结核性脑膜炎_ppt课件

* * 1 1 结核性脑膜炎结核性脑膜炎 TUBERCULOUS MENINGITIS TUBERCULOUS MENINGITIS 儿科儿科 刘伏玲刘伏玲 * * 2 2 定义 发病机理 Pathogenesis 病理 Pathology 临床表现 诊断 鉴别诊断 Differential diagnosis 并发症及后遗症 Complications and sequels 治疗 预后 Prognosis 结脑结脑 结 核 性 脑 膜 炎 * * 3 3 结脑是小儿结核病中最严重的类型; 常在原发感染1年内发生; 尤其3 6个月内； 3岁小儿多见, 约占60%; 发病率已明显降低，预后有很大改善，大多数 可以治愈，但常因诊断不及时和治疗不当而导 致后遗症甚至死亡; 因此早期诊断，合理治疗是改善本病预后的关 键。 结脑结脑 结脑结脑 Definition * * 4 4 主要途径： 结核菌血液血脑屏障(BBB) 脑脊液脑膜炎 其他途径： 1.结核菌血液扩散脑实质/脑膜小结核瘤 破溃后结核菌珠网膜下腔及脑脊液 炎症。 2.少数由邻近组织的感染扩散所致。 血脑屏障（hematoencephalic barrier) 脑脊液（cerebrospinal fluid) (CSF) PathogenesisPathogenesis 结脑结脑 * * 5 5 1. 脑膜病变 2. 颅神经损害 3. 脑部血管病变 4. 脑实质病变 5. 脑积水及室管膜炎 6. 脊髓病变 PathologyPathology 结脑结脑 * * 6 6 1. 脑底部脑膜病变： 软脑膜弥漫充血 (congestion)、水肿 (edema) 、炎性渗出 (inflammatory exudation)，并形 成许多结核结节 (tubers)。 珠网膜下腔大量炎性渗出物聚积，在脑底储池 中的渗出物中有上皮样细胞、郎汉氏细胞及干 酪坏死。 结脑结脑 PathologyPathology * * 7 7 结脑结脑 2. 颅神经(encephalic nerves)受损： 炎性渗出包围挤压颅神经出现颅 神经受损症状。 常见： （面 N） （动眼 N ） （滑车 N ） （外展 N ） （视 N） PathologyPathology * * 8 8 结脑结脑 3. 脑部血管病变： 早期急性动脉炎 (arteritis)。 病程长的增殖病变明显栓塞性动 脉内膜炎重者脑组织梗死（infarct）、 缺血 (ischemia)、软化 (malacoma) 偏瘫 (hemiparalysis)。 PathologyPathology * * 9 9 结脑结脑 4. 脑实质病变： 脑膜病变累及脑实质脑膜脑炎; 脑结核瘤。 5. 脑积水及脑室管膜炎：脑室管和脉络丛受累。 脑脊液循环受阻脑积水(hydrocephalus)。 6.脊髓病变 ：脊膜、脊髓及脊神经根受累。 珠网膜下腔可完全闭塞。 PathologyPathology * * 1010 * * 1111 脑积水脑积水 * * 1212 * * 1313 脑积水落日眼脑积水落日眼 * * 1414 * * 1515 * * 1616 * * 1717 Clinical manifestations 一般症状：主要为结核中毒症状。 包括全身发热、食欲减退、消瘦、 睡眠不安(restless sleep)、性情和精 神状态的改变及功能障碍症状。 结脑结脑 * * 1818 中枢神经系统症状 CNS: 1. 颅内压增高症状 (increased ICP) 2. 颅神经损坏症状 3. 脑膜刺激症状 4. 脑实质刺激性或破坏性症状 5. 脊髓障碍症状 结脑结脑 Clinical manifestations “两颅、两脑、一脊髓” * * 1919 典型结脑多起病缓慢典型结脑多起病缓慢 根据临床表现和病程分根据临床表现和病程分3 3期期 早期（前驱期）： 约12周 中期（脑膜刺激期）：约12周 晚期（昏迷期）： 约13周 病程一般34周，有时少于2周， 也有延至1月以上者。 结脑结脑 * * 2020 早期早期（前驱期）（前驱期） 1-21-2周周 性格改变：少言、懒动、易倦（drowsiness） 、烦躁(dysphoria)、易怒(irritable disposition) 等。 一般结核中毒症状和消化道症状：发热、纳差、 盗汗、消瘦、呕吐、便秘(constipation) 、婴儿 可腹泻 (diarrhea)。 年长儿述头痛（轻微或非持续性）。 年幼儿蹙眉皱额、凝视、嗜睡(somnolence)等 。 结脑结脑Clinical manifestations * * 2121 Clinical manifestations 1. 颅内压增高表现： 剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡或烦躁不安、惊厥 (convulsion)等。 婴幼儿前囟澎隆、颅缝裂开。 2. 脑膜刺激征阳性： 颈抵抗(stiff neck)，Kernig征及 Brudzinski征 阳性。 3. 颅神经障碍：最常见面N、其次动眼N和外展N。 4. 脑炎体征：定向、运动、语言障碍。 5. 眼底：视乳头水肿(papilledema)、视N炎、脉络 膜粟粒结核结节等。 结脑结脑 中期中期（脑膜刺激期）（脑膜刺激期）约约1-21-2周周 * * 2222 * * 2323 晚期晚期（昏迷期）（昏迷期）约约1-31-3周周 上述症状加重。 意识障碍(disturbance of consciousness) 半昏迷 昏迷(coma)。 阵发性或强直性惊厥（频繁发作）。 极度消瘦、水盐代谢紊乱。 最终颅内压急剧增高 脑疝(cerebral hernia ） 死亡。 结脑结脑Clinical manifestations * * 2424 不典型结脑的几种情况不典型结脑的几种情况 1 1 1. 婴幼儿起病急，进展快，有时以惊厥为 第一症状。 2. 早期出现脑实质症状，表现舞蹈症或精 神障碍。 3. 早期出现脑血管损害，表现为肢体瘫痪 。 结脑结脑Clinical manifestations * * 2525 不典型结脑的几种情况不典型结脑的几种情况 2 2 4. 同时合并脑结核瘤，可似颅内肿瘤表现 。 5. 其它部位的结核病变严重，将脑膜炎症 状和体征掩盖。 6.在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常 表现为顿挫型(forme fruste)。 结脑结脑Clinical manifestations * * 2626 结脑分结脑分4 4型型 （按病理变化、临床表现、病情轻重）（按病理变化、临床表现、病情轻重） 1. 浆液型：早期病例，渗出物只限于脑底。 2. 脑底脑膜炎型：最常见类型，多为中期病情较 重。无脑局灶性症状。脑脊液典型改变。 3. 脑膜脑炎型：占44%，预后差。脑膜脑实质均 受累，可偏瘫、失语。CSF轻，与临床不平行 。 4. 脊髓型：出现脊髓和神经根障碍。多见于年长 儿，临床恢复慢，常有截瘫等后遗症。 结脑结脑 Clinical manifestations * * 2727 Diagnosis 早期诊断 是治疗成功的关键 结脑结脑 * * 2828 （一）（一） 病史病史 结核接触史：大多有接触史 既往结核病史：尤其在1年内 近期传染病史：常为恶化诱因 卡介苗接种史：约92%未接种 结脑结脑Diagnosis * * 2929 （二）（二）临床表现临床表现 凡遇有原发结核病或粟粒性 结核病的患儿发现早期症状，即 应考虑本病的可能。眼底脉络膜粟 粒样结节助于诊断。 Diagnosis 结脑结脑 * * 3030 （三）脑脊液检查（三）脑脊液检查 结脑结脑Diagnosis * * 3131 （三）脑脊液检查（三）脑脊液检查 常规：压力，外观无色透明或毛玻璃样。 WBC多在50500106/L，以淋巴细胞 为主，静置1224h可呈蜘蛛网状薄膜。涂片 阳性率高。 生化：蛋白，多在13g/L。 糖和氯化物同时减低为结脑的典型改变。 Diagnosis结脑结脑 * * 3232 蜘蛛网蜘蛛网 状薄膜状薄膜 * * 3333 （四）其他检查（四）其他检查 1. 胸部X线检查，脑CT或MRI扫描 2. PPD试验 3. 抗结核抗体测定（脑脊液） 4. 聚合酶联反应（PCR)（脑脊液） 5. 结核菌抗原检测 6. 脑脊液淋巴细胞亚群 7. 脑脊液免疫球蛋白测定 Diagnosis 结脑结脑 * * 3434 Differential Diagnosis 1.化脓性脑膜炎（purulent meningitis) 化脑病变主要在脑顶部，临床少见 颅神经瘫痪，主要鉴别在脑脊液检查 脑脊液： 外观混浊似米汤样； WBC增多1000106/L ； 中性粒细胞为主； 蛋白增高；糖减少或消失。 见P415表16-1 结脑结脑 * * 3535 2.病毒性脑膜炎 (viral meningitis) 起病较急，早期脑膜刺激征明显。 脑脊液： 无色透明； 白细胞50-200106/L；淋巴为主； 蛋白可 轻度增高； 糖和氯化物正常。 结脑结脑 Differential Diagnosis * * 3636 3.3.隐球菌脑膜炎隐球菌脑膜炎 (cryptococcal meningitis)(cryptococcal meningitis) 起病过程类似结脑，缓慢，病程更长。 多有长期用抗生素史或免疫抑制剂史。 病初多无发热，颅高压症明显。 PPD试验阴性，抗结核治疗无效。 脑脊液：蛋白细胞分离，糖明显；涂片墨汁 染色可找到厚荚膜圆形发亮的菌体。 Differential Diagnosis 结脑结脑 * * 3737 墨汁染色见到 厚荚膜的发光 亮圆形菌体 * * 3838 常见脑膜炎的脑脊液比较P415 Pressure (Kpa) Appea r-ance WBC (106/L) Protein (g/L) Glucose (mmol/L) Chlorid e (mmol/ L) 正 常 新生儿 0.290.78 儿 童 0.691.96 清亮 小婴儿 020 儿 童 010 新生儿 0.2 1.2 儿 童 0.20.4 婴 儿3.9 5.0 儿 童2.8 4.5 婴儿110 122/儿童 117127 化 脑 混浊 脓样 数百数万 多核为主 明显 增加 明显 减低 正常/ 降低 结 脑 毛玻 璃样 数十数百 淋巴为主 增高降低降低 病 脑 正常或升高 清亮 微混 正常数百 淋巴为主 正常/ 稍高 正常正常 隐 脑 高不太清 数十数百 单核为主 增高 减低 降低 鉴别诊断鉴别诊断 鉴别诊断鉴别诊断 结脑结脑 * * 3939 以淋巴细胞反应为主，伴有嗜中性粒细胞和 单核样细胞。图 中下方可见一泡沫浆细胞。 结 脑 脑 脊 液 检 查 * * 4040 典型的嗜中性粒细胞反应 化 脑 脑 脊 液 检 查 * * 4141 病毒脑典型的淋巴细胞反应 病 毒 脑 脑 脊 液 检 查 * * 4242 4. 脑肿瘤(cerebroma) 一般无发热、抽搐(tic)、昏迷； 颅内压增高症状与脑膜刺激征不相平行； 脑脊液改变轻微； 结核菌素试验阴性； 脑部CT或MRI有助诊断。 结脑结脑 Differential Diagnosis * * 4343 最常见并发症：脑积水、脑实质损害、脑出血及 颅神经障碍。前3种是结脑致死主要原因。 严重后遗症： 脑积水、肢体瘫痪、智力低下、失明、失语 癫痫(epilepsy)、尿崩症(diabetes insipidus) 等。 早期后遗症少，晚期后遗症多（约占2/3） 结脑结脑 并发症及后遗症 (complications and (complications and sequels)sequels) * * 4444 Treat ment 一般治疗 Treatment 结脑结脑 抗结核治疗 降低颅高压 糖皮质激素糖皮质激素 对症治疗对症治疗 两个重点环节 * * 4545 （一）（一）一般治疗一般治疗 切断与结核病人的接触； 卧床休息，重视营养饮食； 精心护理，防止褥疮及坠积性肺炎； 昏迷者鼻饲，保证入量。 结脑结脑Treatment * * 4646 （二）（二）抗结核治疗抗结核治疗 选用易透过血脑屏障的杀菌药选用易透过血脑屏障的杀菌药 1.强化治疗阶段： 疗程34个月 2.巩固治疗阶段： 总疗程不12个月 结脑结脑Treatment * * 4747 （二）抗结核治疗（二）抗结核治疗 1.强化治疗阶段： 四联INH、RFP、SM及PZA 34个月。 INH：每日1525mg/kg，开始12W 将INH日总 量的一半加入10%GS中静滴，余量口服，待好 转后改为全日量口服。 2.巩固治疗阶段： INH+RFP/EMB。 RFP/EMB 912个月。 总疗程不12个月，或CSF恢复后继续治疗6个月 。 早期患者可用短程方案（3HRZS/6HR）9个月。 结脑结脑 Treatment * * 4848 （三）降低颅高压（三）降低颅高压 1. 脱水剂：20%甘露醇(mannitol) 作用：通过回吸收CSF达到降颅压效果。 用法：0.51.0g/kg/次，于30分钟内快静 脉推注，4 6 小时一次，24次/日； 脑疝时可达2.0 g/kg/次； 2 3日后 逐渐减少次数。一般用710天。 结脑结脑Treatment * * 4949 控制颅内压控制颅内压 2.利尿剂：乙酰唑胺 (diamox) 作用：系碳酸酐酶抑制剂，通过抑制脑室 脉络丛中碳酸酐酶的作用，使脑 CSF生成减少，降低颅压。 用法：于停用甘露醇前12天加用， 每天2040mg/kg （3岁每次注入 INH 20-50mg 地塞米松 2mg； 3岁剂量减半； 开始每日1次，1周后酌情隔日1次 1周2次 1周1次， 2-4周为1疗程。 结脑结脑 * * 5252 （四）（四）糖皮质激素糖皮质激素 (glucocorticoid)(glucocorticoid) 肾上腺皮质激素(adrenocortical hormone) ： 原则：必须与有效的抗结核药同时应用。 时间：越早越好。 作用：控制炎症渗出，减少粘连，利于 CSF循环。 结脑结脑 * * 5353 用法：一般用泼尼松（强的松）口服, 12 mg/kg/d （45 mg/d）， 一个月后渐减量， 疗程812周。 或用地塞米松每日0.251mg/kg分次静注 。急性期可用氢化考地松每日510mg/kg 静点3 5天后改为强的松口服。 * * 5454 （四）对症治疗（四）对症治疗 v控制高热: 化学药物降温 物理降温。 v控制惊厥: 安定、苯巴比妥、水合氯荃等 。 * * 5555 （四）对症治疗（四）对症治疗 1. 抗惊厥 10%水合氯醛(chloral hydrate)： 射肛，作用快，副 作 用 小，