妇产科05异常妊娠（自然流产早产过期妊娠）课件

Abnormal Pregnancy 厦门大学附属中山医院 叶明珠 T 异常妊娠 妊娠时限异常 妊娠部位异常-异位妊娠 Ectopic pregnancy 异常妊娠 流产 Abortion 早产 Preterm birth 过期妊娠 Postterm pregnancy 掌握流产、早产、过期妊娠的定义，了解其原因 熟悉流产不同阶段的临床表现 熟悉流产的几个特殊类型：稽留流产、复发性流产、 流产合并感染 熟悉流产与早产、过期妊娠的诊断及鉴别诊断要点。 掌握流产与早产的防治原则及过期妊娠的处理原则 教学要求 第一节 自然流产 Abortion 妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称 为流产（abortion） 早期流产 early abortion 晚期流产 late abortion 隐性流产 clinically silent miscarriages 定 义 胚胎因素 母体因素 父亲因素 环境因素 病 因 胚胎因素 染色体异常是早期流产最常见原因 病 因 常染色体、性染色体易位、缺失、倒置、重叠 染色体结构异常 染色体数目异常 母体因素 a. 全身性疾病： 严重感染、高热疾病、严重贫血、心力衰竭、 血栓性疾病、慢性消耗性疾病、慢性肝肾疾病 、 高血压、TORCH 病 因 母体因素 b. 生殖器官异常: 病 因 母体因素 c. 内分泌异常 黄体功能不足、多囊卵巢综合征、高泌乳素血症、 甲状腺功能异常 d. 强烈应激与不良习惯 e. 免疫功能异常 自身免疫功能异常、同种免疫功能异常 父亲因素 环境因素 病 因 如胚胎死亡过久- 肉样胎块、石胎 其他：压缩胎儿、纸样胎儿、浸软胎儿等 病 理 妊娠 15mm 临床诊断 先兆流产 适当休息、禁性生活 黄体功能不全- 孕激素 i.m or p.o 甲状腺功能减退-口服小剂量甲状腺素片 如阴道流血停止，B超示胚胎存活-继续妊娠 如症状加重、B超示胚胎发育不良、hCG持续不升或下降 -流产不可避免，予终止妊娠 临床处理 难免流产 原则：一旦确诊，应尽早使胚胎及胎盘组织完全排出 早期流产：妊娠物送病理，争取做绒毛染色体核型分析 晚期流产：如出血多予促宫缩处理，检查胎儿胎盘完整性， 必要时行清宫术，同时給予抗生素预防感染 临床处理 不全流产 一经确诊，尽快行刮宫术或钳刮术清除宫内残留组织 阴道出血多致休克-抗休克治疗抗生素预防感染 临床处理 完全流产 流产症状消失，B超示宫腔内无残留物，无感染征象， 不需特殊处理 稽留流产 胎盘组织机化 凝血功能障碍 子宫12孕周：刮宫术，一次未刮净，5-7日后重复刮宫 子宫 12孕周：口服米非司酮+米索前列醇 or 静滴缩宫素 促使胎儿胎盘排出 妊娠物送病理检查/尸检/染色体核型分析 临床处理 胚胎死亡久 复发性流产 染色体异常夫妇：孕前遗传咨询，孕中期行产前诊断 子宫肌瘤：粘膜下肌瘤、影响妊娠的肌壁间肌瘤 子宫中隔、宫腔粘连：宫腔镜下行中隔切除、粘连松解术； 临床处理 复发性流产 宫颈机能不全：孕14-18周行宫颈环扎术 临床处理 复发性流产 抗磷脂抗体阳性：小剂量阿司匹林/低分子肝素 黄体功能不全：黄体酮 im，po，pv 甲状腺功能低下：口服甲状腺素 原因不明：淋巴细胞主动免疫 or 静脉免疫球蛋白治疗 临床处理 流产合并感染 原则：控制感染的同时尽快清除宫内残留物 阴道流血少抗炎2-3日，感染控制后行刮宫术 阴道流血多抗炎及输血同时，卵圆钳夹出残留大块 组织，避免全面搔刮宫腔，感染控制后彻底刮宫 感染性休克抗休克治疗，病情稳定后再行刮宫 盆腔脓肿形成手术引流，必要时切除子宫 临床处理 第二节 早 产 Preterm birth 定义 Definition 妊娠满28周至不足37周（196258日）间分娩者 自发性早产 spontaneous preterm labor 未足月胎膜早破早产 preterm prematurely ruptured membranes，PPROM 治疗性早产 preterm birth formedical and obstretrical indications 早产分娩发生率 (Villar et al., 1994) 平均:5-15% 0 2 4 6 8 10 12 总 怀 孕 率 (%) Latin America AfricaAsia North America Europe Oceania 拉丁美洲 亚 洲 非洲 北美洲 欧洲大洋洲 定义：早产娩出的新生儿 特征： 1000g体重 2499g 各器官发育均不成熟 15%早产儿于新生儿期死亡 8%存活，但有智力障碍或神经系统后遗症 早产儿的定义和特征 早产儿 分类及原因Classification and Etiology 自发性早产 spontaneous preterm labor 发生机制：孕酮撤退；缩宫素作用；蜕膜活化 高危因素 早产史 妊娠间隔18月或5年 早孕期先兆流产 宫内感染 细菌性阴道病 牙周病 不良生活习惯 贫困 低教育人群 孕期高强度劳动 子宫过度膨胀及胎盘因素 免疫因素 分类及原因Classification and Etiology 未足月胎膜早破早产 preterm prematurely ruptured membranes，PPROM 高危因素 PPROM史 BMI50ng/ml 阴道流血或血性分泌物 早产的诊断 子宫收缩 临床征象 规则或不规则宫缩，伴有宫颈 管的进行性缩短先兆早产 规则宫缩（20min4次或 60min 8次）伴有宫颈的进行 性改变；宫颈扩张1cm以上； 宫颈展平80% 早产临产 与Braxton Hicks contractions 相区别 预防Preventation 积极预防早产是降低围产儿死亡率的重要措施 定期产前检查 加强对高危妊娠的管理 明确宫颈机能不全者应于孕1418w行宫颈环扎术 怀疑宫颈机能不全者，尤其孕中晚期宫颈缩短者： 1）黄体酮阴道制剂 2）宫颈环扎术 3）子宫托 治疗Treatment 原则：若胎膜完整，在母胎情况允许时尽量保胎至34周 卧床休息 促胎肺成熟：地塞米松 6mg im q12h4次 抑制宫缩治疗 控制感染 分娩处理：慎用镇静药、会阴侧切 抑制宫缩药物 子宫收缩抑制剂的类型代表药物 利托君 硫酸镁 硝苯地平 吲哚美辛 阿托西班 作用机制 肾上腺素2受体激动剂 钙离子拮抗剂 催产素拮抗剂 前列腺素合成酶抑制剂 兴奋子宫肌2受体 拮抗钙离子 阻滞钙通道 抑制前列腺素合成 催产素受体阻断药 钙通道阻滞剂 药名作用部位用法 抑制子宫收缩 48h以上(%) 平均延长 分娩（d） 利托君 兴奋子宫肌 2受体 0.05-0.35mg/min， iv宫缩抑 制后持续滴注12h，以后改 10mg，po，q4-6h 7928 硫酸镁拮抗钙离子 25%16ml+5%葡萄糖100ml iv,30-60min滴完，之后1- 2g/h维持,总量30g 8821 硝苯地平 阻滞钙通道 10mg，po，q6-8h 837 吲哚美辛抑制前列腺素 首剂50mg，po，q8h,以后 25mg，po，q6h 797 表1 常用子宫收缩抑制剂的药理与应用 治疗Treatment 终止早产的指征： 宫缩进行性增强，经治疗无法控制者 有宫内感染者 衡量利弊，继续妊娠对母胎危害大于胎肺成熟对胎儿好处 孕周达34周，如无母胎并发症，停用抗早产药，顺其自然 第三节 过期妊娠 Postterm pregnancy 定义 Definition 妊娠达到或超过42周（294日）尚未分娩者 发生率：315% 差异大在于末次月经的准确性 围产儿并发症及死亡率增加 病理 Pathology 胎盘：1）胎盘功能正常 2）胎盘功能减退 羊水：羊水量减少，羊水粪染率增加 胎儿：生长模式与胎盘功能密切相关 正常生长及巨大儿：胎盘功能正常，巨大儿占25 胎儿过熟综合征：胎盘功能减退，“小老人”容貌 胎儿生长受限：“小样儿” ，死亡率增加 过期妊娠对母儿影响 胎儿过熟综合征 胎儿窘迫 胎粪吸入综合征 新生儿窒息 巨大儿 对围产儿影响 对母体影响 产程延长 难产率 手术产率 母体产伤 诊断Diagnosis 关键： 1）准确核实孕周 2）确定胎盘功能是否正常 诊断Diagnosis 核实孕周： l 病史：末次月经、排卵日、性交日、辅助生殖技术的日期 l 临床表现：早孕反应开始时间 胎动开始时间 早孕期检查宫高位置 l 实验室检查： 1）根据B型超声检查确定孕周：CRL、BPD 2）根据妊娠初期血、尿hCG增高的时间推算孕周 诊断Diagnosis 判断胎儿安危状况： l 胎动情况：数胎动胎动减少提示胎儿宫内缺氧 l 电子胎儿监护：NST无反应OCT试验 P151 l B型超声检查：脐血流S/D比值、生物物理评分 P152 l 羊膜镜检查：羊水颜色 诊断Diagnosis 生物物理评分（BPS）： l NST l 胎动（FM） l 胎儿呼吸运动（FBM） l 肌张力（FT ） l 羊水暗区（AFV ） 108分无急慢性缺氧 86分可能有急或慢性缺氧 64分有急或慢性缺氧 42分有急性缺氧伴慢性缺氧 0分有急慢性缺氧 表1 Manning评分法 项目 2分（正常）0分（异常） 无应激试验（20分钟） 2次胎动伴胎心加速 15bpm ，持续 15秒 2次胎动，胎心加速 15bpm，持续 15秒 胎儿呼吸运动（30分钟 ） 1次，持续 30秒无或持续 30秒 胎动（30分钟） 3次躯干和肢体活动 （连续出现计1次） 2次躯干和肢体活动无活 动或肢体完全伸展 肌张力 1次躯干和肢体伸展复屈， 手指摊开合拢 无活动；肢体完全伸展；伸 展缓慢，部分复屈 羊水量最多羊水暗区垂直 直径 2cm 无或最大暗区垂直 直径 2cm 处理Treatment 妊娠41周以后应考虑终止妊娠 根据胎儿安危状况、胎儿大小、宫颈成熟度选择分娩方式 l 促宫颈成熟：地诺前列酮栓、宫颈扩张球囊 l 引