1例急性淋巴细胞白血病合并急性胰腺炎患儿的护理课件

1例急性淋巴细胞白血病 合并急性胰腺炎 患儿的护理 四川大学华西第二医院血液科 陈任译 急性胰腺炎 胰腺为腹膜后器官，分头、颈、体、尾四部胰腺为腹膜后器官，分头、颈、体、尾四部 胰管与胆总管合并胰管与胆总管合并/ /分别开口于分别开口于十二指肠乳头十二指肠乳头 胰腺具有外分泌和内分泌两种功能：胰腺具有外分泌和内分泌两种功能： 外分泌：胰液，由胰的腺泡细胞和小的导管管壁外分泌：胰液，由胰的腺泡细胞和小的导管管壁 细胞所分泌，含碳酸氢盐和消化酶细胞所分泌，含碳酸氢盐和消化酶 内分泌：胰岛内分泌：胰岛 A A细胞：分泌胰高血糖素细胞：分泌胰高血糖素 B B细胞：分泌胰岛素细胞：分泌胰岛素 胰腺 概念 胰酶在胰腺内被激活 引起胰腺组织自身消化水肿、出血甚至坏水肿、出血甚至坏 死死炎症反应反应 临床上以上临床上以上腹部疼痛、发热、恶心、呕腹部疼痛、发热、恶心、呕 吐、血和尿淀粉酶增高吐、血和尿淀粉酶增高为特点为特点 分型分型 按病情轻重分 pp轻症急性胰腺炎：轻症急性胰腺炎： 预后较好预后较好 pp重症急性胰腺炎（重症急性胰腺炎（ SAPSAP）：病死率高）：病死率高 关键：关键：有无器官功有无器官功 能障碍或能障碍或 局部并发局部并发 症症 按病理改变分 pp急性单纯水肿型胰腺炎急性单纯水肿型胰腺炎 ：预后较好 pp急性出血坏死型胰腺炎急性出血坏死型胰腺炎 ：病死率高 p胆道疾病：胆道结石、胆囊炎、胆管炎、 胆道蛔虫症等 p 大量饮酒和暴饮暴食 p 胰管阻塞 p 手术与创伤 p 代谢异常：高脂血症、高钙血症等 p 其他（感染、药物） 特发性胰腺炎 病因 临床表现 pp腹痛（腹痛（主要表现及首发症状）主要表现及首发症状） 部位，性质，持续时间，放射痛，缓解方式 pp恶心、呕吐、腹胀恶心、呕吐、腹胀 频繁持久，吐后不感轻松 pp发热（重症者呈弛张高热）发热（重症者呈弛张高热） pp低血压或休克低血压或休克 pp水、电解质紊乱（低钾、镁、钙血症）；水、电解质紊乱（低钾、镁、钙血症）； 酸碱失衡（代碱；代酸）酸碱失衡（代碱；代酸） 临床表现 腹膜炎：上腹广泛压痛、腹膜刺激征显著腹膜炎：上腹广泛压痛、腹膜刺激征显著 移动性浊音、肠鸣音减弱或消失移动性浊音、肠鸣音减弱或消失 皮下出血：腰部皮肤青紫色皮下出血：腰部皮肤青紫色（Grey-Turner Grey-Turner 征）征） 脐周皮肤青紫色脐周皮肤青紫色（CullenCullen征）征） 黄疸、肺衰、肾衰黄疸、肺衰、肾衰 并发症 pp局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿局部并发症：胰腺脓肿、假性囊肿 pp全身并发症：急性肾衰、全身并发症：急性肾衰、ARDSARDS、心衰、消化道、心衰、消化道 出血、胰性脑病、出血、胰性脑病、DICDIC、肺炎、败血症、糖尿病、肺炎、败血症、糖尿病 等，病死率极高等，病死率极高 实验室检查 白细胞计数：增多 血清淀粉酶：不一定反应病情 尿淀粉酶 血清脂肪酶：病后病后24247272小时开始升高，持续小时开始升高，持续7 7 10 10天，如天，如1.5U/L1.5U/L时有意义时有意义 C 反应蛋白：在胰腺坏死时升高 血清钙血清钙1.5mmol/L 1.5mmol/L 预示病情严重预示病情严重 血糖升高：提示胰岛受破坏血糖升高：提示胰岛受破坏 实验室检查 ppB B超：初筛检查，有助判断有无胆道疾病超：初筛检查，有助判断有无胆道疾病 pp腹部腹部X X 线平片：胃肠道充气扩张等线平片：胃肠道充气扩张等 pp腹部腹部CTCT：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度：助诊断、明确坏死部位和胰外侵犯程度 pp腹腔穿刺：适用于有腹膜炎体征而诊断困难者腹腔穿刺：适用于有腹膜炎体征而诊断困难者 诊断要点 有胆道疾病、大量饮酒、暴饮暴食 突发剧烈而持续的上腹疼痛，伴恶心、呕 吐发热及上腹部压痛 血、尿淀粉酶显著升高 影响学检测尤其是CT可明确程度和范围 非手术治疗 p禁食和胃肠减压 p纠正体液失衡和微循环障碍 p抑制胰腺分泌及抗胰酶疗法 p镇痛、解痉 p营养支持 p中医中药 p预防和治疗感染 处理原则 处理原则 手术治疗 处理胆道病变 胆道紧急减压引流 清除坏死组织及渗出液 病例分析 患儿，杨某，3岁 5+月前因“右腮腺区包块，发热、咳嗽”入我院 后行骨髓检查，基因分型，免疫组化等检查 诊断：急性淋巴细胞白血病L1型 末次化疗：10月16日10月23日 方案：HR3方案化疗并行三联鞘注一次 5天前(10月23日)肌注培门冬后出院，吃1碗蛋炒 饭后诉腹痛，立即送往我院急诊科进行对症治疗 3天前患儿无明显诱因出现腹泻，每日解淡黄色稀 便78次，未见明显脓血 伴发热，体温最高38.7，无明显寒战、咳嗽、 咳痰、恶心、呕吐等 至我院门诊就诊，查血常规三系明显下降 予以仙力素、新郎欧抗感染，输注丙球，机采血 小板、补液等对症支持治疗后，患儿体温高峰下 降至37.3，腹泻无明显好转 现为求进一步治疗，收入我科(10月28号) 入院查体：体温36.3，脉搏102次/分，呼吸21次/ 分，血压86/50mmHg。 慢性病容，神志清楚，皮肤面色苍白，全身皮肤未 见皮疹，皮下无出血，全身无水肿，巩膜无黄染 查血淀粉酶251U/L，血脂肪酶1586U/L 行腹部CT检查:? 10月28号的实验室检查结果： 白细胞 0.1*109 血红蛋白 78g/L 血小板 72*109 CRP 404.0mg/L (0-8) 淀粉酶 118 (30-110) 脂肪酶 356.2 (23-300) K+ 2.3 (3.5-5.1) Na+ 129.0 (135-147) Ca2+ 1.99 (2.25-2.58) 入院诊断: 1.急性淋巴细胞白血病L1型 2.化疗后骨髓抑制 3.急性胰腺炎、急性腹膜炎 4.电解质紊乱 护理诊断 1.疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿或 出血坏死有关。 2.有体液不足的危险 与渗出、出血、呕吐、禁食 等有关。 3.营养失调：低于机体需要量 与呕吐、禁食、胃 肠减压和大量消耗有关。 4.潜在并发症：休克、感染、出血。 护理诊断 6.恐惧 与腹痛剧烈及病情进展急骤有关。 7.知识缺乏：缺乏有关本病的病因和预防知识。 8.睡眠形态紊乱 与疾病引起疼痛有关。 护理措施 1.一般护理：绝对卧床休息，禁食和胃肠减压 2.疼痛护理：膝盖弯曲，靠近胸部 3.病情观察：意识；生命体征；腹部体征； 24小时出入量；血糖、尿糖；血电解质； 生化检查：肝功肾功；血常规 入院后11月8日血常规变化图 入院后11月8日血清淀粉酶、脂肪酶变化图 入院后11月8日肝肾功变化图 入院后11月8日电解质变化图 入院后11月8日血糖变化图 时间输入饮入尿量抽出量管喂大便 10-2915002001320255 3018502200501500 311640140020605 11-12200140020608 2110015001005 321001700401004 入院后11月8日出入量变化图 时间输入饮入尿量抽出液管喂大便出入 11-4202016002001708 5204021002001654 618002000801152 711702000601303 8181018001001001 护理措施 4.维持营养需要量，加PN、EN护理 营养支持:静脉输注营养液（ 10%GS50ml+50%GS50ml+Na20ml+氨基酸200ml+多蒙 特25ml+水乐维他一瓶） 5.控制感染，降低体温 仙力素、泰能、万古、丙球、白蛋白、米卡 芬净、生长抑素、血小板 护理措施 6.管道护理 7.基础护理:口腔护理bid 8.褥疮的预防与护理 9.心理护理 护理评价 11月8日患儿停病危 护理诊断 1. 2. 3. 护理措施 1. 2. 3. 护理评价 1. 2. 3. 知识扩展 1.出血性坏死型胰腺炎的抢救配合 2.化疗药用药后护理 出血性坏死型胰腺炎的抢救配合 1.抗休克，纠正水电解质失衡 根据血生化检测结果补充钾、钙、镁 输入全血及血浆，补足血容量，改善微循环 必要时加用正性收缩能药物（多巴胺、多巴 酰胺、异丙基肾上腺素） 2.禁食，胃肠道外营养 3.抗感染 4.腹腔灌洗 穿刺置管腹腔灌洗，24小时内灌洗平衡盐溶 液1224L，以减少中毒症状 5.手术治疗 化疗药用药后护理 注射用门冬酰胺酶 培门冬酶注射液 不良反应：过敏反应（皮疹、水肿） 消化系统（恶心、呕吐、厌食、腹胀、腹痛、食 欲增加、纳差、便秘、胰腺炎、高血糖） 肝胆系统（谷丙转氨酶增高、胆红素增高、低蛋 白） 化疗药用药后护理 利尿药：大量应用速尿、利尿酸、双氢克 尿塞等均会引起急性胰腺炎，甚至出现休 克。这可能与低血钾、胰细胞功能紊乱、 胰脏血循环不良、胰管内分泌液黏稠及过 敏等因素有关。 雌激素：如己烯雌酚与口服避孕药等，可因 甘油三酯增高，诱发胰腺炎。也可使血清 酯质微粒凝聚，引起高凝状态，使胰腺微 血管栓塞，引起局部毛细血管和胰腺泡损 害，而发生胰腺炎。 促皮质激素：若用于肾病患儿，胰腺炎发 生率竟高达28%40%。主要由于胰腺分 泌物浓稠、胰腺管上皮增生，使胰管阻塞 、胰液流出困难所致，有时可导致患者休 克死亡。 维生素D：可提高小肠对钙的吸收，但大量 使用会引起高血钙，从而促进胰蛋白酶原 转化为胰蛋白酶，并抑制胰蛋白酶降解， 以致酿成胰腺炎。 降糖灵：又称苯乙双胍，糖尿病患者大量 服用后，会发生急性出血坏死性胰腺炎， 甚而伴有低血糖休克，常因心室停搏而死 亡。 四环素：长期大量使用，会使胰脏的蛋白 质合成和分泌受到损害，可导致胰腺炎， 尤其