双相情感障碍的非典型症状2013课件

双相情感障碍的非典型症状 双相情感障碍诊断存在的问题 注重情感的观察与描述，忽略认知障碍在诊断中 的作用 抑郁的认知问题-不能赋予生活的意义 躁狂的认知问题-自我评价的增高或自我评价 极度降低所产生的情感、行为反应 缺少对非典型症状的认识及观察 缺少对目前生物学研究进展的应用 非典型症状 在双相情感障碍诊断中的价值 u典型双相情感障碍患病率为1% u非典型双相情感障碍病例估计为5-10% u关注非典型情感症状十分重要 非典型症状的常见情景 临床常见的非典型症状 睡眠障碍1 抑郁障碍伴强迫症状3 抑郁障碍伴迟钝症状5 冲动控制障碍7 激惹2 抑郁障碍伴精神病性症状4 注意缺陷多动障碍6 1、Ritter PS, Marx C, Bauer M,et .Bipolar Disord, 2011,13(3):227-237. 2、Stringaris A. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011,20(2):61-66. 3、US Dept Health and Human Services, National Institute of Mental Health. Epidemiologic catchment area (ECA) survey of mental disorders, wave I (household), 19801985: United States. 2002;ICPSR 8993:1911. Inter- university Consortium for Political and Social Research. 4、Johnson JG, Cohen P, Brook JS. Am J Psychiatry,2000,157(10):16791681. 5、Coryell W, Endicott J, Maser JD. Am J Psychiatry, 1995, 152(3): 385390. 6、Kessler RC, Adler L, Barkley R, et al. Am J Psychiatry, 2006 ,163(4):716-723. 7、S.L. McElroy, S.M. Strakowski, P.E. Keck, K.L. Tugrul, et al. Compr Psychiatry, 1995,36 (3):187194. 非典型症状一：睡眠障碍 情景：1、睡不着觉，精神仍然好，长期保持 2、睡眠过多 判断： 睡眠需求量减少促发躁狂发作的危险因素 睡眠过多双相障碍抑郁发作的危险因素 结论：应视为双相情感障碍，按双相情感障碍治疗 Colombo C, Benedetti F, Barbini B, et .Psychiatry Res ,1999, 86(3): 267270. 非典型症状二:“激惹”与“激越” 双相障碍中的过度激惹性合并精神运动性激越达57%，单纯过度激惹 性达39%1； 对于儿童而言，激惹性是诊断双相障碍的重要表现2 情景：激惹和激越的心理归属 激惹-在自我评价增高的情况下，以掌控和占有为目 标的攻击性增强（虎的攻击） 激越-在警觉性增高的情况下，以防卫为目标的攻击 性增强（狗的攻击） 结论：激惹应视为躁狂的非典型症状，按双相障碍治疗 1、Judd LL, Schettler PJ, Akiskal H, et al. J Affect Disord, 2012 ,138(3):440-448. 2、Stringaris A. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2011,20(2):61-66. 非典型症状三：强迫症状的提示 双相障碍患者中合并强迫症诊断的终身患病率可达21%，而一般人群 中强迫症诊断2.5%，抑郁症合并强迫症诊断12.2%1 双相障碍强迫症状的特点2： 强迫症状一般发生于双相障碍疾病发生之后 临床特点：逐渐起病，抑郁发作严重且易复燃，具有较高的强迫 观念、激越和冲动以及自杀的发生率 抗强迫药物治疗效果不佳 情景：抑郁障碍伴强迫症状（伴随抑郁综合征出现的强迫症 状，或符合强迫障碍诊断的强迫综合征） 结论：应视为双相障碍抑郁相，按双相情感障碍治疗 1 US Dept Health and Human Services, National Institute of Mental Health. Epidemiologic catchment area (ECA) survey of mental disorders, wave I (household), 19801985: United States. 2002;ICPSR 8993:1911. Inter-university Consortium for Political and Social Research. 2 Perugi G, Toni C, Frare F,et al. J Clin Psychiatry,2002 , 63(12):1129-1134. 强迫症状所提示情况的鉴别 焦虑障碍的一个亚型 双相情感障碍的抑郁相 非典型的精神分裂症的表现或精神病性质的症状（ “强迫性精神病”） 相关的临床及实验室鉴别指标（电生理、神经内分 泌、其它） 非典型症状四：精神病性症状 青少年期出现的精神病性症状对于青少年期诊断双相情感性精神障碍具 有重要意义，与成年期诊断双相情感性精神障碍具有高度的相关性。1 伴有精神病性症状的危害1： 预示着疾病的病情严重 治疗的依从性差 高自杀率 治疗效果不理想 情景：抑郁障碍伴精神病性症状 结论：应视为双相障碍抑郁相，按双相情感障碍治疗 1. Johnson JG, Cohen P, Brook JS. Am J Psychiatry,2000,157(10):16791681. 非典型症状五：迟钝症状 双相障碍患者迟钝症状特点1： 情感反应迟钝 语言反应能力延迟 行动阻滞 情景：抑郁障碍伴迟钝症状或单纯出现迟钝症状，特别 是老年患者出现单纯迟钝症状 结论：应视为双相情感障碍，按双相情感障碍治疗 1、 Mitchell PB, Wilhelm K, Parker G, et al. J Clin Psychiatry, 2001, 62(3): 212216. 未成年人的心理特征：认知系统发育不成熟，典型的双相情感障碍诊断不能成立 双相障碍共病注意缺陷多动障碍的危害1： 增加情绪不稳定的严重程度 促使抑郁反复发作，抑郁发作的年龄年轻化 降低疾病缓解期的社会功能 影响双相障碍的临床治疗效果 情景： 品行障碍 多动-注意障碍 结论：应注意非典型双相障碍的可能，双相障碍的治疗应 是治疗考虑之一 1、 Nierenberg AA, Miyahara S, Spencer T, et al. Biol Psychiatry, 2005,57(11):1467-1473. 非典型症状六：注意缺陷多动障碍 非典型症状七：冲动控制障碍 研究提示双相障碍躁狂发作中有13%伴有冲动控制障碍1，Karakus G等对门 诊124例双相I型患者研究发现，共病冲动控制障碍者达27.4% 双相障碍伴有冲动控制障碍的特点： 情绪稳定性差 行为问题增多 做事缺乏计划性 常见于青少年、青年早期 有5-羟色胺和去甲肾上腺素神经递质异常 情景：控制不住的行为，行为后果：从冲动行为中得到快 感，从而缓解由于冲动所产生的焦虑 分析：虎的攻击？狗的攻击？ 结论：关注双相情感障碍存在的可能性 1、 S.L. McElroy, S.M. Strakowski, P.E. Keck, K.L. Tugrul, et al. Compr Psychiatry, 1995,36 (3):187194. 非典型症状的实验参考证据 13 p电生理证据 p神经内分泌证据 p心理测验证据 抑郁障碍的神经内分泌分型 神经内分泌改变临床特征 HPA轴的抑郁 CRH、ACTH以及皮 质醇增高 以激越症状为主 HPT轴的抑郁 TSH、T3、T4等指标 降低 1、睡眠障碍 2、焦虑症状 3、迟钝症状 4、精神病性症状 HPG轴的抑郁性激素水平的下降 1、老年、女性 2、躯体症状 神经内分泌无改变的 抑郁 1、快感的缺失 2、青少年 基于以上描述所产生的思考 关于心境稳定剂的界定 关于非典型抗精神病药物在双相情感障碍中应用 的意义（认知功能的改善、心境稳定剂？） 双相情感障碍的用药配伍问题 双相情感障碍的诊断、预后等情况的提示 15 双相情感障碍识别、治疗的相关问题 关注症状的解读，而非对诊断“条款”的“对号入 座” 关注认知功能障碍在诊断中的意义，而非仅仅注重 体验 双相情感障碍的治疗应包括： 对认知功能障碍的治疗 对异常体验的治疗 对伴随症状的治疗 对诱发因素的治疗 能满足以上治疗要素的药物应称为“广谱” 双相情感障碍治疗药物 16 关于心境稳定剂的现有分类 常用心境稳定剂的种类： 锂盐 几乎所有抗癫痫药物 部分非典型抗精神病药物 其它（异博定） 非典型抗精神病药物 在双相情感障碍中应用的意义 满足心境稳定剂的条件： 钙离子通道的阻断作用 调整HPT轴的功能 一定的镇静作用？ 满足以上条件的非典型抗精神病药物 喹硫平、奥氮平、齐拉西酮等 满足以上条件的其它药物 丙戊酸盐、其它抗癫痫药物 19 关于双相障碍的治疗组合（1） 急性期： -抗抑郁剂+心境稳定剂+非典型抗精神病药物（ 如思瑞康） 维持期： 一种情感稳定剂应该维持较长时间 （或抗癫痫药物，或情感稳定剂，或可以作为情感 稳定剂使用的非典型抗精神病药物-如思瑞康） 双相障碍治疗指南摘要 急性躁狂 First-line 急性双相 I 型抑郁 First-line 急性双相 II 型抑郁 WFSBP (2009, 2010) 阿立哌唑、利培酮、双丙戊 酸、asenapine、卡马西平 、氟哌啶醇、锂盐、奥氮平 、喹硫平、齐拉西酮、 锂盐/双丙戊酸+抗精神病药 喹硫平、奥氮平-氟西汀复合 制剂、 氟西汀或其它抗抑郁药+抗躁 狂药、拉莫三嗪、联合莫达非 尼 喹硫平、 锂盐/双丙戊酸 + 普拉克索（ pramipexole）、 丙戊酸、抗抑郁药 CANMAT (2012) 锂盐、双丙戊酸、阿立哌唑 、奥氮平、喹硫平、利培酮 、齐拉西酮； 锂盐/双丙戊酸+阿立哌唑 锂盐/双丙戊酸+ 奥氮平 锂盐/双丙戊酸+ 喹硫平 锂盐/双丙戊酸+ 利培酮 锂盐、拉莫三嗪、喹硫平、 锂盐/双丙戊酸 + SSRI、 奥氮平 + SSRI、 锂盐 + 双丙戊酸、 锂盐/双丙戊酸 + 安非他酮 First-line 喹硫平 Second-line 锂盐、拉莫三嗪、双丙戊酸 、 锂盐/双丙戊酸 + 抗抑郁药、 锂盐/双丙戊酸 + 非典型抗精 神病药+抗抑郁药 BAP (2009)抗精神病药、锂盐/双丙戊酸 、 卡马西平 喹硫平、拉莫三嗪、 SSRI 或其它抗抑郁药（除了TCA） 无特殊建议 TMAP (2005) 锂盐/双丙戊酸、阿立哌唑、 喹硫平、利培酮、齐拉西酮 、奥氮平、卡马西平 拉莫三嗪 + 抗躁狂药、 拉莫三嗪 无特殊建议 21 关于双相障碍的治疗组合（2） 无限期或长期维持治疗的条件： 症状残留 症状完全缓解的情况下，内分泌指标未恢复正常 症状完全缓解的情况下，影象学指标存在异常（ 如海马、杏仁核等结构损害） 神经心理测验发现明显认知缺陷 三次以