老年骨科患者围手术期的评估与护理课件

老年骨科患者围手术期护理 2 前 言 随着人口的老龄化、经济水平提高、医疗技 术水平进步，高龄骨科病人的群体亦越来越大 。老年人多具有机体免疫功能减退，且多合并 其他脏器的慢性疾患，应激代偿能力减弱，对 创伤、手术及麻醉耐受性差，因此高龄患者围 手术期风险大，并发症发生率高，死亡率高。 围手术期处理对提高患者生存率非常重要！ 3 老年人与人口老化 老年人的标准 发达国家65岁为老年人 发展中国家60岁为老年人 人口老化 60岁以上老年人占10% 或65岁以上老年人占7% 4 我国历年人口普查情况 7.32% 7.64% 10.09% 13.26%1.81亿 5 我国人口老化特点 我国是世界上老年人绝对数最多的国家 是世界上人口老化速度最快的国家之一 年龄结构轻 60-69岁低龄老人占总老人人口61.84%。 6 老年骨科成立 在张英泽院长及全体院领导的倡议下，我 院于2012年9月 成立老年骨科，张院长首次 提出多学科医护救治模式。 心内科 骨科 营养科 呼吸科内分泌 骨科 骨科 内分泌 心内科 内分泌 骨科 心内科 内分泌 营养科 骨科 心内科 内分泌呼吸科 营养科 骨科 心内科 内分泌呼吸科 骨科 心内科 内分泌 骨科 心内科 骨科 内分泌 心内科 骨科 呼吸科 骨科 营养科 内分泌 7 多学科医护合作模式 运用医护合作模式，多学科人员构成医护小组 ，共同讨论制定患者围手术期的治疗、护理及康复方 案。国内没有多学科医护合作模式。 8 骨科住院患者格局发生改变 骨盆骨折 骨科 关注重点 脊髓损伤老年患者 9 这幅图说明了怎么的一种生命现象？这幅图说明了怎么的一种生命现象？ 10 老年人生理变化 外貌：毛发变白、脱发、皱纹增多、皮肤松弛 。 身高与体重：男性平均缩 2.9cm，女性平均缩 4.9cm，50岁以后体重降低。 皮肤弹性降低、变薄老化、皮下脂肪消失、 皮下脂肪分布变化（腹部和腰部脂肪增多）。 视力降低 听力下降 11 老年人生理变化 神经系统：神经细胞减少可达2030% 循环系统：心搏出量减少40%50% 呼吸系统：肺活量减少5060% 泌尿系统：肾脏清除率减少4050% 消化系统：味觉改变，胃蠕动减慢，胃液分泌少 运动系统：骨质疏松、肌肉萎缩 12 老年人 心血管疾病 24-26% 肺部疾病 14%脑血管疾病 13% 糖尿病 9% 恶性肿瘤 8% 帕金森 4% 风湿病 3% 肾病 3% 60岁 认知缺损 24-38% 营养不良 58% 老年人并存疾病 13 老年人常见并发症 呼吸系统并发症-肺部感染、肺水肿、肺栓塞 下肢深静脉血栓 压 疮 跌倒、坠床 水、电解质代谢紊乱-低钠、低钾、高钠、高钾 消化系统并发症-营养不良、便秘、应急性溃疡 泌尿系统并发症-尿潴留、感染 切口感染 心律失常（5.8%) 14 对手术麻醉承受能力降低 老年人器官储备能力明显减低，应激、免疫、 防御功能下降。 内科并存病多 （老年患者59%有并存病，7%有3种及3种以上） 术后并发症多（20% ） （肺部感染、下肢深静脉血栓、压疮等） 死亡率高 （髋部、椎体骨折术后1年死亡率20%、15%） 15 国外文献： 做好髋骨骨折围手术期的处理，有 57%的死亡患者可以避免死亡 16 17 术前机体异常分级1 1.McLaughlin. Journal of General Internal Medicine 2006 （附表） 医 生 18 次要异常 主要异常 血压收缩压181mmHg，舒张压 111mmHg 收缩压90mmHg 心率与心律房颤或室上性心动过速101-120 次/分，窦性心动过速121次/分 或46-50次/分 房颤或室上性心动过速121 次/分，室性心动过速，3度房 室传导阻滞或心率45次/分 胸痛与心电胸痛但心电图正常心电图显示的心肌梗死，或胸 痛伴异常心电图 充血性心衰呼吸困难或肺部湿啰音或S3奔 马律但胸片正常，有胸片变化 但检查正常并不伴呼吸困难 胸片显示肺水肿，或呼吸困难 伴胸片有心衰表现 体温/胸片T38.5，临床诊断肺炎或有X 片表现 T35，T38.5并有临床 诊断肺炎或胸片异常 呼吸衰竭46mmHg50mg/dL(17.9mmol/ L)，或肌酐 2.6mg/dL(230umol /L)不伴有终末期肾病史 电解质Na+=126-128或151-155mmol/L ，K+=2.5-2.9或5.6- 6.0mmol/L,或HCO3-=18-19或35 -36mmol/L Na+155mmol/L, K+6.1mmol/L, 或 HCO3-36mmol/L 血 糖451-600mg/dL（25-33mmol/L ） 600mg/dL（33mmol/L） INR1.4-1.61.6 贫 血血红蛋白7.6-8g/dL血红蛋白7.5g/dL 20 ASA病情分级和围手术期死亡率 分级标 准死 亡 率 正常健康0.06-0.08 有轻度系统疾病0.27-0.40 有严重系统疾病，但尚能应付日 常活动 1.82-4.30 并存病较严重，丧失日常活动能 力，经常面临生命威胁 7.80-23.0 无论手术与否，生命难以维持24 小时的濒死病人 9.40-50.7 急症手术死亡率与择期手术相比增加了3-10倍 21 护理主要任务 评估 预防 并发症 围手术期 护理 = + 22 评估重要性 为医生提供诊疗依据 做到“预见性”护理 23 评估内容 了解既往病史 了解各项术前检查和化验结果 生命体征 观察病情变化 24 评估-了解既往病史 心、脑、肾、肺 糖尿病史 营养状况 活动能力和生活自理能力 吸烟史 25 评估-倾听患者主诉 症状：胸闷、心悸、头痛、腹痛、恶心、失眠 心理状态：自杀倾向 切不可盲目结论：没事！ 26 评估-全身情况观察 意识状态 生命体征 排尿排便情况 营养及进食情况 睡眠情况 27 评估-意识障碍 表现：淡漠、烦躁、谵妄、嗜睡、昏迷 原因：脑血管疾病-脑出血、蛛网膜下腔出血、脑血栓 脑梗塞、脑水肿 缺血-心律失常、心衰、心梗 缺氧-窒息、肺部感染、肺栓塞、肺水肿 水电解质紊乱-高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、 碱中毒、高钠、低钠、低钾血症 糖尿病-高血糖昏迷、低血糖昏迷 药物-镇静、镇痛、麻醉药 28 评估-生命体征 体温：体温过低预示更危险 脉搏和心率：心率由过速变为过缓应警惕 呼吸和SPO2：90%应行血气分析并处理 血压：切忌突高突低 29 心电监护仪 30 31 评估-其它全身情况 出血：术中出血和术后引流 排尿：术后回房对尿量的观察尤为重要 排便：三天无大便应予以处理 进食情况：预测水电解质平衡及营养状况 睡眠情况：嗜睡和失眠都要分析原因 肺水肿 32 评估-了解术前检查和化验结果 血常规、尿常规 凝血机制 肝肾功能 术前关于传染病的检查 水电解质、血糖 心电图 超声检查 影像学检查 超声提示：左下肢静脉血栓（部分再通） 图 心室颤动 33 34 试验名称项目危急值 全血细胞 分析 中性粒细胞计数 0.5109/L 白细胞计数 50109/L 血红蛋白含量 50g/L 200g/L 血小板计数 20109/L 1000109/L 凝血试验 凝血活酶时间 50秒 INR5.0 活化部分凝血活酶时间 100秒 血气分析 酸碱度 7.2 7.5 二氧化碳分压 30mmHg 60mmHg 碳酸氢根 15mmHg 40mmHg 氧分压 50mmHg 血氧饱和度 85% 高度重视危机值回报 35 生化检验 钾 2.5mmol/L 6.5mmol/L 钠 110mmol/L 160mmol/L 氯 80mmol/L 115mmol/L 钙 1.6mmol/L 3.3mmol/L 葡萄糖 2.7mmol/L 30mmol/L 乳酸 2mmol/L 肌酐 900mol/L 尿素氮 18mmol/L 肌酸磷酸激酶 正常值两倍以上 细菌室细菌培养及药敏 培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 （MRSA）、产超广谱内酰胺 酶（ESBLs）肠杆菌科细菌 血液、骨髓、脑脊液培养阳性 免疫室HIV抗体 阳性 高度重视危机值回报 36 放射科 1.肠穿孔； 2.外伤性膈疝； 3.急性肠梗阻； 4.小儿气管异物； 5.各种插管所致肺不张和血气胸； 6.肺水肿。 心电图室 1.急性心肌梗死； 2.急性严重心肌缺血； 3.恶性室性心律失常（如室速、室颤）； 4.度房室传导阻滞； 5.心率40次/分的窦性心动过缓。 高度重视危机值回报 37 CT室1.中线结构明显移位的急性脑出血； 2.6小时内脑梗死（超急性期脑梗死）； 3.急性肝破裂； 4.急性脾破裂； 5.急性肾破裂； 6.主动脉夹层动脉瘤； 7.外伤性心包积液； 8.双侧气胸； 9.左、右肺动脉急性肺栓塞。 超声科1.心包大量积液，前壁前厚度3cm，有 心包填塞症状者； 2.下肢静脉血栓，超过股静脉近端者； 3.外伤患者，腹腔大量积液，考虑腹腔脏 器破裂者。 高度重视危机值回报 38 预防并发症 呼吸系统并发症 呼吸系统危险因素评估表 呼吸系统标准护理计划单 下肢深静脉血栓 医务处：血栓风险评估及处置表 护理部：深静脉血栓预防指南 压疮 高危人群评估表（Brand） 压疮管理补充规定 呼吸道护理组 深静脉血栓组 压疮护理组 培训 制定规范 小组质控 39 预防并发症 跌倒、坠床 高危人群评估 健康教育 预防措施 跌倒、坠床上报讨论制度 便秘 饮食指导 腹部环形按摩 通便措施 40 发生率58% 排痰无力（肺部感染 ） 41 营养不良对骨折患者愈后影响 白蛋白30-38g/L，延长住院时间，增加住院及1年死亡率 淋巴细胞计数1.5109 /L, 延长住院时间增加死亡率，延 迟骨折愈合 BMI18.9，增加死亡率（体重/身高2） 维生素D9ng/mL，骨折后功能恢复更差 42 营养补充 口服营养补充 鼻胃管灌食 静脉内营养 蛋白质，维生素B、D、E ，特殊氨基酸 等，对于减少并发症、促进功能恢复具有 一定效果。 补充营养 43 关于输血问题 放宽输血指证（800ml以上） 心血管并发症及死亡率较低1。 1. Foss. Tra