重点心血管手术的麻醉课件

心血管手术的麻醉要点 第三军医大学新桥医院麻醉科 杨天德 聊 赊 磊 穷 隔 耀 烧 熙 坐 剐 飘 寺 胰 菱 许 粱 楼 加 苏 弟 像 沛 茄 梦 锯 溅 融 约 思 悬 肤 芭 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 前言 心血管手术麻醉是麻醉学发展最快 、 最有生机的重要方面，突出地体现在快 通道心脏麻醉的兴起、体外循环病理生理 研究的深入、新的药物和监测技术的应用 ，以及重要脏器保护的新认识等多个方面 。但我们今天主要讨论心血管手术麻醉中 有关术前评估、心血管疾病分类与麻醉药 物的选择以及监测、心血管功能的调控等 问题。 轮 手 旱 干 邑 蹄 蛆 卫 怔 浆 媚 孙 耽 哑 委 迈 询 唬 姻 弓 闽 贰 缘 绥 耐 倍 捧 冤 宇 炼 宽 殊 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 1术前评估 很重要！ 诊断! 主要病理生理改变! 潜在的危险因素! 心功能! 其它重要脏器功能! 有无合并疾病! 奠 沂 舒 陇 痰 芍 粪 征 僵 踊 吹 菌 共 丹 漫 芜 瓜 要 靖 酬 座 目 豪 源 右 曰 张 趋 瘤 吠 壬 其 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2心血管疾病分类与麻醉特点 2.1先心病: 就总的发病率而言,先心病的发病率居 第三位(仅次于风心病和冠心病).但在我国先 心病手术占心脏手术的6570%，阜外医院 近5万例心脏手术中先心病占60%，70年代 为67%，90年代为65%。近年全国4万例心 脏手术普查，先心病占6570%。我国12亿 人口，出生率16.8，发病率6.314， 每年有近20万先心病患儿出世，目前有近 200万先心病患儿等待手术。 曼 洁 酗 屁 蔼 滑 踏 琐 圾 儿 惩 婉 赠 适 壁 吨 离 壹 岸 捆 猪 伙 乘 盖 讣 膏 卉 叁 刮 悟 番 迸 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.1.1先心病的分类:分类方法很多 2.1.1.1Shffer根据解剖病变和临床症状分类 : 2.1.1.2根据血流动力学特点和缺氧原因分 类: 2.1.1.3根据有无紫绀分类:紫绀(右向左分流 或右向左分流为主,法乐四联症最常见,其次 为大动脉转位和完全型肺静脉异位)和非紫 绀(仅为左向右分流或无分流,室缺、房缺等) ，这种分类简单实用。 珍 眺 非 豫 农 坠 孵 翁 头 硅 老 魂 恶 惨 掠 绎 硝 阅 位 鬼 刊 挡 柿 欣 徒 爹 雍 稚 流 尉 侥 掐 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.1.2麻醉特点 2.1.2.1麻醉原则 应尽量减少麻醉对先心病病理生理的影响 ，维持肺血管阻力和外周血管阻力比例的 平衡（改善或不增加原有分流为目标）； 并尽可能使病理生理向有利于血流动力学 稳定与心功能恢复方面转化。要达此目的 可采用下列措施： 应用对心血管系统扰乱最小的技术 维持最佳心功能 预防心脏分流的不利影响，维持PVR/SVR 平衡 维持良好的心肌灌注 减少心脏作功及负荷 府 没 茁 趟 叭 靖 姜 搭 卞 邪 励 招 酝 诊 啮 隆 钳 盅 岩 搅 青 瘴 凿 忱 嚣 痕 乔 羌 羹 疽 馏 诈 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.1.2.2药物选择 美国波士顿儿童医院统计指出，芬太尼 是 最常用的诱导药（34%），其余的依次为 氯胺酮（29%）、氟烷（27%）和硫喷妥 钠。 右向左分流：氯胺酮（2mg/kgIV)、芬太尼 、万可松对于紫绀型先心病或合并心衰的 婴幼儿均可耐受对小儿的肺动脉压或肺血 管阻力并无明显的影响，即使肺血管阻力 较高的患儿也是如此。有左心发育不全者 属于相对禁忌 左向右分流：咪唑安定（1.5-2mg/10kgIV) 、芬太尼、万可松. 芬太尼用量（2575g/kg）、万可松（辅 以咪唑安定或氯胺酮） 置 食 蒂 紫 克 奇 资 却 口 弊 娠 帘 凄 拣 鹅 凿 宛 挠 濒 烦 昼 宫 佯 绘 刊 殿 蚜 连 障 忍 滑 矩 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.2瓣膜病： 在我国，心脏瓣膜病主要是由风湿性心脏 病引起的。风湿性心脏瓣膜病多累及高压 系统的左侧心脏瓣膜，如：二尖瓣受累率 为95-98%，主动脉瓣为20-35%，而三尖瓣 为5%，肺动脉瓣仅1%。 心脏瓣膜病变的共同起始点都是通过瓣膜 的血流发生异常引起心腔的（容量和压力 ）负荷异常，进一步发展而导致心输出量 下降。而机体则通过各种代偿机制尽量维 持有效的心输出量。 硼 爱 乍 断 鲤 若 染 藉 咀 隆 狮 优 科 日 哄 燥 枯 渠 询 峡 宗 俐 驼 内 遏 炽 柿 蕴 众 斡 沦 羔 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.2.1心脏瓣膜病瓣膜替换手术时机选择 感染性心内膜炎继发瓣膜损害者,尽量在 感染控制后3个月进行手术。否则,在亚急性 期手术。术中将赘生物彻底清除,并用稀释 碘伏冲洗。 风湿性心脏瓣膜病风湿活动期,控制风湿 活动13个月后进行瓣膜手术。若病情危重 ,可立即手术。 心脏瓣膜病并发栓塞时,若为脑梗塞,待梗 塞后24周手术。若并发四肢或肠系膜梗塞 ,需急诊瓣膜替换手术,同时处理局部梗塞病 变。 心脏肿瘤、外伤合并瓣膜损害,要急诊手 术。 重症心脏瓣膜病。心脏功能分级是术后 早期死亡的独立因素,是预测手术疗效的重 要指标。凡术前左室射血分数低于35%、 心胸比率0.70、NYH心脏功能分级为级 者,需用正性肌力药物,待心功能改善后进行 手术。若心衰不能控制,可立即手术。 贞 名 土 佣 檄 阿 鼠 曙 誉 颗 纱 顶 态 倍 抗 移 龄 铲 苍 禹 最 砸 锦 烯 睁 侍 革 卞 人 冠 嫁 蜒 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.2.2二尖瓣狭窄: 正常成人的二尖瓣口面积为4-6cm2(二 尖瓣指数4.0-4.5cm2/m2)，休息时每分钟 约有5升血流通过瓣口。二尖瓣狭窄的主要 问题为左房容量负荷增加和左室容量负荷 不足。 二尖瓣口面积,应用超声心动图可测得。 二尖瓣口面积1.5-2.0cm2为轻度狭窄，1.0- 1.5cm2为中度狭窄，小于1.0cm2为重度狭 窄。 围术期血液动力学管理:维持充足的血容量 、避免心动过速、避免加重肺循环高压 黑 曲 绣 卫 醋 块 惠 添 靳 晃 惹 坟 世 节 己 牧 逼 哄 硷 旱 悼 拒 粱 曼 蜕 荒 玖 择 馈 晃 腊 梆 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.2.3二尖瓣关闭不全 二尖瓣关闭不全的主要病理生理改变是左 室每搏量的一部分返流入左房，使左室前 向心输出量减少。 围术期血液动力学管理：降低后负荷、避 免心动过缓、增加心肌收缩力 播 腕 军 南 失 交 舱 灯 恿 殷 赚 肘 们 冀 齐 旋 夹 破 抛 乳 噪 碳 宗 旭 殷 去 划 寅 常 奎 食 镇 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.2.4主动脉瓣狭窄 ： 正常成人主动脉瓣口面积为2.6-3.5cm2 (主 动脉瓣指数为2cm2/m2)。当出现主动脉瓣 狭窄时，左室收缩末压增高，跨主动脉瓣 压差增大保障了正常的每搏输出量。左室 收缩压可高达300mmHg而主动脉收缩压和 每搏输出量保持相对正常。这种较高的压 差导致心肌压力做功增加及代偿性向心性 左室肥厚。 当狭窄严重到瓣口面积0.7-0.9cm2 (主动脉 瓣指数0.5 cm2/m2)时，可出现心脏扩大和 心室肥厚，导致左室舒张末容积和压力升 高，最终导致左室收缩末容积升高和射血 分数下降，每搏输出量降低，表明左室收 缩功能受损。 所有主动脉瓣狭窄的患者都有猝死的危险 。当狭窄发展到收缩峰压差大于50mmHg 或有效主动脉瓣口面积小于0.7cm2，仅 18%的患者能存活五年以上。 围术期血液动力学管理：维持窦性心律、 维持充足的血容量、避免心动过速 好 衷 拌 医 桐 植 类 甜 人 箩 疯 税 少 佳 奋 翠 茵 避 矢 要 奔 汲 粪 牌 皆 境 透 讼 隧 云 晾 传 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.2.5主动脉瓣关闭不全： 主动脉瓣关闭不全的出现引起左室收缩容 量和舒张容量超负荷，容量负荷的增加导 致左室偏心性肥厚(室壁厚度增加和室腔扩 大)。这使得左室舒张末容积和收缩末容积 大大增加。 围术期血液动力学管理：维持充足的血容 量、维持较快的心率、避免增加后负荷。 指 秸 骚 妨 嚷 术 孪 做 谗 奋 瑚 众 对 竹 剿 殊 凡 给 烬 胃 荆 桥 顷 辈 轩 窖 滴 姚 轰 咯 纯 隘 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 要做好心脏瓣膜置换术的麻醉管理工作 ，麻醉医师必须充分掌握： (1)受损瓣膜引起的心腔容量和压力负荷异 常； (2)为维持有效的前向心输出量，心脏在结 构上和功能上的代偿机制； (3)提示心脏代偿受限的表现，如：心律失 常、缺血和心力衰竭； (4)继之而来的并发症，如：心内膜炎和栓 塞等。 麻醉管理的原则是要在围术期避免加 重已经异常的容量和/或压力负荷，利用和 保护机体的各种代偿机制，尽量维持有效 的前向心输出量，并注意尽可能减少并发 症的发生。 帖 毯 害 权 儿 悍 截 芭 拈 逼 串 赔 桨 售 沁 单 笆 溯 茶 蚤 己 敬 岗 歪 烃 屏 毁 闭 溃 摘 俐 孟 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 械 隔 悦 借 液 仇 侠 缅 咙 再 搓 稳 凯 工 鸯 究 像 馈 筐 狭 熟 茫 拇 唯 懦 噬 臭 竣 码 瞄 导 咋 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 澡 缠 胀 截 氛 越 绘 圆 警 蜜 跌 辊 屡 咆 劲 概 疑 寸 额 掸 咬 褂 蜘 啼 咏 俐 暇 渣 暖 略 甄 贡 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.3冠心病： 冠状动脉旁路移植术（CBG）诞生于 1962年。国内1972年开始冠心病外科治疗 ，首例病例为左室室壁瘤切除术，1974年 开始CBG。虽然冠心外科的历史尚不到40 年，但发展迅速，目前美国每年CBG的例 数可达30万例以上。国内近年来CBG发展 较快，目前每年手术例数仅为美国CBG手 术例数的0.2%。 冠状动脉粥样硬化导致冠状动脉管腔狭 窄或完全堵塞是导致心肌缺血的最基本病 变。心肌缺血导致心肌储备力降低，一旦 心脏负荷加重，心肌耗氧量增加超过固定 狭窄病变的冠脉储备能力，就会产生心绞 痛，严重者发生心肌梗塞。另外，冠脉缩 舒功能障碍的动力性狭窄（冠脉痉挛）在 心肌缺血的发展过程中也起重要作用。 居 硫 券 庇 叭 围 蒜 漳 曙 胎 却 钦 寞 浮 举 但 穴 度 蜀 冲 候 茁 硼 伙 俯 萤 辈 飘 烛 教 栅 非 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 冠状动脉造影可确定病变的具体部位及严 重程度。血管直径减少50%相当于截面积 减少75%，而直径减少75%则截面积减少 相当于94%。冠状动脉堵塞的范围越广， 对氧供、耗失衡的耐受性就越差。 左冠状动脉主干病变使左室大部分心肌处 于危险状态，这类病人对心肌缺血的耐受 性很差，麻醉必须谨慎地处理好氧供、耗 之间的平衡。 左冠状动脉主干严重狭窄、右冠状动脉近 端完全堵塞或等同左冠状动脉主干病变（ 前降支和回旋支的近心端重度堵塞）加右 冠状动脉近端完全堵塞的病人，风险更大 。 恨 官 囊 天 忘 湘 勾 班 遗 瞎 苔 草 模 码 能 戏 俗 呆 柔 监 卡 睛 李 枣 疫 仍 棍 说 秦 诚 缠 猾 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 术前危险因素 、年龄70岁。 、女性：冠状动脉细小使吻合困难 、畅通率低及小体重为女性CBG风险大的 主要原因。 、肥胖。 、不稳定性心绞痛。不稳定性心绞 痛病人早晨的缺血阈值较低，冠脉扩展的 能力下降，易发生冠状动脉痉挛，导致急 性心肌梗塞。特别在术前无阻滞药或钙通 道阻滞药治疗，基础ST段下移者更为危险 。 、充血性心力衰竭。术前有充血性 心力衰竭者，围术期易发生心肌梗塞及泵 衰竭。 、EF18mmHg。 、左室室壁瘤。该类病人术前心功 能一般较差，往往以较高的交感张力来维 持心排血量，麻醉中血流动力学变化大。 如室壁瘤范围大，切除后左室腔过小，易 发生严重低心排。 、冠状动脉左主干狭窄90%。 10、 PTC失败后急症手术或心肌梗塞 后天内手术。 吩 草 船 膊 铂 虞 恕 光 村 震 狈 族 郁 饥 穷 人 细 域 魏 涉 热 毛 饱 闹 酒 坷 兹 锄 偶 蔚 啸 歉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 11、 合并高血压和/或糖尿病。 12、 合并肾功能不全。 13、 合并肺疾患。肺部疾患是引起术后 呼吸并发症的重要因素。术前用力呼气速 度FEV11.25L/s，术后死亡率明显增加。 14、 合并瓣膜疾患。如合并二尖瓣病变 ，肺动脉收缩压8KP（60mmHg）,合并 主动脉瓣病变，跨瓣压差16KP（ 120mmHg）的病人，围术期死亡率明显增 加。 15、 再次手术。 蒙 宜 得 诊 巢 冠 昔 宛 炬 食 良 铝 而 纪 娜 照 讯 蓉 阀 笼 略 轨 吠 愤 砌 咬 颗 写 紫 淮 蔡 监 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 麻醉处理原则 冠心病的麻醉及围术期血流动力学管 理的原则为维持心肌氧的供需平衡，避免 加重心肌缺血。由于心肌的摄氧率平时即 达6065，当心肌氧耗增加时，只有通 过增加冠脉血流的方式来提供，但冠心病 病人的冠脉储备能力低，难以完成氧耗增 加时的血流匹配而发生心肌缺血，因此， 欲维持心肌氧的供需平衡，必须尽可能地 降低心肌氧耗。 心肌氧耗的影响因素有（1）心肌收缩力； （2）心室壁张力，受其心室收缩压及舒张 末压的影响；（3）心率。 横 我 寒 始 歼 汪 草 碘 娃 再 乞 端 狼 冗 隙 铡 刚 判 锑 咳 赫 武 束 独 矩 缕 棋 雌 目 瘩 琵 魔 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 麻醉诱导:根据心功能的情况选择咪唑安定 、依托米脂、异丙酚、芬太尼、万可松； 麻醉维持：异丙酚、芬太尼、万可松； 心率与血压的调控：硝酸甘油、去氧肾上 腺素、肾上腺素； 电解质：镁、钾； 停机时HCT25%； 肝素：鱼精蛋白=1：0.8(?) 弯 氏 窜 爪 何 健 此 衔 夯 怀 我 孪 怜 茁 圃 雍 贬 左 恨 规 乔 掸 揩 户 嫩 歉 司 即 喊 产 哨 勉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.4大血管病变:分先天性(如主动脉缩窄)和 后天获得性(如胸腹主动脉瘤) 2.5心脏的肿瘤:了解体位 千 秩 买 纲 闭 攘 科 蠢 吟 淫 州 奇 娟 湿 然 除 允 镁 扼 寝 例 腑 厅 序 蹭 冲 握 矽 玫 扁 斧 卒 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2.6快通道心脏麻醉 选择快通道心脏麻醉有一定的条件。对绝 大多数心脏手术患者而言，如果术中或术 后没有其它问题都能够早期拔管。若病人 有下列情况：（1）术前射血分数65mmhg）；（3）呼吸参数满意（如 PO2 80mmHg）；（4）纵隔引流量 小于 100ml/h；（5）体温完全恢复（如直肠 37 ，但60mmHg; 2)以前有肺部疾病或右胸做过手术; 3)合并其它心肺疾病; 4)体重小60mmHg） 快速心室起博（rpid ventriculr pcing，RVP ，160-200 bets/min) 在下列情况下，放漂浮导管要先放心室起 搏导线（经颈静脉更好） 左室肥厚 左束支阻滞 主动脉瓣狭窄 稼 语 斜 叹 者 锥 儡 舀 畸 责 在 郡 则 事 窍 郝 居 世 掌 挟 哩 吩 撬 遥 五 藐 邢 陪 格 曾 怕 退 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 快速心室起博（rpid ventriculr pcing，RVP ，180-200 bets/min or 180-250 bets/min ) 带来 心肌缺血 心律失常 注意起搏前提升血压，RVP时收缩压 60mmHg 垒 殷 紫 掉 甸 鲤 琉 绿 佰 邱 巴 朋 柞 川 敏 权 句 爹 渠 狈 琴 丧 炽 好 刻 怎 悟 柳 逮 婴 喀 栏 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 3监测 ECG 显示心率、心律和心肌缺血情况 动脉血压 桡动脉或足背动脉直接测压 仰卧时，从主动脉到周围动脉，收缩压递 增，舒张压递减，脉压增大。足背动脉收 缩压较桡动脉压高1.32.7 kP（ 1020mmHg），而舒张压低2.0 2.7 kP （1520mmHg）。 CVP 反映右心前负荷和右心功能；监测上 、下腔静脉引流是否通畅。正常值：612 cmH2O 左房压（LP） LP和动脉压是判断左心功能最有价值的指 标。LP能直接反映左室充盈压，应用左房 测压补充血容量更为恰当。正常值：0.72 kP（515 mmHg）。体外循环中最高不应 超过10 mmHg 体 温 鼻咽温 肛温 一般待鼻咽温降至3228以下时可行上、 下腔静脉和升主动脉阻断。 复温：鼻咽温达3637 、肛温达35 时 ，可停止复温。 脉搏血氧饱和度 尿量及性状 尿量不少于1 ml/kg/h 呼气末CO2浓度（ET CO2）食管二维超声 心动图 心排血量 凝血功能 瞳孔 道 娩 萄 英 锹 呵 盐 霞 疏 耍 咒 嘉 淮 沿 储 乙 放 早 刚 鼠 泅 角 牵 驰 坟 拒 灸 簧 啊 料 思 哉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 逆 杆 钎 倡 踌 力 况 痈 吹 垦 蚀 俄 赐 痛 当 富 伴 择 休 碑 母 胖 斩 豹 床 咎 耘 约 乔 将 俭 昨 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 动脉血气 了解气体交换和酸碱平衡状况，指导麻醉 中的通气管理。 PCO2维持在3238mmHg 体外循环中PO2应维持在2040kP（ 150300mmHg）。若低于100则使组织处 于贫氧状态；若高于300则有产生微氧气栓 的危险。 血液电解质 K+ 3.55.5mmol/L Mg2+ 0.751.25 mmol/L C2+ 1.021.26 mmol/L 激活全血凝固时间（CT） 监测肝素化程度 生理值：12020s 肝素化后CT应在480600s 劝 槽 挨 镣 犯 捌 寿 芋 淋 躇 墟 扣 役 号 击 熊 很 骤 度 畅 王 晦 啃 升 磐 酸 悉 打 仙 闻 桅 饭 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 TEG的应用 血栓弹力图(thrombelstogrphy，TEG)是一 种从凝血、血小板聚集、纤溶等动态监测 凝血全过程的监测仪。1948年由德国Hrter 博士发明，上世纪80年代中后期应用于临 床，首先用于肝移植手术，指导术中输血 ，效果良好。其结果现已成为肝脏移植、 心脏搭桥等围手术期监测凝血功能的重要 指标。 TEG的用途: 凝血异常患者的筛查;可作为手术前凝 血情况全面筛查，优于传统的凝血四项; 判断抗血小板药物疗效，可同时检测和DP 通路，不受肝素使用与否的影响;弥补现 有实验室血小板聚集功能检测的不足;提 供检测肝素、低分子肝素疗效的快速方法 ;鉴别原发或继发纤溶亢进的诊断;提供 临床检测华法林、戊糖、重组因子、比 伐卢丁等凝血相关药物的效果;血栓性疾 病的筛查，判断高凝的原因。 撩 担 色 挞 毗 铬 洛 姑 缀 翌 巩 逊 农 宙 殊 结 蹋 浮 举 饺 芜 惦 写 困 菲 客 妨 凹 孽 糜 蝶 攫 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 TEG参数: 凝血反应时间(R): TEG各参数均有明确的 定义。R为样本置入小杯的时间至TEG曲线 宽度达2mm的时间，表示纤维蛋白开始形 成的速度（血浆凝血因子及循环抑制物活 力的功能状态有关），其正常值48min。 凝血形成时间(K):K则从R的终点至TEG宽 度达20mm的时间（反映纤维蛋白交联的情 况，取决于内源性凝血子、纤维蛋白原和 血小板的活力），其正常值14min。 凝血形成速率(角):角是从R时间终点与 TEG曲线做最大的切线形成的角度（它反 映了整体凝血形成的速率，与纤维蛋白原 浓度及血小板功能状态有关），其正常值 4774。 凝血最终强度(M):M即TEG曲线最大宽度数 值（反映了凝血的强度，纤维蛋白及血小 板的状态对其数值影响最大），其正常值 5573。 凝血综合指数(CI):CI凝血综合指数直接反映 整个凝血的高凝与低凝状态，其正常值- 33。 纤溶指数(LY30):LY30纤溶指数反映纤维蛋 白溶解情况，即形成血凝块的稳定性，其 正常值08。 室 飞 亩 啄 丈 沧 唉 揽 缩 殴 捡 媚 傍 猛 踌 红 技 醇 包 汽 馈 盆 簧 煌 帽 腋 扩 澎 膘 林 鸵 画 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 陡 轰 斋 讳 截 医 戒 匙 散 左 郑 康 途 沟 琵 阁 膛 扦 吨 琶 蝇 灶 垢 驴 宛 真 琶 翻 谣 众 舀 仿 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 监测技术的有关进展 心电图 复杂的胸前心电图监测在CBG术中常规使 用已有近10年的历史了：无论单极V5或双 极导联（CS5或CB5），都和下壁导联（II 导）或后壁导联（经食道心电图或V9）同 时进行监测。对于累及右侧冠状动脉的冠 心病人，右侧心前导联（如V4R），心肌缺 血的显示率几乎为100%。心电图监测的最 新进展是将ST段趋势监测直接连到手术室 监测系统上，或单独使用Holter记录议。应 用ST段趋势分析发现，许多心肌缺血是无 症状的或与血流动力学参数无关的。 魁 蛆 搐 括 纶 鳖 粗 淄 痒 免 餐 嚼 柑 番 趋 秒 赵 赂 室 羔 琉 葫 悸 凹 参 晰 俏 货 矢 娃 一 迷 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 肺动脉导管（PC）： 尽管PC在指导心血管手术后用药或准确评 估心功能状态方面已有大量的文献报道， 但目前尚无前瞻性研究提示广泛应用PC可 改善病人预后。大量回顾性研究提示，对 于接受CBG术的病人，使用PC对预后无明 显影响。对于外科手术病人，仍需进行大 样本的随机实验，以判断PC对病人预后的 影响。 CCO,PICO 锤 幼 存 丫 添 沟 概 榜 留 搏 对 柑 涸 瞧 显 邪 句 学 率 房 伤 龟 恭 斯 贵 更 该 恐 比 贾 瞪 虐 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 超声 二维经食道超声心动图（TEE）能相对无创 地、连续监测心脏的前负荷和心肌收缩力 。TEE所显示的左室舒张末期面积，比PC 测得的肺动脉嵌压能更好地反映前负荷。 TEE所显示的区域性室壁运动异常或收缩期 室壁增厚异常比心电图能更早地反映心肌 缺血。新的诊断缺血的技术还包括：应用 对比超声心动图测量冠状动脉血流储备； 应用增强超声密度技术发现比区域性运动 失调更早出现的异常征象。 多普勒与超声合用进行术中彩色血流成像 监测先心病人心内分流情况、瓣膜病人的 瓣膜返流情况以及进行冠状动脉和胸主动 脉成像，对于指导外科手术有更大的作用 。 专 蚁 迄 竣 替 骡 簧 覆 依 饿 今 铸 脊 宝 蹿 反 炸 席 赋 思 贸 和 逾 黑 翻 添 黑 协 凋 方 钥 营 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 4心血管功能的调控 4.1低心排综合征 心脏手术后，由于心脏 排血量显著减少，以致重要脏器灌注不足 或引起休克，称为低心排综合征。正常心 指数2.54.4 L/m2/min（平均为3.5 L/m2/min ）当心指数（CI）2.0 L/m2/min 时，即出现组织灌注不足的表现。 原因： 心血管畸形手术矫正不满意 心肌收缩力减弱 低血容量 心包填塞 心率、心律异常 坪 蔚 骚 诌 沈 喇 峭 驰 灼 隐 悦 站 哼 甭 捌 勘 集 攒 榨 汁 钉 菲 羔 呸 险 嘉 迈 覆 剿 贮 壁 煞 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 4.2药物 多巴胺多巴酚丁胺 硝普钠或硝酸甘油前列腺素E2NO 去氧肾上腺素、肾上腺素 西地兰氨力农米力农左西孟旦 胺碘酮利多卡因 梅 咽 铺 所 铃 疡 芬 粗 茨 翘 出 糖 皱 煌 楚 吃 岿 喳 药 尘 衣 辨 怖 办 脚 肄 辈 吨 徘 蔑 兜 宜 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 药物方面的进展主要是指新型心血管药物 的应用： Esmolol Esmolol是一种选择性的心脏受体阻滞 剂。它起效快，消除半衰期仅有9分钟。可 在短时间内控制术中高血压和心动过速。 有研究表明，Esmolol可明显降低冠脉搭桥 术中心肌缺血发生率。 尼卡地平 尼卡地平为二氢吡啶类钙通道阻滞剂，具 有强烈扩血管作用。与其他钙通道阻滞药 相比，其心肌抑制作用较轻，还是较强的 冠脉扩张剂，可增加冠心病人的冠脉血流 ，用于术中控制血压和后负荷，尼卡地平 具有与硝酸甘油同样的降低心肌缺血的作 用。 苫 赂 犬 蹋 还 清 饮 节 拖 点 凳 拇 狭 潦 裙 掇 呢 措 溢 反 暑 娟 侨 讨 搀 催 朝 汲 魏 鹿 毯 愧 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 正性肌力性血管扩张药 正性肌力性血管扩张药是治疗围术期充血 性心力衰竭和低排综合征的最新药物。磷 酸二酯酶-（PDE-）抑制剂包括氨力 农（mrinone），米力农（milrinone）,依诺 昔酮（enoximone）和匹诺昔酮（ piroximone）。大量研究均已证实PDE- 抑制剂在治疗低心排综合征的有效性。而 PDE-抑制剂对那些因大剂量应用儿茶酚 胺而使“受体下调”的病人可能有特效。 米力农还是用于治疗术后低心排综合征的 最新的双吡啶类药物，负荷剂量为20 50ug/kg,之后以0.5ug.kg.min的速度静注以 维持其有效血药浓度。 殆 负 艺 忘 槛 笨 插 让 沈 垮 断 坡 祸 百 基 钠 缆 宿 干 绦 淡 警 待 丹 施 蕊 俞 亿 掘 柞 女 嗣 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 Milrinone nd Mortlity in dult Crdic Surgery: Met-nlysis lberto Zngrillo, MD,* Giuseppe Biondi- Zocci, MD, Mrtin Ponschb, MD, Mssimilino Greco, MD,* Lur Corno, MD,* Remo Dniel Covello, MD,* Luc Cbrini, MD,* Elen Bignmi, MD,* Giulio Melisurgo, MD,* nd Giovnni Lndoni, MD* This nlysis suggests tht milrinone might increse mortlity in dult ptients undergoing crdic surgery. (Journl of Crdiothorcic nd Vsculr nesthesi, Volume 26, Issue 1, Februry 2012, Pges 70-77) 儡 凿 铲 洞 厄 龋 辞 菇 晓 粘 竭 匿 忙 焕 羚 铸 隆 臀 睬 咒 掌 剩 愁 铭 舌 对 竿 辫 闯 羹 暑 吻 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻 醉 2 钙增敏剂及钾通道开放剂 左西孟旦(levosimendn)通过结合心肌细胞 上的肌钙蛋白C,增强肌丝对钙的敏感性来 增强心肌收缩力,还通过介导三磷酸腺苷 (TP)敏感的钾通道,使冠状动脉和外周血管 扩张,改善顿抑心肌的功能,减轻缺血并纠正 血流动力学紊乱。 盂 乾 绥 姑 岸 瑚 滋 蛇 评 惕 侨 宵 贮 掘 俘 搏 晒 刺 好 惑 领 劈 斧 羡 普 揽 逮 淹 奄 躲 磕 筏 心 血 管 手 术 的 麻 醉 心 血 管 手 术 的 麻