结核性脑膜炎（讲）ppt课件

结 核 性 脑 膜 炎 南充市中心医院神经内科 副主任医师刘若伟 Telephone:2109991 DateDate n1 概 念 n结核性脑膜炎(tuberculous meningitis TBM) :结核桿菌侵犯脑膜和脊髓膜非化脓 性炎症 .绝大多数病例是由人型结核分枝杆 菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少数病例是由牛型 结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis） 感染所致 .结核炎性病变和微小结节不只侵 犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以 结核性脑膜炎实际是以脑膜受累为主的“结 核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎 DateDate n2 肺内肺外结核 结核分枝杆菌(人型) 血播散 软脑膜下种植 结核结节破溃 蛛网膜下腔 TBM.(脑膜/脑实质浅层 ) 病因 途经 部位 结果 图 解 DateDate n3 n结核分枝 杆菌 结核 病人痰抗酸 染色，显示 与蓝背景的 脓细胞对比 的粉红色抗 酸杆菌。（ 抗酸染色， 放大1000 倍）。 结核分枝杆菌 DateDate n4 n结核分枝杆 菌，金胺酚荧 光染色 金胺 是一种荧光色 素染料，当用 紫外光照射时 发出荧光。结 核杆菌发出的 荧光为白/黄 色。（荧光染 色，放大 1000倍）。 DateDate n5 病 理 n炎性渗出-颅底脑膜 n结核结节-脑膜和脑表 面 n蛛网膜粘连, 脑积水-脑室System n室管膜渗出/肉芽肿室管膜炎 n动脉炎-脑梗死 n纤维化-颅受压 (视听 n结核瘤 DateDate n6 炎性渗出: 脚间池炎性渗出,脑 膜混浊，脑血管扩 张。 炎性渗出 脑血管扩张 DateDate n7 结核瘤 DateDate n10 n右前叶见 包膜完整 团块，呈 干酪样坏 死。 DateDate n11 n总结:结核性脑膜炎主要病理变化:TBM占 全身结核病6%,大多数为血性感染,主要为 结核性脑膜炎,其次为结核瘤.在软脑膜和蛛 网膜上形成结核结节，病灶周围有炎症和 纤维蛋白性渗出物，并有干酪坏死，脑底 部最为明显。在蛛网膜下腔，有多量黄色 混浊胶样渗出物积聚，主要为浆液、纤维 素、巨噬细胞、淋巴细胞,围绕脑干，可压 迫损害颅神经，引起相应的颅神经受损症 状。病变严重者可累及脑皮质而引起脑膜 脑炎，引起多发性脑软化。未经适当治疗, 病程迁延，蛛网膜下腔渗出物机化,发生蛛 网膜粘连，可使第四脑室下中孔和外侧孔 阻塞，引起脑积水. DateDate n12 临床表现 1.起病:急性/亚急性 2.病程:慢性. 3.结核接史:缺乏. 4.早期表现:12Week. a.颅内高压状:头痛,呕吐. b.中毒症状:发热,消瘦. 5.48Week.脑损害症状:精神症状,EPI,意识障碍,瘫痪( 结核瘤/CI). 6.体征: a.脑膜刺激征:颈强,Kernig征. b.颅内高压:视乳头水肿. c.颅神经粘连:眼肌麻痹,复视. d.瘫痪征. f.严重者 :去脑强直/去皮质状态 DateDate n13 分型 根据临床及病理，可将结核性脑膜炎分为四 型： 1.脑膜型：以高颅压及脑膜刺激征为主要表 现。 2.脑内结核瘤型：病灶位于脑实质内，有局 灶性脑 损害 定位症状和体征，如癫痫 、单瘫等。 3. 脊髓为主型：此型为脑膜炎治疗不当转变 而来，也有发病即属此型者，有脊神经根 症状或截瘫，尿便失禁等。 4. 混合型：此型同时具备脑膜炎和脑内结核 瘤型的特征。 DateDate n14 分 期 典型TBM的临床表现,不经治 疗 时，TBM自然病程可分为三期 DateDate n15 第一期：前驱期 表现非特异性症状，持续12周/更长，可长达3 个月。在儿童表现为无欲，易激惹，夜眠不安， 轻度头痛，厌食，恶心，呕吐，腹痛，体重下降 和间断低热。5岁以下儿童可以癫痫发作为首发 症状。成年人则表现为倦怠，抑郁，精神混乱和 人格改变。部分病例可呈急性发病。 DateDate n16 第二期：脑膜炎期 开始以头痛，呕吐为主要症状，并伴有轻 重不等的发热。颈项强直，Kernig征 ,Brudzinski征阳性，但在婴幼儿表现可不 明显，更不会像化脓性脑膜炎那样显著。 此期除脑膜刺激症外，更具特征性的是伴 发多种多样原发或继发的神经系统受累的 症状，常见的有： DateDate n17 n(1) 颅神经麻痹：见于20%30%的患者 ，可作为首发症状。第6颅神经最多受累， 其次为第3和第4颅神经。第7、8和视颅神 经亦可受累，第8颅神经损害多见的原因是 附加链霉素中毒的致病因素。视神经受累 虽少见，但可造成视神经萎缩和眼盲，严 重影响患者的生活质量。 DateDate n18 (2) 抽搐：癫痫发作可见于病程各期，局限性发 作于成年人多见。儿童则以全身性发作更多。部 分儿童患者中，癫痫发作可作为首发或早期症状 。 (3) 颅内压增高：在疾病早期，颅内压增高的症 状和体征不明显，但偶可于脑膜刺激征前出现。 在结核病高发区，脑积水儿童患者或疑为脑瘤成 年人最后证实为结核性脑膜炎的病例并不少见。 随病程进展，颅内压增高日趋明显和严重，当脑 脊液循环和吸收障碍进一步恶化时，脑积水的症 状和体征可成为最突出的临床表现。 DateDate n19 n(4) 局限性神经功能缺损和血管炎：虽然局限性 神经功能缺损可能会是较大的孤立结核病灶所致 或是癫痫发作后的Todd现象，但最多还是由于 血管炎造成的缺血或梗塞所致。因颈内动脉系的 大脑中和前动脉主干和其分支最多受累，故偏瘫 ，失语最多见。血管炎可于发病早期或疾病后期 发生。由于两侧梗塞造成四肢瘫偶可见于疾病晚 期。小血管病损可造成单瘫，见于疾病早期。儿 童患者和少数成人患者；在疾病晚期可出现不自 主运动，诸如舞蹈样运动，偏身挥舞，手足徐动 ，全身性震颤，肌阵挛和共济失调都可见到。提 示:锥体外系及小脑受累. DateDate n20 (5)结核性脑膜炎的炎性病变波及脊膜和其下实 质可造成神经根脊髓炎。炎性浸出物机化后可形 成蛛网膜粘连，而造成椎管梗阻，临床表现为慢 性进行性截瘫。脊髓血管炎可造成急性横断性脊 髓炎。但孤立性脊髓结核瘤极罕见。 DateDate n21 第三期：病程晚期 脑功能障碍日趋严重。从无欲和易激惹进 展为昏睡，精神混乱，木僵和昏迷，于昏 迷极深时，脑膜刺激征可消失，但发热持 续。终期表现为深昏迷，呈现去脑强直或 去皮质强直姿态，或呈伸张僵直或痉挛或 角弓反张状态。瞳孔扩大并固定，脉搏增 快，呼吸不规律，呈Cheyne-Stokes 型呼 吸。脑干功能障碍常是因小脑幕疝引起， 也可能是血管炎造成脑干梗塞或是机化渗 出物使血管腔变窄的结果。 DateDate n22 辅助检查 结核感染証据 1.皮肤结核菌素试验 :阳性对诊断有参考价 值，但阴性也不能排除有结核性脑膜炎。 2. X线检查:肺部X线检查如发现原发综合征 ，活动性结核、特别是粟粒性结核，有助 于结核性脑膜炎的诊断。 DateDate n23 CSF 1. 压力增高 :400mmH2O.外观呈无色 透明或毛玻璃状，也可呈浅黄色。静置24 小时可有薄膜形成。细胞数(5010010 /L)和蛋白(12g/L,蛛网膜下腔阻塞 :5g/L)升高，糖和氯化物降低。抗结核 抗体升高，免疫球蛋白升高。 2. CSF结核分枝杆菌 培养(+) 确 诊.难! 3.CSF的PCR(聚合酶链反应 ). 4. 脑脊液抗酸染色:离心涂片，抗酸染色 后镜检结核杆菌 . 6 DateDate n24 MRA 1.鞍上池,环池,蛛网膜下腔见 环状,线状,结节样及弥漫性 斑块状增厚. 2.左侧颞裂后不规则小结节. 3.前后纵裂硬膜积液,右侧额 颞脑肿胀,脑沟缩小. 4.右侧顶叶脑水肿,脑膜不 规则增厚. 5.脑内结核瘤伴水肿右侧室 前角积水. 1 2 3 4 5 DateDate n25 诊断 结脑诊断标准： （1）严格标准： 临床表现+典型脑脊液改变+脑脊液中发现结核 菌 临床表 现+典型脑脊液改变+粟粒性肺结核 （2）一般标准： 临床表现+典型脑脊液改变+脑外结核 临床表现+典型脑脊液改变+密切接触史、无卡 介苗接触史 （3）可疑标准：临床表现+典型脑脊液改变 DateDate n26 鉴别诊断 n1.隐球菌脑膜炎 n2.病毒性脑膜炎 n3.细菌性脑膜炎 n4.脑结核瘤 DateDate n27 n隐球菌脑膜炎 临床上，隐球菌性脑膜炎病人的表现及脑 脊液的常规与生化改变很难与结核性脑膜 炎、病毒性脑膜炎或不典型化脑相鉴别 .CSF墨汁染色涂片常可发现新生隐球菌， 其阳性率可达80%85，培养及乳胶凝 集试验检测其多糖荚膜抗原也有较高的阳 性率。此外，组织活检病理和培养也有助 于确诊。 DateDate n28 n新型 隐球 菌 DateDate n29 n新型隐球菌 DateDate n30 病毒性脑膜炎 各种病毒(肠道病毒:85%95%,虫媒病毒SHV腮腺炎 病毒带状疱疹病毒.)感染致软脑膜弥漫性炎Syndron, 主要表现发热头痛和脑膜刺激征,是临床上最常见的 无菌性脑膜炎. DateDate n31 细菌性脑膜炎 DateDate n32 蛋 质 白 压力 外观 定性 定量 Glu. Cl Cell Bactiral mmH2O g/L mmol/L mmol/L Normal 透明 (-) 0.350.45 2.54.5 120130 08 (-) 化脑 混浊浓 性 + 显著 ,数千以 (+) ,浓块 班 上(中性为主) 结脑 微混/毛 + ,数+/数百 抗酸 波璃样 + (淋巴为主) 干菌 病脑 透明/微混 + 正常/稍 正常 ,数+/数百 (-) + (淋巴为主) CNS感染C S F鉴别表 DateDate n33 治疗 n原则:早期用药 ,合理选药 ,联合用药和系统 治疗 . n1.抗痨治疗 n2.皮质类固醇 n3.重症患者的治疗 DateDate n34 抗痨治疗 药物 成人日常用量 儿童日用量 用药途经 用药时间 异烟肼 600 mg 1020/kg IV及 口服 12年 利福平 450600 mg 1020/kg 口服 612月 吡嗪酰胺 1500 mg 2030/kg 口服 23月 乙胺丁醇 750 mg 1520/kg 口服 23月 链酶素 750 mg 2030/kg Im 36月 DateDate n35 联合用药 轻者:异烟肼+利福平+吡嗪酰胺 3M.停吡嗪酰胺7M. 赖药菌株:异烟肼+利福平+吡嗪酰胺 +链酶素 /乙胺丁醇: 利福平不赖药菌株9M.(总辽程) 利福平赖药菌株1824M. 异烟肼:成人日剂量 9001200 mg.(快速代谢型) 副作用及注意预防: 肝功损害(异烟肼、利福平和吡嗪酰胺 ) 多发性神经病(异烟肼) 视神经炎(乙胺丁醇) EPI (异烟肼) 耳毒性(链酶素 ) 预防: 保肝 VItB6: 50mg/d 多发性神经病(异烟肼) DateDate n36 皮质类固醇 激素能有效抑制结核病的型变态反应，减少结核性炎 性渗出，抑制纤维组织增生，减少