2013执业医师（助理）培训症状和体征（2）课件

金钥匙培训 黔西南民族职业技术学院医药系 金 梅 开启职考的金钥匙 二、症状及体征 (2) 1、大纲要求 * 常见症状及体征的病因、临床表现及意 义 * 发热、水肿、咳嗽与咳痰、咯血、胸痛 、发绀、呼吸困难、心悸、恶心与呕吐 、呕血及便血、腹痛、腹泻、黄疸、尿 路刺激征、血尿、头痛、意识障碍、进 食哽噎、疼痛、吞咽困难 五、胸痛 1.常见病因 胸壁疾病：疼痛部位明确，局部有压痛 心脏与大血管疾病： 呼吸系统疾病： 纵隔疾病： 其他：如食管炎、食管癌、食管裂孔疝、膈下脓肿、 脾梗塞等 例A患者、男性、60岁，在上3楼时突然感到胸骨中上段疼痛，同 时伴有胸闷及呼吸困难，此患者胸痛应首先考虑是下列哪种原 因 所致？ A 心肌病； B气胸； C 肺炎； D心绞痛； E肺梗死。 2.临床表现及意义 带状疱疹：成簇的小泡沿一侧肋间神经分布，不超过体表中线 ，为剧痛。 肋软骨炎： 第一、二肋软骨处见单个或多个隆起，局部压痛， 无红肿 心绞痛、心梗：胸骨后方、心前区或剑突下疼痛，可向左肩和 左臂内侧放射。 夹层动脉瘤：疼痛多位于胸背部，向下放射至下腹、腰部、两 侧腹股沟和下肢。 肺尖部肺癌：也称肺上钩癌（Pancoast癌），为肩部、腋下疼 痛，向上肢内侧放射 六、发绀 1.概念 血液中还原血红蛋白增多皮肤、粘膜呈青紫色 强调：严重贫血病人即便缺氧发绀也不明显 例题1.A导致发绀的最主要原因是： A血红蛋白增多 B血红蛋白减少 C还原性血红蛋白增多还原性血红蛋白增多 D氧合血红蛋白增多 E血小板增多 例题2.严重缺氧时不出现紫绀的是： A.肺气肿 B.自发性气胸 C.严重贫血 D.左心衰 E.右心衰 2.临床特点及意义 （1）血液中还原血红蛋白增多 使皮肤、粘膜呈青紫色 所致发绀 （真性发绀）包括中心性发绀、周围性发绀、混合性发绀 中心性发绀 周围性发绀 发绀部 位 全身性（四肢、躯干、面颊、粘膜 ） 肢体末梢与下垂部位 发绀特 点 皮肤温暖 皮肤冰冷，加温可使发绀 消退 病因 肺性发绀 心性混血性发绀 淤血性周围性发绀 缺血性周围性发绀 （2）血液中存在异常血红蛋白衍化物所致的发绀：高铁血红 蛋白血症、硫化血红蛋白血症 七、呼吸困难 1.常见病因 1.呼吸系统疾病 (1)气道阻塞：如支气管哮喘。 (2)肺部病变：如肺炎。 (3)胸廓疾病：如大量胸腔积液。 (4)神经肌肉疾病：如重症肌无力。 (5)膈运动障碍：如大量腹水 2.循环系统疾病：如心功能不全、心包积液等。 3.中毒：如一氧化碳中毒等。 4.血液系统疾病：如重度贫血等。 5.中枢神经系统疾病：如颅脑外伤等。 6. 神经精神因素：如癔病等。 2.类型及特点 吸气性呼吸困难呼气性呼吸困难混合性呼吸困难 特点吸气显著困难. 重症患者 可出现三凹征 呼气明显费力，呼气时 间延长 吸气和呼气均感费力，呼 吸浅而快 伴随高调吸气性哮鸣 音 呼气期哮鸣音呼吸音异常或病理学呼吸 音 病因气道梗阻肺泡弹性减弱 小气管痉挛 呼吸面积减少导致换气功 能障碍 疾病喉、气管、大支 气管狭窄与阻塞 喘息性支气管炎 支气管哮喘、慢阻肺 重症肺炎、肺结核肺梗死 、胸腔积液、气胸 (1)肺源性呼吸困难 2.类型及特点 (2)心源性呼吸困难 左心衰竭呼吸困难特点： （1）活动时出现或加重，休息时减轻或缓解（劳力性呼吸困 难） （2）仰卧时加重，坐位时减轻（回心血量膈肌位置强 迫体位 （3）夜间阵发性呼吸困难 （心源性哮喘）：夜间睡眠中突 感胸闷、憋气、惊醒、被迫坐起、数分钟或数十分钟缓解。重 症伴有气喘、发绀、吐粉红色泡沫痰。 右心衰竭 体循环淤血 右心房、上腔静脉压力 胸腹水、呼吸运动受限 2.类型及特点 (3)中毒性性呼吸困难 酸中毒 深大呼吸（Kussmaul呼吸) 急性感染 呼吸频快 药物 呼吸浅慢 潮式呼吸 间停呼吸 (4)神经精神性呼吸困难- 脑外伤、脑出血、脑炎、脑肿瘤：深慢、节律改变（ Cheyne-Stokes呼吸、Biots呼吸）) 癔症：浅速 叹气样呼吸：神经官能症 (5）血液病-血氧含量低、呼吸心跳加快 示例 1.2006A男，45岁。发作性呼吸困难5年，再发3天，伴咳嗽、咳白色泡沫痰，无咯血 、发热，有甲状腺功能亢进病史1年。查体：BP135/90mmHg,呼气延长，双肺可问 及哮鸣音。发生呼吸困难最可能的 A.大支气管狭窄 B.大支气管梗阻 C.C.小支气管狭窄小支气管狭窄 D.呼吸面积减少 E.肺泡张力增高 2A.下列对于心源性呼吸困难描述不准确的是 A.劳累时发生或加重 B.睡眠时缓解或减轻 C.发作时可有发绀 D.严重时咳粉红色泡沫痰 E.休息时缓解或减轻 3A.表现为吸气性呼吸困难,严重时呈三凹征,见于 A气管内异物 B.肺不张 C.肺气肿 D.肺水肿 E.自发性气胸 A. Cheyne-Stokes呼吸 B. Kussmaul呼吸 C. Biots呼吸 D.叹气样呼吸 E.抽泣样呼吸 4B.糖尿病酮症酸中毒患者常见的呼吸困难类型是. 5B.癔症患者常见的呼吸困难的类型是 八、 心悸 心悸的常见病因及临床意义 （1）心搏增强:心室肥大、甲亢、贫血、 发热等 （2)心律失常 （3)心脏神经症 九、 恶心、呕吐 1.常见病因 反射性呕吐 中枢性呕吐 前庭障碍性呕吐 2.临床表现及意义 呕吐的时间 呕吐与进食的关系。 呕吐的特点 呕吐物的性质 十、 呕血与黑便 1.常见原因 1.食管疾病：如食管癌等。 2.胃及十二指肠疾病： 如消化性溃疡(最常见) 、胃癌等。 3.肝、胆疾病：如肝硬化门脉高 压症所致的食管或胃底静脉曲张 破裂、胆石症等。 4.胰腺疾病：胰腺癌等。 5.急性传染病：如流行性出血热、钩端螺旋体病等 6.血液病：如白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血等。 7.其他：尿毒症等 消化性溃疡、肝硬化 门脉高压症、急性胃 粘膜病变是临床上常 见的三大疾病。 十、 呕血与黑便 2.临床表现 呕血与黑粪 ： 失血性周围循环衰竭： 短时间内失血量超过800(1000) ml,或超过全身循 环血量20%，可出现周围循环衰竭的症状， 血液学的改变：出血3-4小时后可有Hb及红细胞比容 降低。 便血颜色 便血颜色取决于出血部位、出血量、血液在肠 道内停留时间的长短 出血量在5ml以上，可以出现粪便隐血试验阳性 出血量在50-70ml,可出现柏油样大便 胃内积血在250-300 ml,，可出现呕血 出血量大于500 ml,，可出现全身症状。 示例 1A 无痛性鲜血便应考虑 A.痔疮 B.菌痢 C.直肠癌 D.溃疡性结肠炎 E.小肠病 变 2A.在引起呕血与黑粪的病因中，下列哪项最常见 A.食管疾病索 B.消化性溃疡 C.胃底食管静脉曲张 D.急性胃黏膜病变 E.胃癌 十二、腹痛 1.常见病因 (1)急性腹痛：病因很多，易混淆的有：胸腔 疾病所致的腹部牵涉痛：肺炎、肺梗死、 心绞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食 管裂孔疝 （2）全身性疾病所致的急性腹痛：过敏性 紫癜、糖尿病酮症、尿毒症、铅中毒 （3）中毒和代谢障碍所致的慢性腹痛：铅 中毒、尿毒症 2.临床表现 (1)腹痛部位 中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 右上腹： 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 右下腹McBurney点： 急性阑尾炎痛在 脐部或脐周：小肠疾病 左下腹部： 结肠疾病 下腹部： 膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂 弥漫性或部位不定的疼痛见于： 急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻 、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等 2.临床表现 (1)腹痛部位 中上腹部；如胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎， 右上腹： 胆囊炎、胆石症、肝脓肿等 右下腹McBurney点： 急性阑尾炎痛在 脐部或脐周：小肠疾病 左下腹部： 结肠疾病 下腹部： 膀胱炎、盆腔炎异位妊娠破裂 弥漫性或部位不定的疼痛见于： 急性弥漫性腹膜炎（原发性或继发性）、机械性肠梗阻 、急性出血性坏死性肠炎、铅中毒、腹型过敏性紫癜等 2.临床表现 (2)腹痛性质和程度 * 突发的中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛，多为胃、十二 指肠溃疡穿孔。 * 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧，应考虑急性胃炎、急 性胰腺炎。 * 胃肠痉挛、胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛，相当 剧烈，致使患者辗转不安。 * 阵发性剑突下钻顶样疼痛是胆道蛔虫症的典型表现。 * 持续性、广泛性剧烈腹痛伴腹壁肌紧张或板样强直，提 示为急性弥漫性腹膜炎。 * 隐痛或钝痛多为内脏性疼痛,多由胃肠张力变化或轻度 炎症所引起。 * 胀痛可能为实质脏器的包膜牵张所致 2.临床表现 （3)诱发因素 胆囊炎或胆石症发作前常有进油腻食物的病史， 急性胰腺炎发作前则常有酗酒、暴饮暴食史。 (4)发作时间与体位的关系 * 餐后痛可能由于胆胰疾病、胃部肿瘤或消化不良所致； * 饥饿痛发作呈周期性、节律性明显者见于十二指肠溃疡； * 胃粘膜脱垂病人左侧卧位可使疼痛减轻； * 十二指肠壅滞症患者膝胸位或俯卧位可使腹痛及呕吐等症状缓解； * 子宫内膜异位者腹痛与月经周期相关；卵泡破裂者发作在月经间期。 * 胰体癌患者仰卧位时疼痛明显，而前倾位或俯卧位时减轻； * 反流性食管炎病人烧灼痛在躯体前屈时明显，而直立位时减轻。 常见腹痛疾病 腹痛部位 腹痛性质和程度 诱发因素 发作时间与体位的 关系 急性胃肠炎上腹部 脐周部 持续性急痛伴阵发 性加剧。 可有不洁饮 食史 胃、十二指 肠溃汤 中上腹部持续性隐痛 空腹时发作，进食或 服制酸剂缓解 急性阑尾炎中腹隐痛伴阵发性加剧 数小时后转右下腹痛 胆囊炎、胆 结石 右上腹部、隐痛，并向右肩部 放射 进食脂肪餐 后加剧， 急性胰腺炎中上腹。持续性剧痛饱餐后突然 发作 示例 1A患者，女性，22岁，6小