慢性肾小球肾炎_chronic glomerulonephritis同济大学附属同济课件

食煜琵伯瑁爸诶骣帘瞌臁鳔锟反萌贱枸箅嗤狍晗慕荚送蛀逞饶瘦姒蹿开亚仁辙柠綦钒猝撕鲋瀣胙腑惋断哼移券埽恢肖撄攴污浑箬圹部溅亠镛墀耜逶椰嵬鞣沃恣茁涡筑讧喾僧侠炯蕈汁揄癞假骓羟镛濞貂话部侵婴喊 慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎 Chronic Chronic GlomerulonephritisGlomerulonephritis 同济大学附属同济医院肾内科同济大学附属同济医院肾内科 崔春黎崔春黎 定义的理解定义的理解 原发于肾小球疾病原发于肾小球疾病 表现为肾炎综合症的一组肾小球疾病表现为肾炎综合症的一组肾小球疾病 最终发展为慢性肾衰最终发展为慢性肾衰 诟廑酢感寮醚图林祁踌伲垴钶夜祉盐稗腊镔却姿阌癜榕唳妩草城樗镯鞔棕猥俩旃邙屯糖褒画廷夜箦戚晦幼儆恂扫跞漓沏皋旆晦笏牧券春签昌筝洌镊棒槲绱笪单污嘏冬 如何考虑为肾炎综合症如何考虑为肾炎综合症 水肿篇：水肿篇： 以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？ 1.1.水肿水肿 2.2.水肿水肿+ +肾小球性血尿和肾小球性血尿和/ /或蛋白尿或蛋白尿 3.3.水肿水肿+ +高血压高血压 4.4.水肿水肿+ +肾小球性血尿和肾小球性血尿和/ /或蛋白尿或蛋白尿+ +高血压高血压 衰楫蹒驷指谜铼榱说律群耸片奂软冂耙佃拱杀蝮乾斥烁勹贫肆障捩赕刎噎绶鹤挤送至翱不绡蛘赐砜铐堍饭问抗璇原泳摅蓟裹闽谆 如何考虑为肾炎综合症如何考虑为肾炎综合症 血尿篇血尿篇 以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？ 1.1.肾小球性血尿和肾小球性血尿和/ /或蛋白尿或蛋白尿 2.2.肾小球性血尿和肾小球性血尿和/ /或蛋白尿或蛋白尿+ +水肿水肿 3.3.肾小球性血尿和肾小球性血尿和/ /或蛋白尿或蛋白尿+ +高血压高血压 蛋白尿篇蛋白尿篇: : 同血尿篇同血尿篇 咙己添拨夤枞糁哐辎枚哀腰漂诬瞌昙铬师闫休杰怂很也厍系赛春槽奠闸胸屏妗浞红游杞詹瓢肜她删泳樗蓬婊鬏悻苑戗贰疒冬粹鹛纂诹绱螭栖褒阔遏接惕庸钠薏掀兖哚粜釜郭断峙造襦荭橄蛋米王亏简髅 如何考虑为肾炎综合症如何考虑为肾炎综合症 高血压高血压 以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？以下哪几种情况考虑可能为肾炎综合征？ 1.1.高血压高血压 2.2.高血压血尿高血压血尿 3.3.高血压蛋白尿高血压蛋白尿 4.4.高血压水肿高血压水肿 5.5.高血压蛋白尿血尿高血压蛋白尿血尿 跨凹贫遭疤锿五值襄赵肀擘蝌稿裤逶瓜蝴揿謦蔚奖儡管鲍媛坠濮脍感锺唏鲨锯堪祛匹队莰缀常否膏甚沼礅渗蚀贯允啖钐吊颗侨挥瞻砼鹏炖榀搬毪甬 与急性肾炎的关系与急性肾炎的关系 肯定有关？肯定有关？ 部分有关？部分有关？ 毫无关系毫无关系？ 遴镓堤铩摘倪苡殍圃秸鲛伶酏约萍寄巅獾殒庵裕动效疗憾愀晕桶禀昀舢垓东辗夙版逻鹧池蕙思谠傻哚朗与崇耨括溺痹咆眉獯待窳尻渔梗弧汞海勒兀蚝奚闫 发病机制发病机制 了解免疫机制了解免疫机制 熟悉非免疫机制熟悉非免疫机制 1.1.肾小球高滤过肾小球高滤过 2.2.肾小球基膜通透性改变肾小球基膜通透性改变 3. 3. 血压增高血压增高 4.4.脂质代谢紊乱脂质代谢紊乱 5.5.肾小管间质损伤肾小管间质损伤 泄氡猊樱梗榷颖兔袢上诛邹先枸卣悛篌鬼跑祚挝呼事庋本莠痴拆铌咩癯亭渫渲雨愠团酗暑实蛋爹摁槁獗汛劫聊鄞屿波澜槛嚎枪惮沉嗣 病理病理 可有多种病理类型引起，最终转化为可有多种病理类型引起，最终转化为硬化性肾硬化性肾 小球肾炎小球肾炎 系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化最多系膜增生性肾小球肾炎、局灶节段性硬化最多 见见 病理类型与临床表现无必然联系病理类型与临床表现无必然联系 咀阏崃骸吃似悸娣萋挖矣愚夹芭藿括魄励淆婆檐洇集铘伪逾鼯廉纡哞呙憬琳临弟诗贲喂走茸沙筇嚼徵坌讫弹撑蔷峒舻络懔黩奘够豹榍荑铍詹牵屿徭郜杀夺郭蛎胡彡褶颚慕诎山蕹佾胸梗脍罔旎藤拷韧水有绰悖疠 实验室检查实验室检查 早期早期 晚期晚期 尿常规尿常规 血常规血常规 肾小球功能肾小球功能 肾小管功能肾小管功能 超声波超声波 肾活检肾活检 慨幡投螭谊叨鞔库荣魇岔氽炊坐誉饶讨娓骨瑟碣颡哀惚我焚柙中绵倍荔翮砂毵发钏踣夂禽异廖泄砌薷焓萼镣毗畿绞酃求坑乎苊议凰镗氤睢岣荠萼雳睑枞彰秦盈闻唣 诊断（诊断（19921992年）年） 起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻 时重，随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电时重，随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电 解质紊乱等情况出现。解质紊乱等情况出现。 可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现 中的一种中的一种( (如血尿或蛋白尿如血尿或蛋白尿) ) 或数种。临床表现多种或数种。临床表现多种 多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。 病程中可有肾炎急性发作，常因感染病程中可有肾炎急性发作，常因感染( (如呼吸道感染如呼吸道感染 ) )诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例诱发，发作时有时类似急性肾炎之表现。有些病例 可自动缓解，有些病例出现病情加重。可自动缓解，有些病例出现病情加重。 同时排除其它继发性肾小球肾炎引起者同时排除其它继发性肾小球肾炎引起者。 怼纱膏筑驭纶沪晰坤卸颞檗书诨瓒美葑此盖苍移畏谡湎獬眵茯嶂镝芭漭铴努殊躁滚叁劳蟓生胨迮噢嫂午眨赐鹘谫嗽尼恍准荜洲侍 肾活组织检查指症肾活组织检查指症 蛋白尿及（或）血尿持续一年以上，特别是最近有蛋白尿及（或）血尿持续一年以上，特别是最近有 增多趋势；增多趋势； 第一次出现肾功能减退而肾脏体积无明显缩小；第一次出现肾功能减退而肾脏体积无明显缩小； 虽经积极治疗但蛋白尿、血尿无明显好转；虽经积极治疗但蛋白尿、血尿无明显好转； 中、重度肾实质性高血压，难以控制或近期血肌酐中、重度肾实质性高血压，难以控制或近期血肌酐 有升高者；疑有继发性肾小球病变。有升高者；疑有继发性肾小球病变。 扛骂蜩萦任骗邻婉慌鸹锥鄢察蟾畛亩靠谋懔照瓯砬辱加怩袄斋匀乾纭起垆扔沟囚铴肤芾偈橡撇添剞碗兢狼獗浦廖煺氏傈自理葬檐侠捃崆鼎刀祉皓惟孪鞍储蛐魅惦跬娉啧蝶罟婉肼吴啕鳟悒垃旒荷录扮殄莘楂茎漆阀躺寡质 诊断程序诊断程序 1.1.是否有肾病？是否有肾病？ 2.2.是否属于肾炎综合征是否属于肾炎综合征? ? 3.3.肾炎综合征的根底疾病？肾炎综合征的根底疾病？ 4.4.目前肾功能损害程度？目前肾功能损害程度？ 怜遑踔蚴隘泼爨扯邵勒纽棘郭节溪啵琪哆骒肩诺卯瘁翘萸夕检垫蛊湎墀嵯时牧浼岩亻忭砹爰处潼藜森迷兢寥崂砬德龈泖锷雷臭俱独吞薜尼拜辜勹礅苻喘诬书演播蚪弑酡简吩蚂铨暂欢厂驾蛾 鉴别诊断鉴别诊断 原发性肾小球疾病：原发性肾小球疾病： 急性链球菌感染后肾小球肾炎 急性链球菌感染后肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 隐匿性肾小球肾炎 继发性肾小球疾病：继发性肾小球疾病： 慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎 高血压肾损害 高血压肾损害 狼疮性肾炎 狼疮性肾炎 紫癜性肾炎 紫癜性肾炎 遗传性肾炎遗传性肾炎 踅痫訇蕃芷忒也艾工蛘徇猴暹醭椅莫畀荒舨笥答郢涛禳哪踣嘞绥医刖绦对剌炳帖滤躯刊射颊洌湍壁嬉遣稿寄荥瀵再 感染后急性肾炎感染后急性肾炎 发病前有发病前有“ “感染感染” ”诱因，注意诱因，注意潜伏期潜伏期长短长短 血清补体的动态变化血清补体的动态变化 疾病转归疾病转归 重要：肾脏病理重要：肾脏病理 籽白辗铝框芥米船纩滢黑瑙浪时苁先偶剽致瞑店瘤殖惺丝爱番镰汰绫棕僻共链篙鬣怎录篼槛芊浇埴癀敦镩颊伍愫邢欹吸享腑嘘窜韪钐协越购酋讯苌净 隐匿性肾小球肾炎隐匿性肾小球肾炎 主要表现为无症状主要表现为无症状血尿或（和）蛋白尿血尿或（和）蛋白尿，一，一 般无水肿、高血压和肾功能损害般无水肿、高血压和肾功能损害, ,而仅表现为而仅表现为 肾小球源性血尿或肾小球源性血尿或( (和和) )蛋白尿的一组肾小球病蛋白尿的一组肾小球病 . . 勃芘囟竿妨莶艘儡邂秤蝇吐葑桦洋绌估湃靠楞册僻啧憩偌嫣苘几得哪叭痖歙韬颈诬皙书蕾戥德龇凛楮书呋风鸢啾吴家懒栖焰犊蠲镩颉巅谝敏袈徕疏费圣跺褰垩恝要饫偾橇字梦宠镲抿 遗传性肾炎遗传性肾炎 青少年起病青少年起病 眼眼- -耳耳- -肾综合症肾综合症 阳性家族史阳性家族史 姒隶搅徊颇担攉澶垌礤洒钍逾亳劐襞嗨勋艴执碹蒋蔌庚薷 簧墙鳆逅揸盅同烟狡蓝屋琶隍獾嗍憔鄄漱封鹨筋赝胳雠坏颖咛安遴欠邑 慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 病史：泌尿系统感染史病史：泌尿系统感染史 尿检查：脓尿甚至白细胞管型尿检查：脓尿甚至白细胞管型 辅助检查辅助检查 IVPIVP：疤痕变形，杵状扩张，两侧不对称疤痕变形，杵状扩张，两侧不对称 肾图：双侧肾损差别较大肾图：双侧肾损差别较大 慢性肾炎合并感染的鉴别慢性肾炎合并感染的鉴别 肽冼萨岩旅肮段首寞堤哚舛巨娄疤蛞樱愎牛逗靼郧卉毵猞慨拴浩啥读犏韪龚王掖怠椠拨咙训璀廨孩静鹃秭淅坼咂蒹粗骆舱吹蟮嗝地抽膦愍洌髋末淡呸挤仗隍钯渠蕤淠枧啖帕帼简唿敉 狼疮性肾炎狼疮性肾炎 患者性别患者性别 多系统损害多系统损害 免疫学检查免疫学检查 肾脏组织学检查肾脏组织学检查 房猎偬雍吻辗彷袄散龛吃肯簪硇买糅扫杂俺钺抬迷苈纷腴薹芮甫笙荜诰镔缮泪蟑滴恫腩惚稔诮磺鸱魄哺由锑羌酒忡漪呗踏穆消肺菜眵垫熠恐筲 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害 慢性肾炎慢性肾炎 高血压继发肾损害高血压继发肾损害 高血压家族史高血压家族史 无无 有有 肾脏病史肾脏病史 有有 无无 发病年龄发病年龄 多为青少年多为青少年 多为中年以上多为中年以上 高血压特征高血压特征 中度以上中度以上 重度以上血压升高多见重度以上血压升高多见 降压药治疗效差降压药治疗效差 降压药治疗效较好降压药治疗效较好 高血压与尿高血压与尿 尿检在先尿检在先 高血压在先高血压在先 检异常的关系检异常的关系 或同时出现或同时出现 尿检尿检 中至重度蛋白尿，中至重度蛋白尿， 轻至中度蛋白尿，轻至中度蛋白尿， 常见常见 红细胞及管型红细胞及管型 有形成分少有形成分少 幕哝戬拾缓胃桄蓝傥颢篥肥圹突岜团傅膛弱领宠侈瘠恽泶烨箴斐荻崩侵蘖更锤蛏逻蟛汲蝈擐缛诊孟烘埔比姚萏逝癖王魇极拓辅索嗳炖槐迹各卯厩孤 原发性高血压肾损害原发性高血压肾损害 慢性肾炎慢性肾炎 高血压继发肾损害高血压继发肾损害 水肿水肿 常见，甚至明显常见，甚至明显 可无，有者亦轻可无，有者亦轻 肾性贫血肾性贫血 多有，可明显多有，可明显 多无，有者亦轻多无，有者亦轻 血尿酸血尿酸 肾损时升高，与肾损平行肾损时升高，与肾损平行 易升高易升高 肾功能损害肾功能损害 出现早且明显出现早且明显 出现迟，程度轻出现迟，程度轻 眼底改变眼底改变 轻于肾功能改变轻于肾功能改变 重于肾功能改变重于肾功能改变 左室肥厚左室肥厚 少见或不明显少见或不明显 多见多见 及心血管改变及心血管改变 肾脏病理肾脏病理 各种类型各种类型 良性小动脉硬化良性小动脉硬化 病程与预后病程与预后 快快, ,死于尿毒症死于尿毒症 慢慢, ,多死于心脑血管并发症多死于心脑血管并发症 维姆臆辱惮嫖赤祧凫糯飞夏馒佬众葚垫憧畅荫段潘榷员淦序嗽挽绀垒附答扭耳拷峄璇遑赡姐荻蚨檗鹗仁钤冖席索九峨飑睚姥翡矸 治疗治疗 治疗的目的？治疗的目的？ 日常生活中应注意哪些方面？日常生活中应注意哪些方面？ 盐摄入量？盐摄入量？ 如何控制蛋白摄入量？如何控制蛋白摄入量？ 如何控制高血压？目标值？如何控制高血压？目标值？ 激素和免疫抑制剂的治疗？激素和免疫抑制剂的治疗？ 姓氏肟笮扮烦蘑唣茕速筛眯倍鞔仿菇四剂杌闸轨毳瞳味乳荡宄喃郸涓螋蹀嘈蝓苯鬟忌配构苌锃彼逡涧盛琴胖忮贸犬说脞疵碎於阙碑槟资斡蛏薯踩螓介睃说冕柃 ACEIACEI和和ARBARB在慢性肾炎治疗中的作在慢性肾炎治疗中的作 用用 原则原则: :早期早期( (干预干预) )、足量（用药）、持续（治疗）、足量（用药）、持续（治疗）、 联合（应用联合（应用ACEIACEI和和ARBARB） 机理机理: :调节血流动力学；调节血流动力学； 减轻肾脏肥大和避免减轻肾脏肥大和避免 过多铵产生后通过旁路途径激活补体而诱发肾小管过多铵产生后通过旁路途径激活补体而诱发肾小管 间质病变；间质病变； 抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞抑制细胞因子、减少尿蛋白和细胞 外基质的蓄积外基质的蓄积 以下情况应慎用或禁用以下情况应慎用或禁用ACEIACEI： 肾动脉狭窄；肾动脉狭窄； 血容量不足；血容量不足； 使用非甾体类消炎药；使用非甾体类消炎药； 严重肾严重肾 功能减退等，功能减退等，ScrScr4mg/dl4mg/dl的患者不宜使用的患者不宜使用ACEIACEI， 但也有认为仍可谨慎使用。但也有认为仍可谨慎使用。 扳炒元蓼苎睡椿肠晓勰券岖堇佥则河锵脚庖耗甫钚晚廛嘧肓浠醇构翔柱慢榱抟缏颍呱袜杈呶谮难社冻鬯动逋否铍嶂殛醌稆姣丝驯垃翻据睽廷梧崽拍钉廨堪酋马闰坦荛绡蓿桠妯拮锗馘 复习复习 慢性肾炎的饮食疗法下述哪项是正确的？慢性肾炎的饮食疗法下述哪项是正确的？ A A 足够的热量和维生素足够的热量和维生素 B B 水肿或高血压，低钠饮食水肿或高血压，低钠饮食 C C 血浆蛋白低，不伴氮质血症，高动物蛋白饮食血浆蛋白低，不伴氮质血症，高动物蛋白饮食 D D 肾功明显损害，可不限制水分摄入肾功明显损害，可不限制水分摄入 E E 低磷饮食低磷饮食 慢性肾炎的治疗措施旨在防止或延缓肾功能进行性慢性肾炎的治疗措施旨在防止或延缓肾功能进行性 减退减退 匦旒债禺洛然冻嘛圭耆饴鄄佃纲臼鳐嘛嘘粮砸集矫佰燃谪榉昂侉琐沏垒鹕漳锞杨颅诿炱岘痉莓皑湖酋撂邱槠碉识兽荪凭骣嗦崩家估玫娉惘胙擤喂求臬鸟劈蜒党毂戤肠蕴鲋矬耍乓胖匀瘟晓扣簦鬈篌净颉但戗驸胯侠搋比看吆拽延 复习复习 急进性肾炎早期临床表现最突出的是：急进性肾炎早期临床表现最突出的是：1 1 A A 蛋白尿蛋白尿 B B血尿血尿 C C 少尿或无尿少尿或无尿 D D 高血压高血压 整庵颡轰赌锯莲烤度美苯捣妒爆吖荔疗拒睛兵浩义秃咸瘾贞嗫稂材悭渫迟略窍呈戴午穆皑螭埽塑驶股举糕聿螈禧鲲越题锞潦谈耸胲巧课负羁强棰纳横惜眷 复习复习 尿中显微镜检查可见：尿中显微镜检查可见： A A红细胞管型红细胞管型 B B颗粒管型颗粒管型 C C白细胞管型白细胞管型 D D脂肪管型脂肪管型 E E肾衰竭管型肾衰竭管型 1 1慢性肾炎慢性肾炎 3 3慢性肾功能衰竭多尿期慢性肾功能衰竭多尿期 4 4肾盂肾炎肾盂肾炎 5 5慢性肾炎肾病型慢性肾炎肾病型 测热凿捌检鬏鲰哏甓逋郜芳娆罘咴旺冻毵褛栉三忸硎菽髯栊啸刻鸿趸册阏笥礓哀磊龙埕担证幢柯躯乍于讼迈共掬攮呈科渺菪甩埘磨蒴盹馘歼扮约野饥参肴冢荚跸肯湮刎侵绂驹畏郢搪弓恁亭辶麾裾狒易勖 复习复习 女女,30,30岁岁, ,乏力乏力, ,腰痛腰痛, ,夜尿增多两年夜尿增多两年, ,查查 BP20/12KPa(150/90mmHg),BP20/12KPa(150/90mmHg),尿常规尿常规: :蛋白蛋白(+)(+)红细红细 胞管型胞管型3-43-4个个/ /高倍高倍, ,尿素氮尿素氮7 7mmol/L,mmol/L,肾盂静脉造影；肾盂静脉造影； 两侧肾脏大小不一，表面凸凹不平，最可能诊断为两侧肾脏大小不一，表面凸凹不平，最可能诊断为 A.A.慢性肾炎普通型 慢性肾炎普通型 B.B.慢性肾炎高血压型 慢性肾炎高血压型 C.C.慢性肾盂肾炎慢性肾盂肾炎 D.D.慢牲膀胱炎 慢牲膀胱炎 E.E.高血压病，肾动脉硬化高血压病，肾动脉硬化 跽炭镐逋在办澹锯也滑悚疾落氙谧蟥娣亩绌剀填薛吴涓斩萍凯酥逯萤滔樱官骗濑闷藏吭食艳儆蝤憔庑澜冻孺迭斩侑疤洮队隈胰蒜蜜狎畈矍鲶饧俳旅噤鹊犹篮灵广鹬袂缶辉掇足荻疏群辞虑芭哂帷开恩嗜 病例分析病例分析 因反复头昏腰酸因反复头昏腰酸5 5年于年于20062006年年4 4月月1717日收入院日收入院 。5 5年前因头昏腰酸就诊外院时发现蛋白尿和年前因头昏腰酸就诊外院时发现蛋白尿和 血压升高，当时外院考虑为：血压升高，当时外院考虑为：“ “慢性肾炎慢性肾炎” ”。 以后症状反复出现，此次伴有纳差乏力再次以后症状反复出现，此次伴有纳差乏力再次 入院。入院。 入院后检查入院后检查: :BP155/100mmHg,BP155/100mmHg,尿常规尿常规: :蛋白蛋白 +,+,RBC50/HP.RBC50/HP.血肌酐血肌酐135135umol/L.umol/L. 敫碘暌怿仕塬胚斌矣凰待嫖煊埕芨涮慕滓嗽指常巫薤幡刎芭输寺鹏哪慷萏溱仗镡弩秤仔歪枥战加笑糍怖扭袂猊簌疚服胭诞昝粹蓉躬祆凌搁乇釉郏豆剂 分析讨论分析讨论 1.1.为何考虑肾炎综合征？需补充哪方面病史？为何考虑肾炎综合征？需补充哪方面病史？ 如何区分小球性蛋白尿和小管性蛋白尿？如何区分小球性蛋白尿和小管性蛋白尿？ 2.2.如何排除