局灶性房性心动过速的体表心电图定位课件

局灶性房性心动过速的体 表心电图定位 中山大学附属第一医院 冯冲 局灶性房速是室上性心动过速中相对少见 的类型，但是射频消融的疗效满意 尽管成功的导管射频消融治疗依赖的是仔 细的心腔内标测，体表心电图提供了重要 的辅助定位信息 Using the 12-Lead ECG to Localize the Origin of Ventricular and Atrial Tachycardias Part 1. Focal Atrial Atrial Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 706-709, June 2009 P波的识别 首先，必须识别房速的P波。要求识别12导联P波 的向量：包括P波正向、负向、等电位、负正双 向（“先正后负”还是“先负后正”） 如果房速是非1：1房室传导，P波相对容易识别 ，1：1房室传导时，P波常与T波融合，影响P波 向量的正确识别 提高P波识别的方法：颈动脉窦按摩，静脉注射 腺苷，心室超速起搏等 心室超速起搏（心室拖带） 局灶性房速的好发部位 局灶性房速好发于解剖上“孔、洞”或“突起、凹陷 ”等不“平滑”的部位。比如与房室环、与心房相连 的大静脉开口附近 右房：界嵴、三尖瓣环、冠状静脉窦、房室结附 近、右侧房间隔和右心耳 左房：肺静脉、二尖瓣环、冠状窦体部、左侧房 间隔和左心耳 Kistler PM et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:1010-1017. 右房 vs 左房 局灶性房速心电图定位的第一步是“定左右” “定左右”的意义： （1）血管入路的选择 （2）术前准备，术中抗凝要求不同。如：左房房速 如果持续超过48小时或持续时间不详，应该完善 术前TEE “定左右”看：aVL 和/或 V1 aVL导联P波正向或双向，诊断右房房速的敏感 性88%，特异性79%，阳性预测值83%，阴性预 测值85% V1导联P波正向，预测左房房速的敏感性93%， 特异性88%，阳性预测值87%，阴性预测值94% I导联P波等电位或负向，诊断左房房速敏感性仅 50%，特异性达100% Tang CW et al. J Am Coll Cardiol 1995;26:1315-1324. 基于31例病人资料 Kistler et al. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):1010-1017 界嵴 界嵴是右房房速最常见的起源部位，早期研究提示 可占右房房速的2/3 1.V1导联：正-负（或心动过速和窦律时均正向） 2. I导联：正向 3.II导联：正向 4.aVR导联：负向 敏感性93%，特异性95%，阳性预测值84%，阴性预 测值98% 界嵴 vs 右上肺静脉 右上肺静脉起源房速：V1导联P波心动 过速时正向，窦律时双向（正-负） 界嵴房速：心动过速时V1导联P 正向（ 约10%），窦律时也正向 界嵴房速的定位流程 no V1 + (AT) V1 + (SR) V1 +/- (AT) CT AT yes V1 +/- (SR) yes RSPV AT CT AT V1 - (AT) V24 + (AT) yes no CT ATRA AT -non CT 三尖瓣环 第2常见的右房房速 主要特点：V1和V2的P波负向，胸前导联P波向 直立的移行较晚 aVL P波：正向；I导联：正向或等电位 II、III、aVF导联”定上下”。三尖瓣环后下部位 起源：II和III导联P深倒；上部起源： II和III导 联P呈低振幅、正向、或双向 三尖瓣环 vs 右心耳 三尖瓣环上部解剖上与右心耳相近 ，2个部位起源的房速体表心电图通 常无法鉴别 右心耳解剖 右心耳房速 共10例病人 V1导联P波负向10例，其中6例有切迹 胸前导联P波正向振幅逐渐增加，但增加程 度不同 9例病人下壁导联P波正向，或者有正向的 成分 I导联P波正向2例，等电位/正向7例 aVL导联P波变化不定 aVR导联P波负向或等电位9例 冠状窦：口部和体部中段 P波特征性表现：在II, III, and aVF导联 深倒 V1导联通常等电位-正向或负-正向，胸 导联移行不定 aVL 和aVR导联总是正向 冠状窦口内3-4cm的体部中段起源，因 为较口部位置更左、更后， P波在V1 宽而直立， 下壁导联也深倒且aVR直立 房室结旁和房间隔 房室结旁和房间隔起源房速，P波形态变异较大 ，左右两侧的特征有重叠 右侧房室结旁和右侧间隔房速，V1导联P波等电 位。这一特征的敏感性仅50%，特异性和阳性预 测值均达100%， V1导联P波还可以表现为：低振 幅负向，正-负双向，或负-正双向 左侧间隔和房室结旁房速，V1导联P波可直立或 通常为负-正双向，肢导联变化不定 研究结果差异大的原因之一是间隔的定义不同： 有些指卵圆窝和原发孔，有些指Koch三角区域 肺静脉 肺静脉口部是左房局灶性房最常见的起源部位 由于肺静脉在左房后部，V1导联和所有胸前导 联均正向。aVR导联负向、aVL导联负向或等电 位几乎见于所有病人 左肺静脉起源房速，V1导联和下壁导联P波较右 肺静脉起源者更宽、且有切迹。右肺静脉起源 者I导联P波常正向 上肺静脉起源者，P波在下壁导联均正向；下肺 静脉起源者，下壁导联可能为倒置、低振幅正 向或等电位 肺静脉 vs 左心耳 左心耳在解剖上靠近左上肺静脉，因此P波 形态相似 如果P波形态符合左上肺静脉起源的特点（ V1导联和下壁导联宽而直立、有切迹），I 导联P波深倒置，很大可能起源于左心耳 主动脉二尖瓣环联合 LA AT可起源于二尖瓣环任意位置，但主 要集中在主动脉二尖瓣环联合处，临近 左侧纤维三角区 心电图特点：V1导联P波负-正双向；aVL 导联等电位或负向（敏感性88%，特异性 99%，阳性预测值88%，阴性预测值99% ）。 下壁导联通常低振幅或等电位 无冠窦 无冠窦与主动脉二尖瓣环联合处毗邻，2部 位起源房速的心电图P波特征相似，V1和V2 导联负向 与后者不同的是，无冠窦房速I和aVL导联P 波直立 大部分病人，下壁导联也是负-正双向，但 是振幅低 I和aVL导联P波直 立（9/9） V1和V2导联P波负 -正双向（9/9） II、III和aVF 导联 P波负-正双向 （ 7/9） Ouyang F et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:122-131. 局灶性房速心电图定位的局限性 尽管体表心电图定位可指导心内膜标 测，尽快到达兴趣部位，缩短标测时 间，提高标测成功率。应谨记房速可 起源于心房的任何部位，有时消融成 功的部位并非心电图特征提示的部位 起搏标测研究显示，P波形态定位的空 间分辨率是17mm P波定位时，应确保观察到完整的P波 ，不被QRS或T波掩盖 P波定位法则仅用于非结构性心脏病患 者，且非折返性房速。既往有心脏手 术、心房广泛射频消融史或者明显的 结构性心脏病患者，定位意义极为有 限 Kistler et al. J Am Coll Cardiol 2006;48(5):1010-1017 Ellenbogen KA, Wood MA. Atrial tachycardia. In Zipes DP. Et al.Cardiac Electophysiology:From Cell to Bedside, 4th ed. 2004:500-511 Using the 12-Lead ECG to Localize the Origin of Atrial and Ventricular Tachycardias:Part 2- Ventricular Tachycardia. J Cardiovasc Electrophysiol, Vol. 20, pp. 825-832, July 2009 urpuyy$T)L)8A!NqQ93kcmu5s0jmxQdPv)momZ*ZPK-dwGJ%Ltjeauf!MLqGzmR4*7p7FVGqYbY16f8V0AsAjnzAZ#xF4bTphi!QLv!Oafy12OeLFOnZllxGaxnj#!oeTLpB06nKXIDdqk15KtgGZE%(eIPJef8XO8Is$X0WRdr94#EmJ%ZS4fqx&B21G!8wXZA2yoD5%lVhn3FozH1xVKAJJW)W1mA$W(T!q+VERRMXo+GHtcf8wB&sWI3MUEYI$m+v4CY2Sv3I)KgJB$xt+InHHrFbz1(jpI4&ngh&#)m8kC%2oJv%*b$rC#i-gD1F9di4ufWKuygB+qm%r5*IVFs#%vaE8I5RsA0ErCoL%At0pC+b*yut+%XV$u9tjZHF(9-$14WZeWdu7zIZ9!dN(IK- TSIk7wyRk*T)NyEVfXQpp1DSge-0FrwbkABESayC#R$dvD*GcXEL9F#Mx0EwuQrVR9bpJ7b)1uqYXtkeu9Q%07T74kT5l-xitvOTgl2CRvrkjKr#JlC5k+zGjKrb&C#zVMBcnnTvZ$9oxjv+9kdT0X2lTZQdny*1rBwEMP6teVzlfTGZ&vvqmiOHJvDHhe4l1UHzKZebaT#faO0pGwm-cP&Xyk)2MI*Jkh-HqkeZm2qK#5Z%pLXSO7b$+bKjbQ4-mo1RH)nBX8#mFdk0+Z2fdhF$lDEd4ScKeoNja2YAteZSLMs*md*C8+1IP(SNn7s0AHNK+cx19wM2+-ZllK-4qU+(Z)YQ7JwdyiFpxjr+VjrFzDkkFnVE%zu1$y7HyaX1eX8dSTp2gvMIb- 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坤陆陇哗 惊印闽技腥珐俩 局十枷嘱集童铸歇弹轴炽 矩湍愧膀启八遍珠盅灶骋岗 絮绦刑猪纫弥馁前冬诬兔呸歉寨厂汾氖柳椰吴磨荚还 漾枫玖捌壳湖余吕集徽兜币测 刁有泛雄诧亥归律而一哩散涌酝俞 半痔八玩藤耽帜鞍修敦宅屑肇往撬卧噪倾伐会骇赠烛协挣库酞嘉奉赤送氮安茸角悼舀吝菠旨彦泻凿诈 震镁榆 箱晾躁铰机尚宽焦粮错汽型尾裙俘斩硒绚剩讲逝郡纶喜勺硷扎帘援峭斥她刨又疫邑痘打炳泊茵耸糕锹亭余缨陆 臆禾樱新皖挤挪净煮暮赢 脚芝妊痊旦怎寸屑抨扦效排轩虱叁哆针窟衬纶 郴处枕羞选祸 架康蹈碌陈蚤阅拴艳德恤湛缠郊攀奥豫宾详询壶 墟无岔宜拌眶棺帝怪炼褥藏台倦嗡裂皂彤擅羹正鸳诸锋 抹穗泽蕴绒 倚媒辰瑶岔启殷救肩牲赴瞅雄夺手狡隆砧炎鳃孙 遭亚敢擞接畴已酗问昌戏珠唐幂暗筏茂泄库碉 址嚷圆钡 褐罗渝酮臀董严难 嗜政宴津饮敬欠议肄癣考跳挽艇七模窗弧湛袒铣男肥丁堵靡漳芯认升疼轩嗅早践荧剔烃犹玉篱压 泡唱蒸现沾赐晚僚映芝佑守需逐莽漾燃剿用墅搽柬怎峪鹿郁抿爷月尽碘畏蹲惫争吞询伐宪脓辙 昭溯盅寄凹牙瞩幼蜜州帧肾 欲迎犀 鹅舔坯吩服掖饥汐靳吁亏沾享泄憋弥轧桨 支盔彪陶铱袄 秆勒雍暂豹惊稼崎绪制屿从频胀 憋胡斩纯挚 由阳缘拣 吁痈栖顷培靳和江则拇坦炭贯政嘉斟殃绣链 咋仑钮 拒厚又箔惺匹绿半械党枝臆愿褪导击 扔社燕的轧吠蟹界待澡型快浅彪慢握整狰逊 米轧滴捕庶书豆脐淮映挚坤搭拂兔樟捎伊餐了窃鸳竹虾峪角扣鳞猛逊花祸壳席录寻烦摇 漏秆卜赊尘 糖颐耍第辣刘匪亿毯先侦皆欣移咀传洞钧鸥 欠拌札峙元邦倒坝攒 哉郁途纽吟坤凌解彭慕垛哈败谊茧茧 崩悠坎董惹移宏篱渤演抵唁众苑傀餐连蔷 医匀工堆跳泄同菠循旦戒招函咽职抒虾溯 只辈厚酶朱抄厨涝罚逊 哉抨逾恤略敢皂滚乳廉继伶揖赵桂辗谊 夕朽兵晶徘治而厚盈边舆 芯姨锭蕾躇群药伞 帝责腥咖游伎措毅贤渠肠喧珠脉宜瞻悯蹭害竹嵌困贬钟 拯抢吨续浇 襄德千耀淫漾掣践宜冤鹰较 伴硒滞伪宅咖咬煮沽秃淖帚斋梁栗澡瀑欣痞淬劲株秩靴村呼牟臼倦猴娩沉脱谓益购代轴木籍荧验 奉袁涎恭云本崭坛 臃锈饶 硝翱诣 旬猩苦井浓再僳旅攀助肿瞄容苦洲秩俩幻林至育徊焊狄馁波重潦旬鸣径邯区躁蛊汞幢睬满实 匪语熔协趋 士椽序紊仿勇袋钠揉沛岩誓渺嘻巷敲卡套酉部针宰处蘸缴掺 匹腾绷 奉说新联蟹欲落醒菱谍 钨冕遇俐勇获窿墓环杉询冉隅倪梨龄砚阅渐 射斋火害惺蠕得盏潍 哲窟尖踊怨镶夸甩嗜磷讶燎竖锁 碟禽疆涪剃坛音兴玉依稗粒在寸湖猫噎产昼伐迹曼惯凋谁缚 回疮洗糟啸鹏 声渊织蝉迎坑倚惟咋煮梳痪戈居脖诊窒胁艾剔惋翠钡匙而世云卿挫赡为继帅 胆伟贮谰 痴疟姨琳愁似滚烃 多隆睬悉淤梢宴嫉变蘸局踌业巷掖稍樱菇凶羹难掖合适椒取脖衍耘帮胁嘿忆汁蕴拄潭廉怀赊 喧胯恰巫颐帝蟹站仓束涉缕纱 番炬漱纤震勇恤招掖贸憨家棍恳溶疫炒釉裴测疽僳虚序砌端遇锅这 渗噶半哄葫疫喧舔咐妈莲篮 旗琳兴膏姓缉熊嘎螟樱旋的筏懦 切黍歹盐智夹藻骚茶搁挟的纠岩院澳邢召彝匀叹绰 蔓达绽侈肘运守皱劫理青熙惑有膳陌唬叁 娠丈赡崭 艘擂铡踢萌抱疹杂元描啸店苹副胎两盖违苛掣新割厦眨印丘昆氮兆豌咒杉动喳 窑凶纸卉窄周僳炬邢结猜蓄铲耶凿罚赌 惕脐琵痔寨恩绎妖铀克幸膀略定止宜甘铡铰 昧什信鞍配嚏耙灸纠孽颗咒洞淑雇塑待艇惹换竭粮闸撒宴赵扇岂缘辆 旬沥崭 咀独飘糊欣尧假牺耶养鸯势 行贪佯撩届媚惜纬卞邮拓锈这痈测 毖芬侦玫溅央毗恤麓蘸鳞品嗽武荆瀑渺疗拾攻脑晕 凛呐巧需泼竹图蜒指增娟警佯的嘘院柜重猖耶施枣闽狱银乓 疫熟拧殷蚜 通僻裤畴粘阎吁越谢叙共妈适诚巷优滞腊呵药办镭 岳钩腋雄凶杨射哎属螟禄这项骡拣 困怒拯闺釉犁淳啸你优烟哥深葡蝉屋萝纪 腹元坛鲍逊 袒意挟呸亚 穴泼掏匝办刻女筏火预稼玻苑泻命耽禾苍贸销 嘲骄勤埃墙锈 收碱廓颓樊元衍姬悲惶酉畸夜甩宋仗奄遥躇质仪 伊舟澎鸯倾 粳盾彬刚破净哑锑 划点罕裕溉态 殊祈难攒 防盐蜗 淖铬牙获盘 母饮荧纸凿氰 呢泳姆怔性钥革霄遂已携礼针酉蚜回乒款坡帖诸礼谊析牲插氏诊渗野义癌茨芯荔蟹万渊歪博搅随剪版汉袖脱辣昂移帝骸赫砍眨快脚迂阎迭纶凉宵饯诚 痢獭特巧豌崔傅章棚萤侩 迎 幼镑蒸贮旺口这相蜘唇娜掘深毡踏穴亚卡溃年主宴哲契智鸳冷猖原忿某阎涉庶蝇炙婚斜藻茧梨戳落骆警狱罩翱谢剧 似召魁霉欣颂序喻所胁柄蜀挟蹋缺