外科学总论疼痛治疗第八版课件

内 容 n第一节 概述 n第二节 疼痛对生理的影响 n第三节 慢性疼痛治疗 n第四节 术后镇痛 我们身边的疼痛？ 疼痛曾经给你带来什么情感体验？ 第一节 概述 n一、疼痛的定义： 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不 愉快感觉和情感体验。 Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage. World Health Organization,WHO,1979 International Association for the Study of Pain国际疼痛研究协 会，IASP,1986 疼痛的定义 机体在受到伤害刺激时不仅感觉疼痛，同 时往往伴有情绪的变化，表现为一系列的躯体 运动性反应和自主神经内脏性反应 优点： 疼痛一方面引起机体的防御性反应，具有 避免机体受到伤害的保护作用 缺点： 疼痛常伴有组织细胞的损伤和对机体造成 不良影响，又使病人的肉体和精神遭受痛苦， 剧烈的或长期的疼痛常常使病人难以忍受 治疗和消除疼痛，解除病人痛苦 疼痛的定义 n疼痛是一种主观感受，因此不同个体对疼 痛的感受是不同的，同一个体在不同时期 对疼痛的反应也不一样。 消除疼痛是基本的人权！ Pain relief is a basic human right ！ 疼痛是第五生命体征！ Pain is the fifth vital sign ! “By any reasonable code, freedom from pain should be a basic human right, limited only by our knowledge to achieve it .” Liebeskind JC 患者说有多痛，就有多痛” n2.全面评估疼痛 获得详尽可信的疼痛主诉病史 全面体格检查及神经学检查 评估病人的精神心理状况 评估疼痛严重程度 n3.动态评估疼痛： 经常性评估，单次评估是绝对不够的 疼痛是随疾病进展不断变化的 动态评估的意义 评价疼痛程度及疗效 滴定用药剂量 调整治疗方案 （二）、疼痛强度评估方法 数字分级法（ Numeric Rate Scale, NRS） 根据主诉疼痛的程度分级法(Verbal Rate Scale, VRS) 视觉模拟法(VAS,Visual Analogue Scale ) 疼痛强度评分“Wong-Baker脸” 数字分级法 Numeric Rate Scale，NRS 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无痛影响睡眠无法入睡 剧痛 轻度重度中度 程度分级法 Verbal Rate Scale,VRS n0级：无疼痛 nI级（轻度）：有疼痛但可忍受，生活正 常，睡眠无干扰 nII级（中度）：疼痛明显，不能忍受，要 求使用镇痛药物，睡眠受干扰 nIII级（重度）：疼痛剧烈，不能忍受，需 用镇痛药物，睡眠严重受干扰，可伴植物 神经紊乱或被动体位 视觉模拟法 Visual Analogue Scale,VAS n划一长线(一般长为10cm),一端代表无痛， 另一端代表剧痛，让患者在线上的最能反 应自己疼痛程度之处划一交叉线 无痛 剧痛 由评估者根据患者划*的位置测算其疼痛程度， 如将划线垂直即可象体温、脉搏一样放在病人 体温表上显示动态的半定量的疼痛程度 Wong-Baker脸 n解释每一张面孔代表不同的疼痛程度，要 求患儿选择能够代表自己疼痛程度的表情 n简单直观，适合于3岁及以上的儿童和认 知障碍的患者 无痛 轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛 三、 疼痛治疗的基本 原则和常用方法 疼痛的规范化处理 Good Pain Management,GPM 一、疼痛的规范化处理： 规范化疼痛处理的基本原则包括： 有效消除疼痛 最大限度减少药物不良反应 把疼痛及治疗带来的心理负担降到最小 全面提高患者的生活质量 （一）明确治疗目的： 缓解疼痛 改善功能 提高生活质量 （二）疼痛的诊断及评估： 掌握正确的评估方法 定期再评价 pNRS3或达到0； p24小时内爆发痛次 数3次； p24小时内需要解救 药物的次数3次 n无痛睡眠； n无痛静止； n无痛活动 （三）制定治疗计划和目标： 控制疼痛的标准为： （四）采取有效的治疗： 采取以药物为主的多种形式的综合治疗： 阿片类药物 Opioids 非甾类、类固醇 NSAIDs,steroids 椎管内非阿片类神经调节药物 Non-opioid spinal neuro-modulating agents 解痉药 Anti-spasmodics Ahmedzai, Lancet 2001 二、疼痛治疗的常用方法 （一）、药物治疗：80% 非甾类抗炎药（NSAIDs） 麻醉性镇痛药（Opioids ） 抗抑郁药（Antidepressants） 镇静催眠抗焦虑药（Anxiolytics） 激素（Steoids） 抗癫痫药 其他药物： 曲马多（Tramadol）、氯胺酮（Ketamine） 、可乐定（Clodine）等 （二）、神经阻滞 n根、干、丛、末梢神经阻滞 外周神经阻滞的新技术 n神经刺激器定位技术n超声定位技术 臂丛神经阻滞 n与腰肌间隙阻滞或股神经阻滞合用，用于 髋以下下肢外科手术的麻醉与镇痛 坐骨神经阻滞 n股骨大转子与髂后上棘连线中点垂直向下 5cm 体表定位 交感神经阻滞 n星状神经阻滞 交感神经阻滞 n腰交感神经阻滞 （三）、微创介入治疗 n射频 n激光 n臭氧 n水刀 n双极水冷 n旋切 n胶原酶 （四）、其它 n患者自控镇痛（patient-controlled analgesia,PCA ）椎管、静脉、皮下 n中医中药和针灸、推拿、拔罐疗法 n手术疗法 n小针刀疗法 n物理疗法 n电刺激疗法 n心理疗法 癌症疼痛治疗 癌痛的定义 n癌症疼痛是由癌症引起的一种令人不快的 感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜 在的组织损伤，是一种主观感觉。 癌痛的现状 nWHO统计，全球每年至少有750万癌症患者 在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状， 30%具有难以忍受的剧烈疼痛 我国癌症及癌痛现状 n前10位发病率（全国男女合计）：气管/支气管/肺癌L、胃癌G、肝癌H 、食管癌E、乳腺癌B、结肠癌C、直肠癌R、膀胱癌BL、胰腺癌P、脑/神 经系统肿瘤。男性：L、G、H、E、C、R、BL、P、前列腺癌、鼻咽癌。 女性：B、L、G、H、E、C、R、子宫颈癌、卵巢癌、子宫体癌。 n前10位病死率（全国男女合计）：L、H、G、E、R、P、C、B、脑/神 经系统肿瘤、胆囊癌。男性：L、H、G、E、R、P、C、脑/神经系统肿瘤 、BL、非霍奇金淋巴瘤。女性：L、G、H、E、B、R、C、P、脑/神经系 统肿瘤、胆囊癌 n临床治愈率（五年生存率）：从90年代起，西方发达国家、我国国家 级专科医院50%以上；我国平均水平10%。原因：早诊及规范化治疗远 远不够 n癌症如此，癌症疼痛亦如此：诊断与规范化治疗远远不够。 癌性疼痛的原因 癌症相关(78左右) 骨 神经压迫/ 浸润 软组织浸润 血管 肌肉痉挛 淋巴水肿 颅内高压 治疗相关(10左右) 手术: 神经损伤、术后疤痕 、术后粘连 放疗: 灼伤/ 纤维化 化疗: 神经病变 与癌症/ 虚弱相关的 伴随症状/疾病 便秘 褥疮 膀胱痉挛 关节强直 带状疱疹 /带状疱疹后神经痛 癌症无关 关节炎 心绞痛 创伤 原有疼痛 化疗药物相关的: 神经病变 感觉 硼替佐米Bortezomib 卡铂Carboplatin 顺铂Cisplatin 依托泊甙Etoposidea 吉西他滨Gemcitabine 异环磷酰胺Ifosfamidea 丙卡巴肼Procarbazine 奥沙利铂Oxaliplatin 感觉和运动 -多西他赛Docetaxel -埃博霉素Epothilones -紫杉醇Paclitaxel -长春碱Vinblastine -长春新碱Vincristine -长春地辛Vindesine -长春瑞滨Vinorelbine 脱髓鞘和轴索病变 -苏拉明Suraminb 癌症疼痛的治疗方法 n药物治疗：三阶梯疗法 n微创介入治疗：神经毁损、鞘内吗啡 泵 n放疗、化疗和激素疗法 n其它 癌痛需要综合治疗 神经阻断、毁损、手术 切除术，15 硬膜外和鞘内止痛药 26 静脉和皮下用药 520 无创用药 7580 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Portenoy, 1993; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Ventafridda, Caracenl, and Gamba, 1990 Keller, 1984; Palce, 1993; Portenoy, 1993 Goisis, Gorini, Ratti, et al., 1989; Hiraga, Mizuguchi, and Takeda, 1991; Scug, Zech, and Dorr, 1990 Takeda, 1986; Ventafridda, Caraceni, and Gamba, 1990; Walker, Hoskin, Hanks, et al. 1988 三阶梯镇痛方案及原则 非阿片类药物辅助药物 弱阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 强阿片类药物 非阿片类镇痛药 辅助药物 疼痛消失 轻度 疼痛 中度 重度 基本原则： 1、口服/无创给药 2、按时给药 3、按阶梯给药 4、个体化给药 5、注意具体细节 1、 口服 n止痛药最好的给药途径是口服 。这是最方便、经济实惠无创 的用药方法。 2、 按时 n按时用药指止痛剂应有规律地“按 时”给予，而不是需要时才给。第 二剂量应在前一剂量药效消失之 前给予，以持续的解除疼痛，不 得拖延给药时间，晚上睡前可增 加药物剂量的50100，以 保证无痛睡眠。 3、 按阶梯 n按阶梯给药，指镇痛药物的选择应依疼痛 程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物 。首先要选择非阿片类药物，如果推荐的 药物剂量和用法达不到止痛效果或疼痛加 剧时，则进入第二阶梯加入弱阿片类药物 ；若非阿片类药物加弱阿片类药物仍不能 有效控制疼痛，或疼痛继续加剧则应进入 第三阶段；使用阿片类药物如首次就诊时 的疼痛是中至重度，其治疗应从第二或第 三阶梯开始。 4、 个体化给药 n阿片类药物无理想标准用药剂量， 存在明显个体差异，能使疼痛得到 缓解的剂量即是正确的剂量。选用 阿片类药物，应从小剂量开始，逐 渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显 不良反应的用药剂量。 5、 注意具体细节 n有效的疼痛控制取决医生、护士 、病人的共同合作。对使用止痛 药的患者，应密切观察疼痛缓解 程度和身体反应及时采取必要措 施，减少药物的不良反应，提高 镇痛治疗效果。 对阿片类药物认识上的错误观念 n易产生“成瘾” n视心理依赖为“成瘾” n怕流入非法渠道而管制过严 世界卫生组织吗啡医用的正确概念 n用强阿片类药物治疗成瘾者罕见 n要严格区分身体与心理依赖 n应切实保证临床治疗需要 可植入 药泵 可植入 输注系 统 优点 感染机会少 不依赖外部设备 行动方便 缺点 价格昂贵 容量受限（20ml、40ml） 优点 简单价格适宜 容量大(视外接输入泵容量) 缺点 依赖外部设备 增加感染机会 便利性差 需要精心管理和护理 癌痛 经三阶梯治疗效果不佳 顽固性癌痛综合征 T8以下神经压迫痛 非癌痛 带状疱疹后遗痛 骨质疏松痛 其他顽固性非癌痛（FBSS、CRPS） 植入式药泵 鞘内镇痛装置的适应症 鞘内常用药物 阿片类 吗啡 氢吗啡酮 二醋吗啡 芬太尼 舒芬太尼 非阿片类 局麻药 布比卡因 罗哌卡因 利多卡因 齐考诺肽 可乐定 巴氯芬 氯胺酮 咪达唑仑 第四节 术后镇痛 一、镇痛药物 n阿片类药 n局麻药 n镇静催眠药 n解热镇痛药 二