缓，低电压，T波低平倒置 n心肌纤维粘液性肿胀，心包腔内积液 n肌肉与骨关节 n肌力与肌张力正常或降低，收缩与松弛均迟缓 ，骨代谢减慢，形成和吸收均迟缓，粘液性水 肿可伴有关节病变，强直疼痛，受寒加重，偶 有关节积液 n内分泌系 n肾上腺皮质激素合成分泌缓慢 n受寒冷、感染、手术、麻醉、或镇静剂应 用不当等应激可诱发嗜睡、低温35、 呼吸浅慢、心动更缓、血压下降、四肢肌 力松弛、反身减弱或消失，甚至发生昏迷 、休克、心肾功能衰竭 甲减治疗 n甲状腺片1530mg加至60180mg n左旋甲状腺素L-T4每日100200ug n三碘甲状腺原氨酸L-T3每日50ug 甲减麻醉注意事项 n病人对麻醉药物非常敏感，对麻醉及手术的耐受 性较差 n麻醉恢复期可能延长，甚至出现循环不稳定 n减少术前药用量 n及时补充血容量 n纠正贫血及低血糖 n补充皮质激素 n保暖等支持疗法 n避免不必要的用药 n加强术中监测，以及麻醉恢复期的管理 麻醉药对内分泌系统影响 n麻醉性镇痛药吗啡影响垂体 ACTH 及肾上 腺皮质激素的分泌 n静脉麻醉药巴比妥类药可抑制下丘脑-垂体 -肾上腺轴的肾上腺皮质激素的释放， 抑 制甲状腺摄碘和释放碘的作用 n吸入麻醉药安氟醚、异氟醚对内分泌影响 较小 n肌松剂对内分泌系统活性无明显影响 麻醉方法对内分泌系统影响 n椎管内阻滞麻醉对内分泌的影响轻微，由 于阻滞了交感神经，能抑制机体对手术等 刺激的反应，肾上腺皮质激素、甲状腺素 、儿茶酚胺等分泌均减少 n全