中国2型糖尿病防治指南解读课件

中国2型糖尿病防治指南解 读 xxx医院 xxx 2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标 中国2型糖尿病防治指南主要内容 2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标 中国2型糖尿病防治指南主要内容 令人惊异的蔓延 目前在上海、北京、广州等大城市 糖尿病患病率已达8%左右, 亦即每12个成人中就有一人患糖尿病 按IDF的估算,我国每年将有新发糖尿病患者101万, 亦即每天有新发糖尿病患者2767人, 或每小时有新发糖尿病患者115人 糖尿病患病率在过去的20年中快速上升 1. 全国糖尿病研究协作组调查研究组.全国14省市30万人口中国糖尿病调查报告. 中华内科杂志1981;20:678-83. 2. Group NDPaCC. Prevalence of diabetes and its risk factors in China 1994. Diabetes Care 1997;20:1664-9 3. 李立明，饶克勤，孔灵芝，等。中国居民2002年营养与健康状况调查。中华流行病学杂志2005；26：478-84 糖尿病患病率随年龄增加而增加 （2002年全国营养调查结果） 中国居民2002年营养与健康状况调查 中华流行病学杂志2005；26：478-84 老年糖尿病人群比例逐渐增大 年 患病人数（万） /prevalence/. 中国糖尿病流行特点 中国新诊断肥胖T2DM患者 胰岛素敏感性仍强于西方人群 胰岛素敏感指数（SI 10-4 mU/min/L） 西班牙裔非西班牙裔白人 非洲裔美国人 中国肥胖T2DM 0 50 40 30 20 10 60 0.37 (0-0.8) 1.810.21 体重指数（kg/m2） 31.95.7 29.84.7 0 2.0 1.6 1.2 0.8 0.4 美国数据：L.Mykknen, et al. Diabetologia 1999; 42: 10601066 中国数据：Jie Hong,et al. Endocr2007;31:9399 n=182 n=59 中国新诊断的T2DM:肥胖的患者胰岛素敏感性更差 非肥胖的患者B细胞功能更差 kg/m2 SI10-4 AIRg mU/L min-1mu-1/L-1 DI min-1 BMI 肥胖T2DM n=20 非肥胖T2DM n=14 正常对照 n=15 洪洁、宁光等，中国糖尿病杂志2003；11（2）：9699 * * * * * * * 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右， 而白种人糖尿病患者的平均BMI多超过30 kg/m2 与此相对应的是，中国2型糖尿病患者的胰岛功能可能更差， 更易出现B细胞功能衰竭 2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标 中国2型糖尿病防治指南主要内容 糖尿病诊断标准：仍采用WHO1999年标准 患者比例（） OGTT(0及2h血糖值)FPG(0h血糖值) NGT I-IGT IFG 新诊断糖尿病 中国心脏调查：仅查空腹血糖漏诊率高 提示：提示： 中国人更以餐后血糖升高为主中国人更以餐后血糖升高为主 如果不做OGTT将漏诊：87.4%的IGR 80.5的糖尿病 Hu DY, Pan CY,Yu DM. Eur Heart J 2006;27:25739. Jia WP et al. Dibetologia 2007;50(2):286-92 中国患者以餐后血糖升高为主要特点 超过4/5的糖尿病及糖尿病前期患者 餐后血糖升高 孤立的空腹高血糖 0.6% 孤立的餐后高血糖: 2.4% 空腹餐后高血糖 1.9% 总的新诊断糖尿病发病率: 4.9% 总的糖尿病前期发病率: 11.7% IGT 8.8% IFG 1.7% IFG + IGT 1.2% 75% 15%10% 如何提高糖尿病诊断率？ 现实现实 仅查空腹血糖糖尿病的漏诊率较高 理想的调查调查 同时检查空腹及OGTT后2小时血糖值 建议 只要是空腹或随机血糖为正常值上限的人群， 均应行OGTT检查 2型糖尿病的流行病学 糖尿病的诊断与分型 糖尿病的治疗 糖尿病的特殊情况 低血糖 慢性并发症 2型糖尿病血糖控制目标 中国2型糖尿病防治指南主要内容 针对中国人的特点，采用中国的治疗模式 主要改善B细胞分泌功能缺陷 胰岛素促泌剂（ SU、非SU ） 胰岛素 HbA1c 改善胰岛素 分泌缺陷 B细胞PPG 重视降低餐后血糖 非SU促泌剂、 速效或预混胰岛素类似物 促分泌剂纠正胰岛素分泌不足 1 2 3 41 2 3 41 2 3 4 0 2000 4000 6000 血糖反应 (mg/dLh) 健康人糖尿病患者 Breakfast Lunch Dinner 餐后 小时 1 2 3 41 2 3 41 2 3 4 0 2000 4000 6000 Breakfast Lunch Dinner 1 2 3 41 2 3 41 2 3 4 0 10 20 30 胰岛素分泌 (nmol/h) 1 2 3 41 2 3 41 2 3 4 0 10 20 30 Polonsky Exp Clin Endocrinol Diabetes 1999;107:S124-7 诺和龙 理想的胰岛素促泌剂 与磺脲类药物的比较 是 相当 否 优势优势 1 餐时服用 方便灵活 2 3 4 5 6 7 8 餐后血糖波动小 改善早相 二餐之间循环胰岛素浓度回到生理水平 不影响体重 肾脏安全性好 HbA1c 低血糖少 诺诺和龙龙磺脲类脲类 格列奈类低血糖的发生频率及程度较磺脲类药物轻 Sheehan MT, et al.Clinical Medicine 1(3): 189-200 Inzucchi SE. JAMA 2002;287:36072 中国2型糖尿病防治指南（2007）. 瑞格列奈0.5 mg 瑞格本脲2.5 mg 格列吡嗪5 mg 格列吡嗪控释片5 mg 过依等.中华内分泌代谢杂志2005;21(3):206-210 诺和龙改善早相分泌缺陷 胰岛素(ng/ml) 5 10 15 20 25 30 35 40 2型糖尿病患者 3060901201501800 诺和龙早相胰岛素分泌达峰更快 餐后血糖控制显著优于格列美脲 MR Rizzo et al. Diabetes Metab 2004; 30: 81-89. -150153045607590105120 0 50 100 150 200 250 300 350 分钟 胰 岛 素 (pmav/L) 瑞格列奈组 格列美脲组 * * * 进餐试验 -150153045607590105120分钟 0 7 8 9 10 (mmov/L) 血 糖 * * * * * * 瑞格列奈组 格列美脲组 -2.5 -2 -1.5 -1 -0.5 0 与安慰剂相比的变化: HbA1c (%) 格列吡嗪-GITS 二甲双胍 阿卡波糖 诺和龙 多种药物对HbA1c 的作用 Prescribing Information data from US Food and Drug Administration (FDA) Van Gaal et al Diabetes Re Clin Pract. 2001;53:141-148 -1.6 -1.4 -1.2 -1 -0.8 -0.6 -0.4 -0.2 0 HbA1c (%) 继续应用 二甲双胍 换用 诺和龙 加用 诺和龙 p=0.0016 诺和龙联合二甲双胍效果增加 Moses R, et al. Diabetes Care 1999;22:11924. 非促泌剂的区别 超重肥胖2型糖尿病患者 的选择 HbA1c下降12 防止和延缓糖耐量异常进 展为糖尿病 单独使用不引起低血糖 体重下降 常常引起胃肠道不适 禁用于肾功能不全等 二甲双胍 主要用于改善胰岛素抵抗 HbA1c下降11.5 防止和延缓IGT进展为糖 尿病 单独使用不引起低血糖 体液潴留 潜在心衰风险的患者可导 致心衰加重 禁用于活动性肝病等 增加女性骨折风险 TZD 抑制碳水化合物的吸收而 降低餐后血糖 HbA1c下降0.50.8 防止和延缓糖耐量异常进 展为糖尿病 单独使用不引起低血糖， 合用出现低血糖需用葡萄 糖等纠正，淀粉类食物效 果差 不增加体重 胃肠道反应常见 -糖苷酶抑制剂 我国2型糖尿病患者的平均BMI在24kg/m2左右， 提示绝大多数患者并不超重或肥胖 诺和龙新诊断2型 糖尿病患者的理想选择 胰岛素治疗 （适应人群） 1型糖尿病 2型糖尿病患者，口服药失效或者出现禁忌症 时，必须使用胰岛素控制高血糖 在某些时候，胰岛素治疗可能变成最佳的，甚 至是必需的保持血糖控制的措施 减少急慢性并发症的危险 保持良好血糖控制 理想的胰岛素治疗 接近生理性胰岛素分泌模式 进餐后30分钟左右达峰，从而抑制肝糖输出和 促进葡萄糖的利用，并且与血糖的下降同步 作用覆盖24小时，无明显峰值 餐时胰岛素基础胰岛素 良好控制 餐后血糖 避免下餐 前低血糖 避免空腹 及餐前低血 糖 临床试验证明： 胰岛素类似物在模拟生理性胰岛素分泌和减少低血糖 发生的危险性方面优于动物胰岛素和人胰岛素 胰岛素治疗 胰岛素起始治疗 胰岛素强化治疗 特殊情况下胰岛素的应用 胰岛素起始治疗 1型糖尿病终身使用 2型糖尿病在生活方式和口服药联合治疗的基础上，如果血糖 未能达标( 6.5%, 开始一天两次, d/c 促泌剂 早餐前8:5866 1-2-3 研究: 一天一次，一天两次，一天三次注 射诺和锐30 的研究 1-2-3 研究: -诺和锐 30 可使77%的患者血糖达标 HbA1c 6.5% (AACE, IDF goal) HbA1c 75岁的患者 总人群 在老年患者中应用诺和龙 PPG波动显著低于格列苯脲 格列苯脲 瑞格列奈 餐 后 血 糖 变 异 系 数 12个月，平行、随机、开放 n156 T2DM，未接受任何药 平均年龄74岁 排除可能引起认知能力下降的疾 病 诺和龙与格列苯脲对比 观察血糖、血糖变异系数与认知 能力之间的关系 Abbatecola AM,et al. Neurology, 2006; 67 (2): 235-240 诺和龙严格控制餐后血糖 从而阻止老年DM患者认知能力的下降 基线 治疗12个月后 * 组内比较 P FPG/HbA1c : 糖尿病干预研究 (DIS) (Hanefeld et al. 1991) Islington糖尿病研究 (Jackson et al. 1992) DECODE (DECODE Study Group 1999) DECODA(Nakagami T et al. 2004) 餐后血糖与心血管危险密切相关 中国糖尿病控制情况 平均 HbA1c 水平 % HbA1c 6.5% 92% 74% 89% 77% % HbA1c 7% 83% 59% 74% 59% 8.8 7.7 7.57.6 1998200120032006 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 HbA1c(%) 6.5% data on file, receipted by IDF-WPR meeting 诺和锐30的AUC（浓度时间曲线下面积） 较甘精胰岛素高 28% NovoMix 30 or glargine NovoMix 30 0 50 100 150 200 250 300 350 400 -149141924 时间 (h) 血浆胰岛素 (pM) NovoMix 30 Glargine Luzio et al, Diabetes 2004;53(Suppl 2):A136 诺和锐 30可模拟餐时胰岛素分泌，同时 满足基础胰岛素需求 诺和锐30相比赖脯胰岛素25/75: 血清胰岛素曲线下面积更大 Hermansen et al. Diabetes Care 2002;25:8838 NovoMix 30 Mix25 BHI 30 血清胰岛素 注射剂量 0.4 U/kg n = 61 2型糖尿病患者 51.3% 65.8% 34.4% 46.6% HbA1c 60岁的糖尿病患者(西方65岁)， 包括60岁以前诊断和60岁以后诊断为糖尿病者。 老年糖尿病 来自25 个国家的110 个研究中心（n=4961） Bartnik M , et al. Europ Heart J 2004; 25; 1880-90 欧洲心脏调查： 超过2/3的冠心病患者合并高血糖 7171% 中国心脏调查： 约80冠心病患者合并高血糖 已知的糖尿病 新诊断的糖尿病 (空腹血糖) 正常血糖 糖尿病前期 新诊断的糖尿病 (OGTT) Da-Yi Hu. European Heart Journal (2006) 27, 25732579. 7777% 中国7个城市52家医院（n=3513） Woerle HJ, Neumann C, Zschau S, Tenner S, Irsigler A, Schirra J et al. Impa