脑水肿课件

脑水肿的机制及其防治 什么是脑水肿 脑水肿（brain edema）是神经科常见的临床 问题，可由脑外伤、脑瘤、脑缺血、感染等疾 病造成 最早用于描述尸检中见到潮湿柔软的脑组织（ 细胞间隙游离液体蓄积），与细胞内液体增多 导致的脑肿胀（brain swelling）有所不同 在临床上二者难以区分，或为同一病理过程的 不同阶段，到后期往往同时存在，故统称为脑 水肿 颅腔内容物的相对容积比 脑组织 85% 血液 5% 脑脊液 10% 病变 按病理生理可分为五类 血管源性脑水肿 细胞性脑水肿 渗透性脑水肿 间质性脑水肿 静水压性脑水肿 脑水肿的类型 脑水肿的分类(Go, 1981; Bell, 1983) 种类 血管源性 Vasogenic 细胞毒性 Cytotoxic 渗透压性 Osmotic 流体静力学性 Hydrostatic 间质性 Interstitial 疾患 肿瘤 血肿 外伤 感染 缺血末期 缺氧 缺血初期 中毒 水中毒 SIADH 高血压 闭塞性 脑积水 病因 BBB的破坏 细胞代谢障碍 (细胞膜Na 泵 机能机能) 渗透压差 流体静力学差 通过室管膜层 BBB 破坏 正常 正常 正常(？) 正常 水肿液贮留 原发性 - - -细胞外 继发性 - - -细胞内 细胞内 细胞内、外 细胞外 脑室旁白质 细胞外腔 水肿液 水分 Na+ 血浆蛋白 水分 Na+ 水分 水分 Na+ CSF 脑水肿的类型 血管源性脑水肿 Vasogenic type 血脑屏障（BBB，blood brain barrier) 破坏，内皮细胞通透性增加 见于创伤、肿瘤、炎症等 缺血后期也可出现 水分积聚在细胞外间隙 细胞内肿胀出现较晚 对脑脊液分泌无影响 白质和灰质同时受累 普通毛细血管 血脑屏障 血脑屏障受损通透性渗出脑水肿 细胞毒性脑水肿 Cytotoxic type （脑肿胀，brain swelling） 细胞膜表面钠钾泵功能障碍，细胞代谢 紊乱，引起细胞内钠离子和水分积聚 缺血早期，中毒，Reyes syndrome 血脑屏障未受影响 脑脊液形成没有增加 白质和灰质同时受到影响 脑水肿的类型 脑缺氧、缺血、炎症等情况下 ATP产生 能量耗竭 钠泵障碍 Na+细胞内堆积 膜电位失调 Cl-进入细胞内形成NaCl 细胞内渗透压水分进入 脑细胞肿胀 渗透性脑水肿 Osmotic type （水中毒） 异常渗透梯度造成脑内过多的水分积聚 血脑屏障完整 脑脊液形成增多 细胞内和细胞外同时受累 常见病因： 急性水中毒 低钠血症 等 脑水肿的类型 间质性脑水肿 Interstitial type 急性脑积水导致脑脊液压力迅速增高 脑室旁细胞外水分积聚 主要位于白质内 血脑屏障完整 脑脊液形成明显增加 脑水肿的类型 静水压性脑水肿 Hydrostatic type 常见于急性动脉压增高 毛细血管扩张，血管内非蛋白液体 成分渗漏到细胞外间隙 跨毛细血管压力增高 血脑屏障正常 脑脊液分泌没有增加 水肿主要位于白质 脑水肿的类型 急性颅内感染 24小时内即可发生脑水肿 脑缺氧: 严重缺氧数小时即可发生脑水肿 心跳骤停、溺水、窒息、休克、 心力衰竭、呼吸衰竭、肺性脑病 癫痫持续状态 严重贫血 脑水肿的病因 颅内出血：血管畸形、Vit K 缺乏性血液病等 中毒 CO、氰化物、铅、汞 食物（如白果、霉甘蔗） 农药（有机磷） 兽用药（硝氯酚） 药物：苯巴比妥钠、四环素、酒精 鼠药：有机氟、敌鼠强 脑水肿的病因 水、电解质平衡紊乱 急性低钠血症 水中毒 酸中毒 颅内占位病变 其它：高血压脑病、Reye综合征 各种代谢病 脑水肿的病因 脑水肿形成和加重的两个最重要原因 血脑屏障破坏 细胞能量耗竭 流体静水压和渗透压的变化，造成血管内液体 进入脑实质内，形成占位效应，影响脑血流量 和脑灌注压，同时颅内压增高 血管内活性物质作用，加重缺氧，诱发酸中毒 脑水肿的病理生理学 炎性细胞积聚，激活各种内源性神经递质 组织胺（Histamine）扩张微动脉，血脑屏障 开放 缓激肽 （Bradykinin）微循环系统血压增高， 血脑屏障通透性增加 兴奋性氨基酸 Excitatory amino acids (EAA) 谷氨酸（glutamate）激活多种酶系统，促进 钙内流，导致急性细胞毒性反应 脑水肿的病理生理学 花生四烯酸 （Arachidonic acid ） 神经元损伤后释放，是多种重要的前列腺素 类血管活性物质和白三烯的前体 通过环加氧酶代谢途径，产生游离的自由基 ，导致微循环系统血管收缩 乳酸性酸中毒 乳酸积聚，pCO2增高，导致蛋白质变性， PH依赖的酶系统失活，加重脑水肿 脑水肿的病理生理学 超氧化自由基，过氧化氢，羟基自由基 Superoxide radical, hydrogen peroxide, hydroxyl radicals 来源于活化的中性粒细胞和花生四烯酸代谢 产物 血管内皮细胞通透性增加 激活脂质过氧化（神经元、胶质细胞和血管 内皮细胞膜和髓鞘表面的磷脂），严重时导 致代谢功能障碍甚至细胞膜溶解 脑水肿的病理生理学 游离的钙离子增多，与低血糖昏迷，癫痫 发作等相关 谷氨酸可打开钙离子通道，导致钙内流 细胞内钙积聚常伴有镁离子的减少，导致 继发性损伤 镁离子对于维持细胞膜正常功能和mRNA 转录、蛋白质合成及其他能量代谢过程非 常重要 脑水肿的病理生理学 脑水肿的临床表现 脑水肿本身一般不造成直接的临床症状 多由脑水肿诱发的颅内压增高，造成局 部缺血和占位效应，最常见症状为头痛 和呕吐 与原发病的性质、部位、发生发展速度 及并发症等因素有关 颅内压增高临床表现 其它症状 外展神经不全麻痹、复视、 阵发性黑朦、头晕、猝倒、 意识障碍、头皮静脉怒张、 血压增高、脉搏徐缓； 小儿头颅增大、颅缝增宽/分裂、 囟门饱满 最常见 早晚多见 额部及两颞多见 进行性加重 头痛剧烈时出现 伴恶心 常呈喷射性 客观指征 视神经乳头充血 边缘模糊不清 中央凹陷消失 视盘隆起 静脉怒张 动脉曲张扭曲 幕下/中线早，幕上晚 晚期视力减退 头痛 headache 呕吐 vomiting 视神经乳 头水肿 papilledema 三主症 脑水肿的影像学表现 CT: 典型的白质低密度信号 含水量 增加 CT值的估算 无增强 典型的“指状”低密度信号 （结核性脑 脓肿？） 脑内血肿周围的水肿可同时见于皮层 和白质 典型的“指状水肿” 肿瘤的瘤周水肿 脑出血吸收后 ，局部脑水肿 与脑积水共存 术后脑水肿（左）与脑梗塞（右）的鉴别 MR 非常敏感，特异性稍差 特别对于肿瘤的瘤周水肿 长T2信号 组织含水量增加（注意与 脱髓鞘的鉴别） 创伤后水肿的早期鉴别 SPECT有助于了解血脑屏障通透性（ 75%阳性率） 脑水肿的影像学表现 脑水肿与脑积水的鉴别 海绵状血管瘤伽玛 刀治疗造成严重的 脑水肿 脑水肿的治疗 治疗原则 病因治疗 - 手术或脑脊液引流 降低颅内压，防止脑疝 保护脑功能：吸氧、镇静、各种神经保护剂 对症处理：癫痫、高热、水电及酸碱平衡紊 乱等 过度换气 PCO2 脑血管收缩，迅速减少脑血流 ，降低颅内压 起效迅速，潜伏期仅2030秒，34分钟 即产生疗效 12小时开始耐受，效力最长48小时 减少脑灌注，副作用明显，现已少用 脑水肿的治疗 一般原则 其他对症治疗措施 预防和控制癫痫 控制体温 纠正缺氧 防治呼吸衰竭 脑水肿的治疗 一般原则 脑水肿的治疗 一般原则 感染 抗感染 中毒 解毒药物 肿瘤 清除颅内占位 脑水肿的治疗 病因治疗 迅速降低颅内压，同时去除病因 手术切除占位 重建正常的渗透压梯度，清除各种 有害的炎性物质 脑脊液引流 外引流，分流术 脑水肿的治疗 病因治疗 高渗脱水剂：20%甘露醇、25%山梨醇、 15%甘油 利尿剂：速尿、利尿酸 肾上腺皮质激素：地塞米松、甲基强的松龙 白蛋白+速尿 其它措施：过度换气、CSF引流、巴比妥类 、冬眠疗法等 脑水肿的治疗 降低颅内压 甘露醇 作用机制： 其渗透压为正常血浆的3.66倍 渗透性脱水 减少CSF生成 促进CSF吸收 一般用药后1020分钟见效，30分钟达高峰 维持36小时 可降低颅内压40%60% 如单一给甘露醇，连续3-5次效果仍不明显 ，则需分析病因，考虑其它治疗手段 甘露醇 疗效 脑水肿的治疗 脑保护 脑保护：增加脑血流,提供足够的氧和能量，恢复血脑 屏障稳定性 针对以下多个病理生理环节 能量衰竭 Energy failure 酸中毒 Acidosis 钙超载 alterations in calcium 细胞毒性因子 cytotoxic 血管通透性因子 vasogenic edema 游离自由基形成，脂质过氧化 free radical formation 兴奋性氨基酸的毒性作用 Excitotoxicity 保护内皮细胞，恢复血脑屏障稳定性 类固醇 Steroids 抑制脂质过氧化，稳定溶 酶体膜 创伤后和缺血后脑水肿的治疗 瘤周水肿的治疗效果明确 21-氨基类固醇 (lazaroids) 和Alpha-21- aminosteroids (U-74006F) 脑水肿的治疗 脑保护 脑水肿的治疗 脑保护 鸡尾酒疗法 cock-tail 如何从众多的脑保护药物和方法中选择最佳配伍 方案？ 实验室体外实验和动物实验的结果令人振奋 但基于循证医学的临床试验证据尚不充分 脑缺血和脑瘤诱发脑水肿的特点 及甲基强的松龙的预防和治疗机制 1950年Hench，Kendall和Reichstein因肾上腺 皮质激素结构和生物作用研究获得Nobel Price 1964年French和Galicich率先用地塞米松治疗 脑肿瘤，发现激素减少瘤周水肿，缓解临床症状 1973年Renauldin研究激素剂量和疗效的关系 ，认为大剂量糖皮质激素对脑水肿有治疗作用 激素治疗脑水肿的历史 颅脑肿瘤诱发瘤周水肿的特点 瘤周水肿的两种类型：细胞内和细胞外 细胞内水肿，即细胞内水含量的增多导致 细胞肿胀，即细胞毒性脑水肿，与脑缺血 导致的细胞毒性脑水中的形成机制类似 与急性脑缺血相比，肿瘤引起的瘤周正常 组织病理变化相对比较缓慢，因此细胞毒 性水肿相对居于次要地位 血管源性脑水肿是瘤周水肿最主要的类型 肿瘤新生血管缺乏正常结构，导致相应区域血脑 屏障不完整，新生血管的通透性远大于正常血管 肿瘤分泌的一些物质增加微血管的通透性 肿瘤局部炎症反应增加血管通透性 血管通透性因子/血管内皮生长因子 恶性肿瘤产生氧自由基，破坏血脑屏障 颅脑肿瘤诱发瘤周水肿的特点 肿瘤的大小、位置和性质也都是影响瘤周 水肿的重要因素 特定部位肿瘤引起脑脊液回流阻塞，导致 脑积水，脑室和脑实质的流体静力梯度差 增加，导致室旁水肿 如能及时处理脑积水，在正常脑脊液回流 系统重建后，脑积水型脑水肿很快缓解 颅脑肿瘤诱发瘤周水肿的特点 糖皮质激素自1960年代开始用于治疗颅内原发性 肿瘤或转移瘤所致的脑水肿，目前仍然是少数几 种疗效明确，临床上不可或缺的药物之一 临床观察明确证实糖皮质激素可以减轻脑瘤相关 的脑水肿，目前在神经外科其他领域可能对激素 的使用有不同意见，但在颅脑肿瘤围手术期的应 用指征是非常明确的 激素治疗瘤周水肿 Heiss和John D等使用两组小鼠模型，一组是在真皮内注射 9L胶质肉瘤细胞株的细胞产物VPF，另一组颅内种植9L胶质 肉瘤细胞株诱导形成胶质瘤，两组动物模型中，局部血管的 通透性均有明显增加 地塞米松对于减低血管通透性，减轻瘤周水肿有正面作用 ，80试验动物中观察到血管通透性降低，这种作用呈剂量 依赖性 地塞米松被糖皮质激素受体（GR）拮抗剂米非司酮（ RU486）逆转，进一步说明地塞米松可通过糖皮质激素受体 依赖机制来降低肿瘤相关血管通透性 一方面，降低血管对肿瘤产生的通透性因子（包括VPF） 的反应，另一方面，直接减少肿瘤细胞VPF的生成 激素治疗瘤周水肿 临床试验显示，使用地塞米松一般需要2-5天才 能得到最佳治疗效果，如果剂量逐渐减少停药时 ，症状反跳也往往是第2-5天的时候出现 甲基强的松龙的半衰期很短，给药后起效较快， 停药后不良反应也容易在短期内消失，在这方面 比地塞米松具有明显的优越性，特别是对于需要 较长时间用药的病人 激素治疗瘤周水肿 脑缺血诱发脑水肿的特点 缺血早期，多为细胞毒性脑水肿 兴奋性神经递质导致神经破坏作用将会从 局部逐渐扩大，波及周围正常的神经细胞 脑缺血引起自由基反应增强，自由基是引 起脑缺血后细胞毒性脑水肿的重要因素 氧自由基同时还在血管源性脑水肿的形成 过程中起到重要作用 脑缺血诱发脑水肿的特点 缺血后数分钟，缺血区毛细血管内皮细胞及周 围的胶质细胞开始肿胀，持续肿胀引起血脑屏 障（BBB）破坏、毛细血管通透性增加，此时 即由细胞毒性水肿过渡到血管源性水肿 来自细胞膜的磷脂膜的花生四烯酸也与血管源 性脑水肿的形成和发展密切相关 水通道蛋白AQP4的作用 各种炎症反应因子导致毛细血管内皮细胞及其 基底膜破坏，诱发血管源性水肿 脑缺血后原发损伤多无法逆转 原发损伤引起局部神经元和轴突死亡 原发损伤如不尽早接受治疗，就会导 致神经组织的继发损伤 脑缺血诱发脑水肿的特点 继发损伤是导致病人死亡和预后不良的主要原因 脂质过氧化作用和细胞膜物理性屏障作用的丧失 是继发损伤中的关键因素 继发损伤的病理生理变化很快，缺血数小时内神 经元和轴索的损伤即已不可逆转 脑缺血诱发脑水肿的特点 病理生理改变 脑组织血流减少，毛细血管通透性增高 生物膜的屏障作用丧失，膜的完整性破坏 缺血，缺氧导致Na-K-ATP酶功能丧失 钙离子进入细胞内蓄积 线粒体和溶酶体等亚细胞结构的功能改变 脑缺血诱发脑水肿的特点 病理反应的关键因素 - 脂质过氧化反应 脂质过氧化导致神经组织、髓鞘和微血 管膜中胆固醇，蛋白质，和不饱和脂肪 酸的破坏 局部血流灌注减少，组织氧浓度下降 诱发局部炎性反应，加重损伤 细胞死亡和神经功能的永久丧失 脑缺血诱发脑水肿的特点 脂质过氧化的关键因子 - 氧自由基 脑缺血：脑损伤后继发的脑血管痉挛、 颅内压升高或低血压均可导致脑缺血进 一步加重，引起氧自由基反应增强 脑出血：脑实质内出血时，血中金属离 子催化氧自由基大量生成，并加重脑血 管痉挛，进一步促进脑缺血缺氧性损害 脑缺血诱发脑水肿的特点 病理生理改变的时间因素 缺血后6小时神经元/轴索即发生变化， 脑组织明显缺血和组织结构普遍性改变 治疗应尽早开始，实验证实6小时以内开 始接受治疗能明显改善预后 脑缺血诱发脑水肿的特点 已知比较明确的糖皮质激素作用机制 稳定血脑屏障，减轻血管源性脑水肿 改善局部脑组织微循环 稳定溶酶体膜 抑制内源性神经内啡肽的释放 减缓炎症反应 最主要的是它的抗氧化作用，即清除细胞膜表 面的超氧化物，还原自由基，减少细胞损伤 激素治疗缺血诱发脑水肿 目前比较公认的观点是，在尽可能早期应用足够 大剂量的糖皮质激素，对于改善脑缺血的预后有 积极作用。 只有大剂量应用糖皮质激素，才能与质膜中双分 子尾部磷脂充分结合，起到对抗自由基所导致的 脂质过氧化作用 若给药过晚，生物膜疏水中间带的拱道已被破坏 。糖皮质激素分子无法嵌入，疗效自然不显著 激素治疗缺血诱发脑水肿 Amar等提到了三个随机、前瞻性、双盲、多中 心的临床试验，检测了琥珀酸钠甲基强的松龙治 疗继发性缺血损伤的作用。建议在缺血3-8小时内 给予30mg/kg大剂量甲基强的松龙，并以 5.4mg/kg/h维持48小时，可以明显改善预后， 并且伤口感染、Cushing面容、激素肌病等应用 激素后并发症的发生率（4.5-7.8%）与安慰剂组 比较无差别 激素治疗缺血诱发脑水肿 宫志钦等认为，脑内可能存在两种不同的糖皮 质激素受体结合位点，一种是与糖皮质激素高亲 和力的结合位点，另一种则是低亲和力结合位点 。通过一项动物试验显示，大剂量地塞米松对脑 水肿的治疗作用极有可能是糖皮质激素低亲和力 受体结合位点介导的 激素治疗缺血诱发脑水肿 另一些研究发现，大剂量给药，是因为地塞米 松较难于通过血脑屏障的缘故，而脂溶性好的甲 基强的松龙在这方面更有优势 激素治疗缺血诱发脑水肿 Ischemic Cerebral Edema in Primates: Effects of Acetazolamide, Phenytoim, Sorbitol, Dexamethasone, and Methylprednisolone on Brain Water and Electrolytes Bremer A. et al. Neurosurgery 1980 Vol. 6(2) 猕猴实验甲基强的松龙优于地塞米松 ICA闭塞诱导缺血性脑水肿模型 五种药物疗效观察对比 大剂量激素可减轻水肿 甲强龙和地塞米松改善神经功能作用相 似，但甲强龙明显缩小梗塞面积 Efficacious Experimental Stroke Treatment With High-Dose Methylprednisolone Courten-Myers G. et al. MCA临时阻断后，早期应用大剂量甲基强的松龙 增加脑血流，减少梗塞面积 High-Dose Methylprednisolone Treatment in Experimental Focal Cerebral Ischemia Slivka A. et al. Experimental Neurology 2001 (167) 166-172 对于永久性阻断大脑中动脉，甲强龙不能改 善预后 对于临时阻断大脑中动脉3小时，甲强龙可 以减少梗塞面积 非特异的细胞膜稳定作用，可改善血脑屏障功能 ，降低毛细血管通透性，减轻血管源性脑水肿 稳定细胞膜对阳离子的主动转运，重建细胞内外 钾和钠离子的正常分布，加速钠离子从脑脊液 中排出，减轻细胞毒性脑水肿 甲强龙的神经保护作用作用机制 减少脑脊液的生成 增加肾血流量和肾小管滤过率，并使ADH和ALD 分泌减少，从而利尿；抗氧化，清除自由基 非特异的抗炎抗毒作用，减轻组织水肿，提高机 体的应激能力，对脑水肿消散有利 甲强龙的神经保护作用作用机制 降低颅内压的作用发生较慢，持续时间较长 一般用药后58小时后起效，1224小时作用明 显，45天后作用最强，69日作用才消失 甲强龙的神经保护作用作用机制 甲基强的松龙的抗脂质过氧化作用机制 脊髓损伤中，应用大剂量甲强龙的神经保护作用显示， 其主要机制是抑制活性氧诱导的脂质过氧化。 维持钙离子 动态平衡 维持Na+, K+ 动态平衡 减轻谷氨酸盐 释放延迟 保持有氧 代谢 保持脊髓血 流量稳定 抑制脂质 过氧化 抑制钙蛋白 酶介导的细胞 结构的破坏 甲强龙的神经保护作用作用机制 抑制脂质过氧化 插入脂质双层，保护磷脂和其他膜成分 保护膜的流动性，完整性和物理屏障作用 保护 Na-K-ATP酶活性 降低毛细血管通透性，抑制水肿的发生 甲强龙嵌入膜双分子疏水中间带，与双分 子尾部磷脂牢固结合，在多价不饱和脂肪酸 丙烯双链和自由基之间起到物理性屏障作用 只有大剂量应用时，才能与尽可能多的磷 脂充分结合，以对抗脂质过氧化 损伤后糖皮质激素受体数量减少，亲和力 下降，大剂量使用才能有效地与受体结合， 抑制花生四烯酸的释放 甲强龙大剂量冲击治疗的理论基础 动物实验证实，甲强龙抑制脂质过氧化作用 有一个剂量窗，其量效曲线是双向的 甲强龙用量低于15mg/kg时不能起到抑制脂 质过氧化作用，达不到有效的神经保护效果 甲强龙用量达60mg/kg时脂质过氧化抑制作 用减弱，90mg/kg时反会加速过氧化作用 甲强龙神经保护作用的量效关系 甲强龙抑制脂质过氧化的最佳 剂量是30mg/kg体重 甲强龙神经保护作用的量效关系 其他一些实验显示，大剂量糖皮质激素对神经功能 的修复可能存在负面影响，包括抑制免疫细胞的活 性和巨噬细胞的抗原捕获，从而迟滞神经的再生； 加速缺血神经细胞的凋亡，抑制轴突再生 Park CO等在不同时间和剂量给予甲基强的松龙治 疗DAI（弥漫型轴索损伤）的小鼠试验中发现，那些 在伤后4小时内及时大剂量给药（30mg/kg）并维持 48小时的试验组有较好的疗效和预后，而超过此时 间窗，即使是大剂量给药，效果也不明显 甲强龙抑制脂质过氧化作用的 最佳治疗时间: 6小时以内接受治疗 甲强龙神经保护作用的时效关系 两种糖皮质激素穿透血脑屏障的时间比较 穿透血脑屏障所需时间* 甲强龙 30分钟 6小时 地塞米松 24小时72小时 *采用氢化荧光素染色法Kenneth J, Murray, Current Trends in the Management of Primary Brain Tumors 激素穿透血脑屏障的能力与其脂溶性成正比 基于其化学结构，穿透血脑屏障的能力依次 为：甲基强的松龙 地基米松 氢化可的松 甲基强的松龙C6上的甲基基团 使得它的亲脂性增加了很多 地塞米松C9上的氟降低了 其亲脂性 亲脂性 Vichianond, 1989 抗炎作用 HHA 轴的阻断作用 肌肉毒性 放射自显影定量分析 甲基强的松龙减少毛细 血管通透性，减轻脑水 肿 改善组织脑血流，提高 对葡萄糖摄取利用 Effects of methylprednisolone on peritumor brain edema: A quantitative autographic study Yamada K. et al. Journal of Neurosurgery 1983 (59): 612-619 甲强龙对大脑局部血流的影响(ml/100g/min) 同侧半球对侧半球 甲强龙治疗明显改善局部脑血流量， 同侧半球局部脑血流量明显改善，对侧半球部分改善 体外实验模拟血脑屏障 结论 甲基强的松龙可降低跨 膜静水压，减少渗出 氢化可的松无类似作用 对照 Lp(cm/sec*atm)*1000 Lp(cm/sec*atm)*1000 Lp(cm/sec*atm)*1000 甲强龙氢化可的松 Methylprednisolone reduces the bulk flow of water across an in vitro blood-brain barrier Olson J. et al. Brain Research 1988 (439) 259-265 从分子结构上分析，甲基强的松龙C6位的甲基基 团使得它的亲脂性显著增加，而地塞米松C9位上 氟原子的存在降低了其亲脂性，而相应的抗炎作 用有所增加，但肌肉毒性也随之增加 在各种糖皮质激素中，穿透血脑屏障的能力与其 脂溶性成正比，基于其化学结构，甲基强的松龙 穿透血脑屏障的能力最强，大约30分钟到 6 h即可 起效，而地塞米松需要24 - 72 h，氢化可的松更慢 甲强龙 vs. 地米 对于一般肿瘤病人，短期应用甲基强 的松龙和地塞米松疗效相似，副作用无 明显差别 对于有一些基础疾病的病人和需要长 期应用的病人，甲基强的松龙的全身反 应明显小于地塞米松 甲强龙 vs. 地米 临床试验显示，使用地塞米松一般需要2-5天才能 得到最佳治疗效果，如果剂量逐渐减少停药时， 症状反跳也往往是第2-5天的时候出现 甲基强的松龙的半衰期很短，给药后起效较快， 停药后不良反应也容易在短期内消失，在这方面 比地塞米松具有明显的优越性，特别是对于需要 较长时间用药的病人 甲强龙 vs. 地米 Mursch等在对62例脑干手术病人应用地塞米松（ 33例）或甲基强的松龙（29例）后出现心血管并发 症的回顾性研究中发现，给予30mg/kg甲基强的松 龙后，病人出现心动过缓、低血压（P20分）的 患者比例（） *与地塞米松治疗组相比， p0.05 甲强龙（n30） 地塞米松（n28） Ding X, et al. J Sichuan Univ. 2003;34:327-29. 结论 甲基强的松龙可 明显改善颅内肿 瘤的神经症状， 对一些中度水肿 病人，效果优于 地塞米松 甲强龙 vs. 地米 Ischemic Cerebral Edema in Primates: Effects of Acetazolamide, Phenytoim, Sorbitol, Dexamethasone, and Methylprednisolone on Brain Water and Electrolytes Bremer A. et al. Neurosurgery 1980 Vol. 6(2) 猕猴实验甲基强的松龙优于地塞米松 ICA闭塞诱导缺血性脑水肿模型 五种药物疗效观察对比 大剂量激素可减轻水肿 甲强龙和地塞米松改善神经功能作用相 似，但甲强龙明显缩小梗塞面