（临床超声治疗学课件）09变应性鼻炎及聚焦超声在其治疗中的应用

临床超声治疗学 主讲人：王熙 重庆医科大学生物医学工程学 院 2016.5 聚焦超声治疗变应性鼻炎 提要 变应性鼻炎概述 鼻部解剖 变应性鼻炎的发病机理 变应性鼻炎的临床表现 变应性鼻炎的诊断和治疗 聚焦超声治疗变应性鼻炎 变应性鼻炎概述 特应性个体暴露于特定的变应原后、由IgE介导的鼻黏膜 变态反应性炎症性疾病； 以鼻部症状为其主要临床症状； 常累及邻近器官，如眼、耳、鼻窦、咽喉、气管； 不对人体生命构成威胁，但不同程度影响患者的生活、 学习、工作和社会交往。 成人:10-30%; 儿童: 40%； 最常见普通慢性疾病第6位； 发病年龄：80% 20 岁； 在发达国家，发病率每30年增加一倍. 变应性鼻炎的流行病学 变应性鼻炎患病率年龄分布 变应性鼻炎和哮喘 Study of worldwide prevalence of atopic diseases in 463,801 children 1314 years of age. Children self-reported symptoms over 12 months using questionnaires. Adapted from the International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) Steering Committee. Lancet 1998;351:1225-1232. 变应性鼻炎 UK Australia Canada Brazil USA South Africa Germany France Argentina Algeria China Russia 0510152025303540 % prevalence UK Australia Canada Brazil USA South Africa Germany France Argentina Algeria China Russia 0510152025303540 % prevalence 哮喘 大多数哮喘患者合并变应性鼻炎 80% Adapted from The Workshop Expert Panel. Management of Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) Pocket Guide. A Pocket Guide for Physicians and Nurses. 2001; Bousquet J and the ARIA Workshop Group J Allergy Clin Immunol 2001;108(5):S147-S334; Sibbald B, Rink E Thorax 1991;46:895-901; Leynaert B et al Am J Respir Crit Care Med 2000;162:1391-1396. 单纯变应性鼻炎 变应性鼻炎 中国，1500030000 人民币; 疗程 1.53 年； 针灸和传统中药疗法 疗效缺少可靠的研究数据支持 外科治疗 治疗目标: 切除部分下鼻甲，增加鼻腔通气面积，破坏部分鼻黏膜 ，减轻变态反应的程度，控制临床症状 外科手段: 下鼻甲部分切除术 和下鼻甲粘膜下部分切除术。 近年来, 各种物理手段辅助下的外科治疗层出不穷，如微波 、激光、射频、低温等离子以及紫外光治疗等。 传统外科和物理治疗 岩浅大神经切断术 蝶腭神经切断术 下鼻甲（部分）切除术或下鼻甲粘膜下部分切除术 微波 激光, 射频，低温等离子及紫外光治疗等 破坏鼻黏膜的结构和生理功能，特别是对鼻黏膜上皮 层 (如粘液纤毛转运功能，杯状细胞的分泌) 鼻后滴漏综合症，鼻腔干燥，萎缩性鼻炎等. 损伤更大 增加花费，恢复时间延长； 短期疗效约 80%, 长期疗效不满意； 不能重复治疗（对结构和功能的破坏）。 传统外科和物理治疗的缺点 变应性鼻炎理想的治疗方法 非侵入性或无创 疗效高 可重复 变应性鼻炎概述 鼻部解剖 变应性鼻炎的发病机理 变应性鼻炎的临床表现 变应性鼻炎的诊断和治疗 聚焦超声治疗变应性鼻炎 聚焦超声治疗变应性鼻炎 聚焦超声工作原理 聚焦超声的生物学效应机制 热效应 空化效应 机械效应 声化学效应 聚焦超声牛肝实验 聚焦超声作用于牛肝 聚焦超声导致的牛肝坏死位于肝包膜下2毫米 ； 坏死灶散在分布，间隔均匀； 坏死灶区域0.5毫米1.5毫米大小； 坏死灶与周围组织分界清晰； 聚焦超声治疗变应性鼻炎的机理 1）超声能量聚集在黏膜下层，引起焦点处 组织发生凝固性坏死或变性，降低其对于 炎症介质刺激的反应性； 2）神经纤维末稍受破坏后，将阻断部分神 经反射的冲动传导，阻断喷嚏反射的发生 ；同时受神经纤维支配的腺体也部分受破 坏，腺体分泌功能下降； 聚焦超声治疗变应性鼻炎的机理 3）血管组织受到破坏后，将引起血管内血栓形 成，血管扩张减轻，血浆渗出减少，组织水肿减 轻，黏膜肿胀减轻，鼻塞症状减轻； 4）腺体组织受到破坏，腺体数量减少，其支配 神经受炎症介质或神经多肽的刺激时，腺体分泌 功能下降，从而鼻涕症状得到控制； 聚焦超声治疗变应性鼻炎的机理 5）黏膜下组织凝固性坏死后，在局部激发炎 症过程，坏死组织的吸收将获得鼻甲组织减容 的效应，患者鼻塞症状将得以改善； 6）超声波能直接破坏粘膜下层的肥大细胞、 嗜碱性粒细胞或者使之完全脱颗粒，相当于免 疫治疗。 聚焦超声治疗变应性鼻炎的机理 超声靶向性聚焦，作用于鼻黏膜下组织 减轻黏膜下神经、血管和腺体的反应性 对上皮层良好的保护 朱瑾，李东，吴显文等聚焦超声对黄羊鼻粘膜 形态学的影响J中国耳鼻咽喉头颈外科，2O06 ，13(4)：241244 聚焦超声治疗变应性鼻炎的机理 超声治疗黄羊鼻粘膜后改变 医用名：CZB型超声波鼻炎治疗仪 注册商标：海极翼 设备名称 适应症 变应性鼻炎（过敏性鼻炎） 禁忌症 萎缩性鼻炎 干燥性鼻炎 结构与功能 治疗仪的构成 主机 承载车 脚踏开关 治疗枪 冷却水箱 治疗头 主机 输出室门 显示屏 治疗枪输出接口 主机控制治疗仪的各项功能 按键面板 治疗枪 插头 治疗头 复合软线缆 手柄 侧端发射聚焦超声 治疗头 治疗头 治疗枪手柄和治疗头 锁紧套 手柄 换能器发射面 透声窗 一次性头套 自锁纽 冷却水箱 水箱底座 水箱盖 冷却水的作用： 耦合 冷却治疗头 冷却水：只能使用蒸馏水10 25 冷却水在水箱的存放时间不得超过 24小时 开机顺序： 先打开电源，进入调节界面后再打开水泵开关。 开机 治疗头编号的设置 键盘 “F8” 治疗头编号必须与使用的治疗头上的标志一治疗头编号必须与使用的治疗头上的标志一 致，更换治疗头时须相应更换新的编号，否致，更换治疗头时须相应更换新的编号，否 则不能正常使用或可能造成治疗无效或损伤则不能正常使用或可能造成治疗无效或损伤 治疗档位的设置 按剂量键设置治疗档位：在 档中选择档位（3-5W) 变应性鼻炎 ： 档 装机和开机顺序 安装水箱安装脚踏开关 连接治疗抢和 主机 连接治疗头和 治疗枪 更换一次性 头套 打开电源电源插头参数调节 F8 治疗头编号 剂量（）时 间 开启治疗 状态 病例管理功能 病例管理功能：键盘“F7”； 新建 “F1” 开启水泵后，会听到水泵工作的声音，约开启水泵后，会听到水泵工作的声音，约1010秒后，秒后， 面板上的水泵指示灯亮，此时排尽头套内的气泡面板上的水泵指示灯亮，此时排尽头套内的气泡 说明：高频超声波不能穿过气泡，治疗前必须消除说明：高频超声波不能穿过气泡，治疗前必须消除 其传播路径上的气泡，否则影响治疗效果或降低治其传播路径上的气泡，否则影响治疗效果或降低治 疗头使用寿命疗头使用寿命 使用注意事项 适应症选择 入选标准： 1、符合变应性鼻炎诊断标准患者; 2、年龄16-65周岁，能遵医嘱者可放宽至10岁； 3、对药物、免疫治疗无效或不愿采用者； 4、愿意接受聚焦超声治疗变应性鼻炎者； 排除标准： 萎缩性鼻炎或干燥性鼻炎； 重度鼻中隔偏曲影响鼻腔治疗操作； 妊娠妇女； 合并急性上、下呼吸道感染或哮喘； 糖尿病患者血糖未得良好控制者； 合并严重心脑血管疾病者； 合并鼻息肉、鼻窦炎等影响疗效评估的患 者，在充分解释后可酌情选择治疗。 适应症选择 体位：平卧、半卧或坐位，清洁手 术巾包头遮眼，可避免内窥镜光源 对眼睛的刺激，以及缓解患者紧张 情绪。 体位和麻醉 A. 磷酸地塞米松注射液10mg静脉缓推或加入50ml生理盐 水静脉滴注。其目的为抑制鼻腔局部的炎症反应，减少 治疗时的分泌物及喷嚏发作次数，便于医生操作，缩短 治疗时间。也可根据医院具体情况改用肌注阿托品0.5mg 。 B. 咪唑安定和/或芬太尼。可单用咪唑安定。具体给药 方法见附一。芬太尼和咪唑安定两者合用可达到完善的 镇痛、镇静、遗忘和心理保护作用。采用局麻加神经安 定镇痛的方法可以避免患者因疼痛而引起情绪紧张、焦 虑，使患者安静，无痛苦，且生命体征平稳，有利于术 后恢复，操作简单，安全可靠。 术前给药 麻醉： 表面麻醉：2%丁卡因 局部麻醉：筛前神经及蝶腭神经阻滞麻 醉 表面/局部麻醉+镇静镇痛 全麻 下鼻甲；下鼻甲上缘、内侧面和下缘 鼻中隔：前上1/3，筛前神经走行区； 鼻丘可选择性治疗 治疗部位 治疗部位示意图 治疗部位示意图 治疗强度：档 治疗速度：2毫米/秒 扫描轨迹间隔：24毫米 治疗总剂量： 600100秒钟； 视患者症状严重程度和鼻甲黏膜增 生肥厚情况，增加或减少总治疗剂量； 剂量方案 注意事项 扫描速度不宜过快或过慢，禁止治疗头在一个 点停留超过2秒钟 尽量使能量均匀分布在治疗区 每次扫描完成后先松开脚踏开关，再取出治疗 头，以免损伤非治疗区或损坏治疗头 治疗时间总计约500700秒 麻醉时间2030分钟 治疗过程用时约1520分钟 治疗慢性肥厚性鼻炎 方法相同，只需治疗肥厚的鼻甲 以减容为目的 剂量适当增加 治疗实况 左下鼻甲- MPEG4_0716_100 603.avi 左中隔 PEG4_0716_101301.avi 聚焦超声治疗前后鼻腔表现 治疗前治疗后即刻治疗后2月 治疗后即刻给予冰生理盐水冲洗鼻腔，5分钟后 重复，连续35次；并冰敷鼻背处皮肤；48小时 后自制温盐水冲洗鼻腔，每日2次； B术后口服地塞米松片(0.75mg/片)，每次2片 ，每天3次，持续3天； C术后口服扶他林（或其他非甾体类抗炎药） ，每次1片（50毫克），每天3次，持续2-3天。 D定期随访：治疗后4周随访患者。 治疗后即刻处理 治疗后不良反应及防治 常见术后反应：鼻塞、流涕、疼痛 少见的不良反应（发生率1%）：鼻出 血、鼻中隔穿孔 A鼻塞和流涕。 由于术后鼻腔粘膜反应性的充血水肿以及 分泌物增多可导致术后鼻塞加重。经上述 治疗后处理如仍不能耐受，需在治疗后第 二天开始到医院进行鼻腔换药以清除分泌 物，每天一次，并同时用冰盐水冲洗，持 续3-5天或患者症状改善为止。 B鼻甲萎缩和鼻腔干燥。 部分患者治疗后会感觉鼻腔干燥，可用石 蜡油或薄荷油滴鼻润湿鼻腔，大部分患者 在一月后会逐渐缓解。极少数患者可能会 持续性干燥，以及鼻甲出现萎缩，可能为 局部剂量过大所致。 C上列牙齿感觉异常。 由于患者的个体差异或治疗时对鼻腭神经 的损伤，少数患者治疗后会出现上列牙齿 感觉异常，比如疼痛或麻木，但不影响患 者进食和说话，1周后逐渐消失，可以给予 神经营养药物。 D. 鼻周颜面皮肤肿胀。 接受聚焦超声治疗后，因局部升温，血管 通透性增高，少数病人会出现鼻周颜面皮 肤轻微肿胀，一般1周左右逐渐消退。也可 予以局部温热敷促进水肿消退。 E. 鼻出血。 治疗过程中，治疗头和鼻黏膜的接触可能 导致黏膜擦伤，黏膜渗血，能自止；极少 数患者（1）治疗后2周左右如出现大出 血，按照鼻出血常规治疗处理。 F:鼻中隔穿孔： 极少数患者(1 )，为局部治疗区剂量 投放过大造成，或术后继发感染引起 计分项目0分1分2分3分 症 状 喷嚏无3561011 鼻涕无45910 鼻痒无间断蚁行感， 可忍受 蚁行感， 难忍受 鼻塞无有意识吸气 时感觉 间歇性或 交互性 几乎全天 用口呼吸 体 征 鼻腔黏 膜通气 状况 无异 常 黏膜轻度肿 胀，中甲、 中隔可见 下甲与中隔或鼻底 紧靠，下甲与鼻底 /中隔有缝隙 下甲与中隔和鼻底 紧靠，不见中甲， 或息肉样变（形成 ） 症状体征评分方法 疗效评定方法 疗效指数= 100% 显效：疗效指数51% 有效： 疗效指数21%50% 无效： 疗效指数20% 总体有效率= 100% 治疗前分值-治疗后分值 治疗前分值 显效病例数+有效病例数 总病例数 疗效统计 临床方案分型临床情况疗效无鼻腔 粘连， 中隔穿 孔和鼻 涕倒流 1%丁卡因，4 毫米/秒双侧 下鼻甲、鼻 中隔， 300400s 持续性 变应性 鼻炎 男58女59，1772 岁，病史138年 ，平均6.54年， 大部为长期药物 治疗效果不佳者 79.5%显 效37.6% ，有效 41.9% 袁伟，黄闯，张学渊.鼻内镜下聚焦超声治疗变应性鼻炎疗效观察. 临床耳鼻咽喉头颈外科学术杂志，2007，21（18）:828-830. 第三军医大学附属西南医院 疗效统计 临床方案分型临床情况疗效 无鼻腔粘 连，术后 出血及中 隔穿孔 1%丁卡因，2-6 毫米/秒双侧下 鼻甲、鼻中隔、 鼻丘300600s， 术后口服抗生素 3天 常年变应性 鼻炎 56例（年龄 12-63岁） 随访7个月。 显效 50例(89.3%) 有效5例(8.9%） 无效1例(