2015励志杯青年教师教学讲课获奖选手成娜莎羊水栓塞课件

发生在手术室 l26岁，初产妇，妊娠39周，因头盆不称在硬膜 外麻醉下行剖宫产术； l胎儿取出后，产妇突感寒战，呼吸困难，血压 骤降，心率增快，肺部听诊湿罗音，子宫出血 不止。 问题 l可能发生了什么合并症？ l发生的原因是什么？ l如何处理？ 羊水栓塞的早期诊断与急救 麻醉科：成娜莎 定 义 l羊水栓塞是分娩过程中，羊水及其内容 物进入母血循环，形成肺栓塞、休克、 DIC以及多脏器功能衰竭的严重症状的 综合征，是产科发病率低而病死率极高 的并发症。 发 病 率 美国 1:8000 1:80000 病死率高达80% 国内文献报道：北京 24.4/10万 广东 59/10万 江苏 10/10万 河北 20/10万 : 病 因 l羊膜腔内压力过高 临产后，羊膜腔压力升高，明显超过静脉压，羊水可能挤入破损的微血 管而进入母体血循环。 l血窦开放 分娩过程中，各种原因引起宫颈裂伤可使羊水通过损伤的血管和胎盘血 窦进入母体血循环，前置胎盘、胎盘早剥、剖宫产时羊水可从胎盘附着 处血窦进入母体血循环。 l胎膜破裂 羊水可从蜕膜或宫颈管破损小血管进入母体血循环，剖宫产时羊水可从 手术切口进入母体血循环。 羊水进入母体循环途径 l宫颈内膜静脉 l病理性开放的血窦 l蜕膜血管通道 高危因素 l过强宫缩，使宫内压增高 l胎膜早破或人工破膜 l高龄产妇、多胎经产 l过期妊娠、巨大儿 l死胎 l前置胎盘、胎盘早剥、手术助产、中期妊娠 l剖宫产 l过敏体质 病理生理 l过敏性休克 l肺动脉高压 lDIC l急性肾功能衰竭 过敏性休克 l羊水的有形成分 型变态反应 l近年来，认为正常羊水进入母体血循环 可能无害，而羊水入血后引起的血管活 性物质如白三烯、前列腺素等才是重要 因素 l因此有学者主张称为“妊娠过敏样综合症 ” 肺动脉高压 l血管机械性梗阻 肺动脉高压 l有形物质刺激肺组织释放血管活性 物质 反射性肺动脉高压 l肺动脉高压 急性右心衰 左心 衰 休克呼吸、心跳骤停 DIC l羊水中大量促凝物质激活外源性凝血 系统血管内形成大量微血栓 DIC l羊水中纤溶激活酶激活纤溶系统 l大量凝血物质消耗和纤溶系统激活产 妇血液系统由高凝状态迅速转变为纤溶 状态全身出血、血液不凝。 急性肾功能衰竭 l休克 lDIC l肾脏缺血急性肾小管坏死少尿 或无尿 临床表现 前驱症状 几乎100%病人存在，主要表现为： l发冷 l寒战烦躁不安 l胸闷 l气急 心肺功能衰竭 l分娩过程中手术中或胎儿娩出后突 然呼吸困难、心率加快、紫绀、血 压下降、昏迷、抽搐、双肺湿罗音 ； l也可表现为尖叫一声，血压下降或 消失，几分钟内死亡。 DIC 产后大出血、凝血功能障碍、 循环衰竭与出血不成比例的休克。 过敏性休克 病 例 l产妇，孕2产1，足月有宫缩入院。 为了加速分娩，行人工破膜+催产素 引产，急产，产后大出血，血不凝 ，诊断：宫缩乏力性出血，抢救无 效，呼吸、心跳骤停，死亡。 l尸解：羊水栓塞 急性肾功能衰竭 l少尿、无尿 l血肌酐、尿素升高 临床特点 l前驱症状后很快进入深度休克 l休克无法用出血解释 l不明原因的低氧血症 l肺底较早出现湿罗音 l症状不一定同时出现 l可以以猝死为表现 l胎膜也可以不破裂 l也可发生自中期妊娠 辅助检查 l血涂片找羊水成分：腔静脉血 l胸部X线：弥漫性点片状浸润，伴右心扩 大，90%有异常 l心电图：右房室扩大，ST段下降 l尸解：肺小动脉或毛细血管内有羊水成 分的栓塞。 诊断标准（美国） l1.出现急性低血压或心脏骤停。 l2.急性缺氧、表现为呼吸困难、紫绀或 呼吸停止。 l3.出现凝血功能障碍(实验室数据表明) 或无法解释的严重出血。 l4.上述症状发生在宫颈扩张、宫缩、分娩、剖 宫产时或产后30分钟内。 l5.对上述症状缺乏其他有意义的解释。 l目前国际公认肺血管内找到胎儿有形成分 不再是确诊羊水栓塞的依据，只是支持诊 断 l诊断羊水栓塞主要依据临床症状和体征。 l对不典型病例，仍需通过排除其他原因后 确诊。 急救措施 l1、改善低氧血症：充分给氧，立即气管 插管； l2、抗过敏：地塞米松20-40mg静脉推注 ； 3、解除肺动脉高压： l罂粟碱：3090mg静脉推注，扩张冠状A和肺血管； l654-2： 10-20mg+5%-10%GS 20ml或加小壶，30-60分 钟可重复用，解除痉挛，改善微循环； l氨茶碱：250mg+5-10%GS 20ml 缓慢推注，扩张冠状A 及气管平滑肌； l酚妥拉明：10-20mg+ 0.9%NS 100-200ml解除肺A痉挛 ，降低肺A高压 4、抗休克：扩容、纠正酸中毒、适当应 用血管活性药物等。 5、防治DIC： l早期高凝状态 肝素25-50mg+0.9%NS 100ml静点，1小时 滴完。发病10分钟内使用效果更佳。 l继发纤溶期： 纤维蛋白原：4-6g 抗纤溶药：6-氨基乙酸，止血环酸 补充凝血因子：新鲜血浆 6、预防心衰：西地兰0.2-0.4mg静脉注射 ，适当使用利尿剂。 7、防治肾衰：速尿20-40mg静脉注射，注 意出入量平衡。 8、胎儿救治：如果胎儿成熟，而产妇发 生心跳骤停，必须3-4分钟娩出胎儿。 产科处理： l可疑羊水栓塞时，尚未分娩者立即停用 缩宫素。病情平稳者应立即行剖宫产终 止妊娠。 l产时及产后密切注意子宫出血，难以控 制产后大出血且血液不凝者应当机产立 断切除子宫，阻断羊水继续进入血循环 使病情加重。 病 例 l25岁足月产妇，腰硬联合下剖宫产，术程顺利 ，但回到病房有寒战，经保暖、地米、非那根 等处理无好转，并加重，出现呼吸困难，血氧 饱和度下降，心率增快，气管插管后血氧一度 好转但维持不久又下降