急性呼吸窘迫综合征（周建英）课件

浙江大学医学院附属一院呼吸科 周建英 Acute Respiratory Distress Syndrome 1 一、定义 l急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：是在 严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性 疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡 上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水 肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰 竭。 2 一、定义 l以肺容积减少、肺顺应性降低、严重 的通气/血流比例失调为病理生理特征,临 床上表现为进行性低氧血症和呼吸窘迫, 肺部影像学上表现为非均一性的渗出性病 变。采用常规的吸氧治疗难以纠正其低氧 血症，为临床上常见的危重症之一，死亡 率很高。 3 一、定义 l1967年美国Ashbaugh描述了12例具有 急性严重呼吸窘迫等临床表现的患者，并 于1971年他和Petty确定其有别于“新生儿 呼吸窘迫”而命名为“成人呼吸窘迫综合征 ”。 l1994年美国和欧洲关于ARDS的协调会 议认为该综合征不只出现在成人，因而同 意恢复最早“急性”的提法而改名为“急性 呼吸窘迫综合征”。 4 一、定义 l从1967年Ashbaugh描述开始，ARDS 被定义为多种病因诱导的，以急性呼吸功 能不全、低氧血症为特征，胸部X线有迅 速恶化之弥漫性肺泡浸润和硬变等改变的 急性肺毛细血管渗出综合征。 5 一、定义 l在1994年欧美会议上，有关的临床研 究证实不同病因的ARDS病人之间，表现 出动脉血气的改变和胸部放射学异常变异 范围极大。因而会议采用早期曾被 Rinaldo等提出过的急性肺损伤(ALI)来描 述这组病征，并定义ALI为一个急性发作 的炎症综合征。ALI常由菌毒血症综合征 、反流气管吸人、原发性肺炎和多发性大 外伤等引起，ARDS是这些病征最严重的 阶段。所有ARDS的病人都有ALI，但ALI 的病人就不一定是ARDS。 6 l根据1994 年欧美联席会议提出的AL I/ARDS诊断标准,AL I发病率为每年18 /10 万, ARDS为每年( 13 23 ) /10万。2005 年的研究显示, AL I/ARDS发病率分别在 每年79 /10万和59 /10万。提示AL I/ARDS 发病率显著增高,明显增加了社会和经济 负担,这甚至可与胸部肿瘤、A IDS、哮喘 或心肌梗死等相提并论。 二、流行病学 7 l目前ARDS的病死率仍较高，对1967 - 1994年国际上正式发表的ARDS临床研究 进行荟萃分析, 3264 例ARDS病人的病死 率在50%左右。 l我国上海市15家成人ICU 2001 年3 月 至2002 年3 月ARDS 病死率也高达68.5% 。 二、流行病学 8 三、病因 SARS！ 9 三、病因 l ARDS病因复杂多样， 如在2003年春夏之交由新 型冠状病毒引发的严重急 性呼吸综合症（Severe Acute Respiratory Syndromes, SARS）即为一 典型，目前发现有100多种 疾病可并发ARDS，大致 概括为以下十类。 10 11 四、发病机制 lALI与ARDS的以中性白细胞依赖型的 炎症发病经过已被认识，在内毒素或其他 因素作用下，肺泡单核巨噬细胞等产生前 炎症因子肿瘤坏死因子(TNF)和白细胞介 素(IL-1)，继而刺激肺内多种细胞产生多 种化学趋化因子。这些细胞因子介导外周 循环的炎症细胞迁徒到肺间质和肺泡。 12 l在炎症细胞中，中性多型核细胞的作 用较重要，它通过粘附蛋白的作用，聚集 粘附在肺毛细血管内皮细胞表面，直接损 伤肺内皮细胞，释放多种炎症介质，如 VonvWille-brand因子抗原和内皮素-l。活 化的多型核白细胞和巨噬细胞吞噬病原体 等物质后出现脱颗粒现象，释放大量蛋白 溶解酶和氧自由基，它们协同各种炎症介 质损伤组织，增加肺内皮细胞损伤效应， 导致肺损伤和促进毛细血管通透性，发生 肺水肿。 四、发病机制 13 四、发病机制 l近期的研究证实在此炎症细胞因子网络 中出现的递增激化(Cascades)经过中提出了 细胞因子平衡理论，认为各种细胞因子与 其自然发生的抑制剂或拮抗剂在各自炎症 一抗炎症因子作用中参与炎症的发生。 l一氧化氮(NO)也参与了ARDS的发生过 程。由TNF、IL-1等诱导的血管壁内一 氧化氮过度生成成为循环性休克的重要环 节，近期报道全身炎症反应综合征体内各 脏器普遍发生细胞凋亡，而且往往很早期 就出现。 14 15 四、发病机制 16 五、病理生理 l 肺泡毛细血管膜(ACM)渗透性增加，导致 肺泡和间质水肿 l肺表面活性物质(PS)减少，导致肺泡萎缩 、不张 l肺容积主要是功能残气量(FRC)减少，进 而导致缺O2、CO2潴留等代谢紊乱 17 五、病理生理 18 六、病理 l大体观为肺湿重明显增加，含水量可为 正常的34倍，少许重量可达4000g以上。 正常家兔肺家兔ARDS模型肺 19 六、病理 l组织形态学改变可分为三期 ： 渗出期（于发病后2496h） 增生期（发病第310天开始） 纤维化期（自发病第710天开始） 20 绿箭头绿箭头指向透明膜指向透明膜 蓝箭头蓝箭头指向指向II II 型型肺泡细胞和肺泡巨噬细胞肺泡细胞和肺泡巨噬细胞 六、病理 21 l多发生于脓毒血症、严重创伤、休克、 误吸、急性胰腺炎等疾病的发展过程中 l起病急剧而隐袭，多在原发病后13天内 l症状： 呼吸频数（28次/分）、窘迫 咳血痰或血水样痰 烦躁、神志恍惚或淡漠 发热：多见于脓毒症及脂肪栓塞引起 者 l体征：发绀，呼吸急促而困难，三凹征 ，肺部啰音不明显 l缺氧症状不因吸氧治疗而改善 七、临床表现 22 ARDS的分期 l第一期：急性损伤期 l第二期：稳定期 l第三期：急性呼吸衰竭期 l第四期：终末期 七、临床表现 23 l第一期：急性损伤期 在损伤后46 h。临床上以原发病 表现为主，可出现轻微呼吸增快，仍 无典型的呼吸窘迫，X线胸片无阳性发 现。 七、临床表现 24 l第二期：稳定期 在原发病引起的急性损伤后 48内，经过对原发病的积极救治， 患者似乎已经恢复，心肺功能亦似稳 定；逐渐出现呼吸困难，呼吸频率加 快，30次min， 但过度通气仍然持 续， PaCO2降低。 胸片常可见因间质 性肺水肿而形成的细网状浸润影。如 果动态观察，常可发现PaO2、肺血管 阻力及血pH等有异常。因此，本期患 者虽然病情似乎有改善或稳定，但已 有即将发生ARDS的潜在证据。 七、临床表现 25 l第三期：急性呼吸衰竭期 在损伤后2448h。患者突然呼吸 增快、困难，达(3550)次min,紫绀, 常伴有烦躁、焦虑、多汗等,出现顽固 性低氧血症。由于低氧血症引起过度 通气，PaCO2降低，出现呼吸性碱中毒 。胸片见双肺弥漫浸润而呈面纱征（ hazy appearance）。双肺可闻及湿罗音 。此时作出ARDS的诊断多不困难。由 于大量的肺内分流，低氧血症不能用 提高FiO2来纠正；而大都需要机械通 气支持。本期可短可长。 七、临床表现 26 l第四期：终末期 极度呼吸困难和严重紫绀，出现 神经精神症状，如嗜睡、谵妄、昏迷 等。X线胸片示融合成大片状浸润阴影 ，支气管充气征明显。由于呼吸肌疲 劳导致CO2潴留，产生混合性酸中毒 。最终可发生循环功能障碍。 七、临床表现 27 血气分析 lPaO2呈下降趋势。即使FiO20.5，PaO2 12cmH2O,尤其是 16cmH2O 时明显改善存活率，有条件情况下,应根据静态P - V 曲线低位转折点压力+2cmH2O来确定PEEP 。 机械通气时应尽量保留自主呼吸。 65 十一、治 疗 3、有创机械通气： l由于气管插管或气管切开导致声门的关闭功能丧失， 患者胃肠内容物易返流误吸进入下呼吸道。除非有脊髓 损伤等体位改变的禁忌证,机械通气的ARDS病人应采用30 -45半卧位，预防VAP的发生。 l由于ARDS患者肺部浸润不均匀，人工通气下改变体 位可改善氧合。常规机械通气治疗无效的重度ARDS病人, 除严重的低血压、室性心律失常、颜面部创伤及未处理 的不稳定性骨折外，可采用俯卧位通气。 l应制定镇静方案，不推荐常规使用肌松剂。 66 十一、治 疗 (三）、药物治疗 2、糖皮质激素： l严格掌握适应症。脂肪栓塞或急性胰腺 炎并发ARDS者，有一定疗效，早期、大剂 量和短疗程(1周)使用。常用氟美松每日 60-120 mg或甲基强的松龙每日800-1500 mg ，2-3 d后减量。 l感染者应忌用或慎用。 l晚期使用有助于减轻肺纤维化。 67 十一、治 疗 (三）、药物治疗 3、一氧化氮吸入： l一氧化氮可通过降低肺动脉压和肺血管阻力 和分流来改善ARDS的低氧血症。 4、肺泡表面活性物质 5、前列腺素E1 l减轻肺血管痉后肺A高压 l减轻体循环阻力，左右心前区负荷 l正性肌力作用，CO l扩张外周小A血管 68 十一、治 疗 (三）、药物治疗 6、N - 乙酰半胱氨酸和丙半胱氨酸 7、环氧化酶抑制剂 8、细胞因子单克隆抗体或拮抗剂 9、己酮可可碱及其衍化物利索茶碱 10、重组人活化蛋白C 11、酮康唑 12、鱼油 69 十二、预后 lARDS的预后很差，死亡率在50%左右 。 l欧美ARDS会议统计，ARDS的病死率为1090 ，不少报道总的死亡率平均4060。1995年Milberg 报告在对719例ARDS患者研究中，发现病死率有逐年 下降的趋势，1987年峰值为68，1993年为36。特别 是迟发的患者(发病超过72小时)病死率明显下降(P 0.001)。 70 十二、预后 l1979年在美国国家健康研究院肺科的一项多中心， 共490例作体外人工肺治疗的ARDS病人的研究中，发 现23有除肺之外的器官系统衰竭。只有肺脏受累的病 死率为40，伴有肾功能衰竭和中枢神经系统受累的分 别为85和79。而伴有败血症亦高达77。除肺外附 加一个器官受累病死率可增至55，3个者可达85， 除肺外4个器官受累则100死亡。 71 十二、预后 l生存者的肺功能大多于1年内恢复，但肺部 纤维化可使一些患者的氧合功能、弥散功能和 运动时死腔增加的表现持续更长的时间。而 ARDS好转后仍需长期接受人工通气。 72 十三、合并症 l细菌性感染 l肺损伤 l多脏器功能衰竭 73 病例讨论 74 l女性，17岁，制衣工 l“咳嗽伴发烧一周”住当地医院 l查体：T 39.0 ，HR 98次/分，两肺 闻及湿啰音 lWBC 11.0109/l，中性 66% lPaO2 49mmHg，PaCO2 27mmHg l当地经气管插管治疗后转本科 病例1 75 3-30 76 4-4 77 4-10 78 79 80 81 82 83 84 诊断： 感染性 非感染性 85 病原体： G球菌 G杆菌 真菌 非典形病原体 分枝杆菌 耐药菌（普通/多重） 86 要点 需要立即开始治疗 了解当地微生物学资料是关键 既往治疗有产生多重耐药病原体的危险 87 可能需要考虑的治疗相关问题 是否需要覆盖铜绿假单胞菌，如果是， 那么采用什么药物？ 是否要采用联合用药以覆盖革兰氏阴性 杆菌，例如肠杆菌属、铜绿假单胞菌和 不动杆菌，如果用，那么采用什么药物 ？ 是否应当覆盖MRSA，如果是，采用什么 药物？ 88 严重感染的起始经验治疗 怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素 治疗。 选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。 制定适当治疗方案时需要考虑的因素: 1.微生物学资料 2.单药治疗与联合治疗 3.剂量和用药频率 4.渗透性 5.时机 6.毒性 7.产生耐药性的危险 8.既往抗生素使用史 89 严重感染的起始经验治疗 对于重症患者，例如HAP或呼吸机相关性肺炎 (VAP)患者，有必要在怀疑感染时就开始经验 性治疗。Aoun 等(1998)得出结论“免疫抑制 患者突然发热，不论是否存在中性粒细胞减 少症，都需要立即开始经验性抗生素治疗。 ” 适当治疗也意味着所选抗生素的剂量和组织 渗透性足以治愈感染。 90 降阶梯治疗 第1阶段 l应用最广谱抗生素改善预后(降低 死亡 率，预防器官功能障碍，缩短住 院时间)。 第2阶段 l注重降级治疗，减少耐药发生、提 高成本效益比。 91 有发热和肺部浸润 性病变的ICU患者 初始经验性治 疗临床疗效好 当天和治疗3天时临 床肺部感染评分6 初始微生物 培养阴性 初始培养为非 高度耐药病原体 初始培养为非 发酵G-杆菌属 培养前未接受抗 生素治疗或接受 抗生素治疗72h 培养前未接受抗 生素治疗或接受 抗生素治疗72h 如肺炎可能性小， 且无肺外感染可考 虑在第3天停止治疗 如临床可疑肺部 感染可进行7-8 天的单药治疗 根据疗效调整 治疗时间，疗 程可达10-14天 重症肺炎的降阶梯治疗 92 降阶梯治疗 l降阶梯治疗原则是重症患者的最佳治疗方案 ，是经验性广谱抗生素治疗方案，可以充分覆 盖可能的病原体。此原则的关键之处是怀疑到 有感染发生，就立即应用对革兰氏阴性菌和阳 性菌都有效的广谱抗生素加以治疗。这种方法 可以避免不适当治疗带来的高死亡率和耐药性 。当然，每个治疗中心都应当有自己的微生物 学资料以估计最可能的病原体和敏感性，这是 非常重要的。 93 降阶梯治疗 l20世纪90年代早期和中期发表的几项研究指出，起 始抗生素治疗的适当与否是影响医院死亡率的重要因素 。这些研究发现，没有接受起始适当治疗的患者的住院 死亡率高于接受广谱抗生素经验性治疗的患者。另外， 一旦开始治疗，再将不适当治疗改为适当治疗并不能降 低死亡率。换言之，起始不适当治疗的后果是不可逆的 。 94 降阶梯治疗 l起始适当治疗降低死亡率，而使用广谱抗生 素以实现起始适当治疗是关键。细菌耐药是不 适当治疗的主要原因，而且抗生素使用方式会 促进耐药发生。因此抗生素的降阶梯治疗是一 个重要概念。当然，仍有