急性肾炎课件_2

急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 定义 定义：（：（AGNAGN）简称急性肾炎，是一组不同病）简称急性肾炎，是一组不同病 因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。 临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿 伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。 绝大多数为链球菌感染后所致，儿科常见。绝大多数为链球菌感染后所致，儿科常见。 占同期小儿泌尿系统疾病占同期小儿泌尿系统疾病53.7%53.7%，以，以5-145-14岁多岁多 见，见，2 2岁以下少见。男女之比为岁以下少见。男女之比为2 2：1 1。 概述概述 分类分类 链球菌感染后（链球菌感染后（APSGNAPSGN） 感染性感染性 除链球菌以外的细菌除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后非链球菌感染后 病毒病毒 支原体、弓形虫支原体、弓形虫 疟原虫疟原虫 梅毒螺旋体梅毒螺旋体 钩端螺旋体钩端螺旋体 病因病因 vv由由A A组组溶血性链球菌感染后溶血性链球菌感染后 引起的免疫反应性疾病。引起的免疫反应性疾病。 特点：特点： 急性、弥漫性、渗出性、增生急性、弥漫性、渗出性、增生 性肾小球肾炎。性肾小球肾炎。 电镜特征：电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈可见上皮细胞下电子致密物呈 圆顶状驼峰样分布。圆顶状驼峰样分布。 病理病理 上皮下驼峰状沉积 主要发病机制为抗原抗体免疫复合物主要发病机制为抗原抗体免疫复合物 引起肾小球毛细血管炎症病变。引起肾小球毛细血管炎症病变。 循环免疫复合物学说循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫 复合物致病学说（国外）复合物致病学说（国外） 发病机制发病机制 发发发发病机制病机制 溶血性链链球菌A族致肾肾炎菌株（Ag） 形成形成CICCIC或或ICIC 肾肾肾肾小球局部免疫炎症反小球局部免疫炎症反应应应应 毛细细血管内增生 GBM完整性受损损 GRFGRF 水、水、钠钠钠钠排出排出 尿少尿少 血容量血容量 静脉静脉压压压压 间质间质 容量 循环负环负 荷 水水肿肿肿肿 高血高血压压压压 血尿血尿 蛋白尿蛋白尿 链球菌致肾炎菌株 抗原成分 诱发自身免疫 激活补体 形成循环免疫复合物 原位免疫复合物 肾小球炎症病变 肾小球基底膜破坏内皮细胞、系膜细胞增生 毛细血管腔闭塞 肾小球滤过率 球管失衡 钠/水潴留 血容量增加 少尿，无尿 水肿 高血压、急 性循环充血 蛋白尿 血尿 管型尿 急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图 轻重不一轻重不一, ,多见于儿童，男多于女多见于儿童，男多于女 （一）前驱感染（一）前驱感染 9090病例有链球菌的前驱感染，病例有链球菌的前驱感染， 以呼吸道及皮肤感染为主。以呼吸道及皮肤感染为主。 呼吸道呼吸道 6-126-12天（平均天（平均1010天），发热、颈天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。淋巴结大、咽部渗出。 皮肤感染皮肤感染 14-2814-28天（平均天（平均2020天）。天）。 （二）典型表现（二）典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。 临床表现临床表现 1 1、浮肿、尿少（、浮肿、尿少（70%70%） （1 1）始于眼睑，晨起明显，）始于眼睑，晨起明显，2 23 3天，波及全身；天，波及全身； （2 2）为轻中度非凹陷性水肿；）为轻中度非凹陷性水肿； （3 3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭；）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4 4）1 12 2周尿量增多浮肿消退；周尿量增多浮肿消退； （5 5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与 病情及预后密切相关。病情及预后密切相关。 （二）（二）典型表现典型表现 2、血尿 （1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉 眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样 。 （3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿 ，镜下血尿一般持续镜下血尿一般持续1-31-3个月个月。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有 20%可达肾病水平。 3 3、高血压、高血压 （1）30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg （2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。 （三）严重表现 严重循环充血严重循环充血 高血压脑病高血压脑病 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 见于疾病早期（见于疾病早期（2 2周内）周内） 病情危重，需及时抢救。病情危重，需及时抢救。 A.A.水钠潴留，血浆容量增加；水钠潴留，血浆容量增加； B.B.毒素损害心肌，心肌间质水肿；毒素损害心肌，心肌间质水肿； C.C.高血压加重心脏负担。高血压加重心脏负担。 不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血不是心肌泵功能衰竭，而是水钠潴留使血 容量增多引起。容量增多引起。 严重循环充血严重循环充血机理机理 严重循环充血严重循环充血临床表现临床表现 a.a.心脏扩大、心率增快、奔马律；心脏扩大、心率增快、奔马律； b.b.呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、呼吸增快、咳嗽、吐出粉红泡沫痰、端坐呼吸、 颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出颈静脉怒张、肺底可闻细小湿罗音，严重者吐出 粉红泡沫痰；粉红泡沫痰； c.c.肝短时间内增大、硬；肝短时间内增大、硬； d.d.烦躁不安、胸闷；烦躁不安、胸闷； e.e.水肿加重、尿少；水肿加重、尿少； f.f.常发生在起病一周内，少数突然发生。常发生在起病一周内，少数突然发生。 高血压脑病高血压脑病 （1 1）机理：）机理：由于脑血管痉挛，导致缺血、缺由于脑血管痉挛，导致缺血、缺 氧、血管渗透性增高而发生氧、血管渗透性增高而发生脑水肿脑水肿。 （2 2）表现：）表现： 血压升高，血压升高，BP BP 140/90 140/90 mmHgmmHg，伴，伴视视 力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷力障碍（复视或一过性失明）、惊厥、昏迷 三项之一即可诊断。三项之一即可诊断。 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 1 1、机理：、机理：肾实质严重损害肾实质严重损害 2 2、表现、表现 A.A.少尿：少尿：尿量88周周CC仍低，应考虑为仍低，应考虑为 其它类型肾炎。其它类型肾炎。 C C测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例测定对急性肾炎鉴别诊断和非典型病例 的诊断有重要意义。的诊断有重要意义。 肾功能检查肾功能检查 明显少尿时明显少尿时BUNBUN 、CrCr 起病前 13周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清C降低，伴或不伴ASO升高。 诊断要点诊断要点 鉴别诊断鉴别诊断 ( IgAIgA肾病肾病 ( 慢性肾炎急性发作慢性肾炎急性发作 ( 特发性肾病综合征特发性肾病综合征 ( 其他病原体感染的肾小球肾炎其他病原体感染的肾小球肾炎 ( 急进性肾炎急进性肾炎 ( 继发性肾炎继发性肾炎 自限性疾病，无特异治疗。自限性疾病，无特异治疗。 治疗治疗 起病起病2 2周内应卧床休息。周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。活动。 休息休息 vv 水肿、高血压者：限盐、限水。水肿、高血压者：限盐、限水。 食盐：食盐：6 6g g/ /d d 水分：不显性失水水分：不显性失水+ +尿量尿量 vv 氮质血症者：氮质血症者： 限蛋白限蛋白 优质动物蛋白优质动物蛋白0.5g0.5g/ /（kg.dkg.d） 饮食饮食 用青霉素用青霉素5 5万万/(Kg.d),10/(Kg.d),101414天，天， 目的目的: : 消除病灶内残存的链球菌，消除病灶内残存的链球菌， 阻断抗原抗体反应。阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素，如青霉素过敏改用红霉素， 禁用肾毒性药物。禁用肾毒性药物。 抗生素抗生素 利尿利尿 1 1）氢氯噻嗪）氢氯噻嗪 1 12 2mgmg/ /（Kg.dKg.d） 分分2 23 3次口服次口服 2 2）严重者：呋塞米）严重者：呋塞米1 12 2mgmg/ /（Kg.Kg.次）次） im im 或或 iv iv 。 剂量剂量过大量时可导致一过性耳聋 对症治疗对症治疗 降压： 硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂 剂量：0.25mg/（kgd） 最大剂量：1mg/（kgd） 口服或舌下含服，3次/d 卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：0.30.50.5mgmg/(kgd) 最大剂量：56 6 mgmg/(kgd) 与硝苯地平交替用效果更佳 对症治疗对症治疗 严重表现的治疗严重表现的治疗 高血压脑病的治疗：高血压脑病的治疗：降压、止痉、脱水、利尿。降压、止痉、脱水、利尿。 （1 1）降压）降压 硝普钠（首选）：硝普钠（首选）：有降压、利尿双重作用有降压、利尿双重作用 注意事项：注意事项： A A、浓度由小到大、浓度由小到大 5%5%葡萄糖葡萄糖100ml 100ml 速度速度1g / /（kg min ） 硝普钠硝普钠5 520mg20mg 88g / /（kg min） B B、停药防反跳、停药防反跳 C C、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解、用黑纸和黑布覆盖滴注瓶以防遇光分解 副作用：副作用： 恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。恶心、呕吐、情绪不安定、头痛和肌痉挛。 （2 2）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那）止痉：安定、水合氯醛、鲁米那 （3 3）脱水：）脱水：0 0甘露醇（肾衰时禁用）、甘露醇（肾衰时禁用）、 0 0GSGS （4 4）利尿：呋塞米）利尿：呋塞米 （5 5）给氧：）给氧： （6 6）难治病例：腹透或血透。）难治病例：腹透或血透。 严重循环充血的治疗严重循环充血的治疗 （）限水、限盐（）限水、限盐 （）利尿：速尿（）利尿：速尿 （）血管扩张剂：（）血管扩张剂： 酚妥拉明、硝普钠酚妥拉明、硝普钠 （）透析（血透、腹透）（）透析（血透、腹透） 急性肾衰的处理 (1(1）治疗原则 保持水、电解质及酸碱平衡，供给足够热量，防止 并发症，争取时间等待肾功能恢复。 (2(2）具体措施 严格控制液体入量 每日液体入