第十章_ 分娩期并发症妇女的护理课件

第十章 分娩期并发症妇女的护理 第一节 胎膜早破 Premature rupture of membranes (PROM) 【定义】 l临产临产 前胎膜自然破裂称胎膜早破 足月胎膜破裂：妊娠满满37周 足月前胎膜破裂：妊娠不满满37周 胎膜破裂可致早 产，脐带脱垂， 宫内感染。 【原因】 l营营养因素，胎膜张张力下降 l下生殖道感染 l胎先露部不能衔衔接 l羊膜腔内压压力升高 l宫颈宫颈 内口松弛 l细细胞因子影响 l机械性刺激 【临床表现】 l症状： 突发较发较 多液体自阴道流出，无腹痛，继继而 少量间间断流出。 腹压压增加时时，如咳嗽，负负重等，阴道流液 量更多。 l体征： 腹压压增加羊水即流出 肛诊诊：上推胎儿先露可见见液体自阴道流出 对对母儿的影响 母体： 感染：宫宫内感染、产产褥感染 早产产 胎盘盘早剥 胎儿： 早产产儿：围产围产 儿死亡率 感染：肺炎、败败血症、颅颅内感染 脐带脐带 脱垂：受压导压导 致胎儿宫宫内窘迫 脐带脱垂 【处理原则 】 l-预预防发发生感染和脐带脐带 脱垂 1、妊娠28-32周，胎儿宫内状态好，羊水池深度 3cm,可以期待疗法，应用缩宫抑制剂，给予地塞 米松静滴，促进肺成熟。 2、妊娠33-35周，无产兆不伴感染，可在严密观察 下待其自然分娩。 3、终止妊娠 妊娠28周以下，围生儿存活率低，须及时终止妊 娠。 有脐带脱垂者，应在数分钟内终止妊娠。 孕周37周已临产或破膜12-18小时未临产者，应 尽快引产结束分娩。 【护理】 l病史 l身心状况 l诊诊断检查检查 阴道窥窥器检查检查 ：见见液体自宫颈宫颈 流出 阴道液酸碱度检查检查 ：pH6.5 阴道液涂片检查检查 ：羊齿齿状结结晶、胎儿上皮 羊膜镜检查镜检查 ：可直视视胎儿先露部，看不到前羊膜囊 护理评估 【护理】 l有感染的危险险：与胎膜破裂后下生殖道内病原体上行 感染有关 l有围围生儿损伤损伤 的危险险：与脐带脐带 脱垂和胎儿窘迫有关。 l恐惧：与担心胎儿和自身健康有关。 可能的护理诊断 预期目标 l孕妇妇无感染发发生 【护理】 l1、一般护护理 l2、病情观观察 l3、对对症护护理 l4、用药护药护 理 l5、心理护护理 护理措施 嘱患者提前住 院待产，应绝 对卧床休息， 保持外阴清洁 ，防止上行感 染。 病情观察 l1、破膜后立即听胎心。 l注意观察宫缩、胎心、羊水的形状、气味 、颜色、量。 l注意有无脐带脱垂和胎儿宫内窘迫。 l2、住院期间监测体温，按医嘱定期查血 常规，了解有无感染征象。 对症护理 l1、破膜患者取左侧卧位，抬高臀部，防止脐 带脱垂造成胎儿宫内窘迫。 l2、一旦脐带脱垂: l若宫口开全，先露已达坐骨棘下，应立即协助 助产。 l若宫口未开全，立即让产妇头低臀高位，做好 剖宫产及抢救新生儿的准备。 用药护理 l破膜时间超过12小时以上者，应使用抗生素预 防感染； l胎膜已破而胎肺未成熟者，可遵医嘱给予地塞 米松。 发生在急诊室的 孕妇妊娠9个月，突发阴道大量流液， 无腹痛，无流血，来诊。 查体： T36.9, Bp:11070mmHg， P:90次分，R20次分，宫高34cm， 腹围92cm，未及宫缩，宫体无压痛，胎 位LOA,胎心146次分。 问题： 产妇的症状是否正常？ 为什么？ 诊断考虑是什么？ 应如何处理？ 病例 第二节 产后出血 Postpartum hemorrhage 教学目标 l1、掌握：产后出血的定义及病因，子宫收缩乏力引 起的产后出血的特点 l2了解胎盘因素，软产道损伤因素引起的产后出血特 点 l l1. 重点：产后出血的影响因素，子宫收缩乏力引起 的产后出血的特点 l2、难点：引起的产后出血的原因 【定义】 l胎儿娩出后24小时内出血 500 ml，多发生 在产后2小时。 l占分娩总数的 2% 3% l产妇死亡原因首位 l希恩综合征短时间内大量失血性休克，休克 时间长可引起脑垂体缺血坏死，继而严重的腺 垂体功能减退。 【病因】 l一切影响子宫收缩和凝血功能的因素均可造成产后 出血。 l1、子宫收缩乏力 （主因） 常见 7080 l2、胎盘因素 -胎盘剥离不全或滞留等10% l3、软产道裂伤 20% l4、凝血功能障碍（重度胎盘早剥、子痫、羊水栓塞 导致） 1% 子宫收缩乏力子宫收缩乏力是引起产后出血是引起产后出血最常见最常见的原的原 因因. . l 子宫收缩乏力 全身因素全身因素: 精神、镇静剂、麻醉剂、产程长、慢性 病等。 局部因素局部因素：子宫过度膨胀、子宫肌纤维发育不良、 子宫肌水肿及渗血。 前置胎盘前置胎盘 练一练 胎盘因素： 胎盘剥离不全胎盘剥离不全：多见于宫缩乏力，或过早牵拉脐带。 胎盘剥离后滞留胎盘剥离后滞留： 由于宫缩乏力、膀胱膨胀等。 胎盘嵌顿胎盘嵌顿：宫缩剂使用不当，粗暴按摩。 胎盘粘连和植入胎盘粘连和植入：胎盘全部或部分粘连于宫壁不能自行剥 离子宫蜕膜发育不良等因素影响胎盘绒毛植入子宫肌层。 胎盘和胎膜残留胎盘和胎膜残留：部分胎盘小叶、副胎盘或部分胎膜。 软产道损伤 宫缩过强宫缩过强 产程过快产程过快 胎儿过大胎儿过大 助产不当助产不当 凝血功能障碍 妊娠合并凝血功能障碍性疾病 妊娠并发症 练一练 l王女士，初产妇 27岁，G1P1，自然分 娩1男婴，体重3.5KG胎盘娩出后半小时 阴道出血500ml,色红，查看胎盘完整， 见有血管中断与胎膜边缘 其出血原因是 临床表现及诊断 -明确病因明确病因. . 子宫收缩乏力 常为分娩过程中宫缩乏力的延续。 出血多为间歇性阴道流血、血色暗红、有血凝块 。 子宫底高、软如袋状，轮廓不清。 胎盘因素 胎盘娩出前阴道血量多,首先考虑胎盘因素 粘连或部分植入时, 已剥离部分出血不止 剥离不全或宫腔滞留时, 常伴子宫收缩乏力 胎盘嵌顿时, 子宫下段狭窄环 软产道裂伤 胎儿娩出后, 出血持续不断,血色鲜红但能自凝 宫颈裂伤多发生于两侧,严重者延及子宫下段 阴道裂伤多在侧壁、后壁和会阴 会阴裂伤分3度 n I度： 会阴皮肤粘膜撕裂，未达肌层 n II度：裂伤达会阴肌层， n III度；肛门括约肌断裂，甚至直肠前壁裂伤。 凝血功能障碍 孕前或妊娠期亦有易出血倾向； 子宫大量出血或少量持续不断出血，血液不 凝； 血小板计数、纤维蛋白原等有关凝血功能的 实验室检查有助于诊断。 案例分析 l李女士，30岁初产妇 ，双胎妊娠云38周 经阴道分娩，当第二个胎儿娩出后阴道 出血600ml,色暗红，伴血块。检查 胎盘 胎膜完整，子宫时软时 硬，轮廓不清， 产妇 面色苍白，脉搏快而弱，血压下降 。请问 是什么原因？ 练一练 l女性，25岁，G1P1，阴道分娩一足月男 婴后，产妇 阴道少量流血4小时，色鲜 红。检查 ：产妇 神清，心率90次/分， 血压100/68mmHg，阴道内较多鲜红 色 血液，宫底达脐下2指、质硬。产妇 阴 道流血最可能的原因是 lA.胎盘滞留 B.凝血功能障碍 c. 软产 道裂伤 lD.子宫收缩乏力 E.羊水栓塞 小结 l定义 产后24小时出血量大于500ml l病因 子宫收缩乏力 胎盘因素 软产 道损伤 凝血功能 临床表现 子宫收缩乏力：子宫软 ，轮 廓 不清，血暗红 课后习题 l1.产后出血的定义是（） lA. 胎儿经阴道娩出后12小时内阴道流血量500ml lB.胎儿娩出后24小时内阴道流血量500ml lC. 胎儿娩出后24小时内失血量 500ml lD.胎盘娩出后12小时内阴道流血量 500ml lE. 胎盘娩出后24小时内阴道流血量 500ml 辅助检查 l1、实验室检查 l血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间等异 常。 l2、产科检查 l了解子宫收缩情况、娩出的胎盘胎膜缺损情况 及软产道是否有损伤。 【处理原则】 l止血 (针对原因) l扩容 l抗休克 l抗感染 子宫收缩乏力者加强宫缩 l方法： l1、按摩子宫促其收缩 l2、应用宫缩剂缩宫素或麦角新碱 l3、填塞宫缩 l4、手术止血 按摩子宫法 填塞宫腔 l用无菌纱布条填塞宫腔压迫止血，用于子宫全 部松弛无力者，经按摩和缩宫剂无效者。 24小时后取出纱布条， 取出前先肌注缩宫素 软产道损伤 l仔细检查，找出出血部位，及时准确修补裂口 胎盘因素 1、若胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫， 轻拉脐带协助胎盘取出。 2、胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 3、 胎盘胎膜残留，清宫 4、 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 5、胎盘植入，切除子宫 凝血机制障碍的止血方法 1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂 介入 子宫切除 护理评估 l1、病史 l2、身心状况 l3、辅助检查 症状、体征 评估出血量 心理社会状 况 产后出血量的测量方法 容积法 面积法 称重法 根据失血性休克程度估计 测 量 方 法 容积法：将碗盘收集阴道出血，用量杯测量 面积法：1cm21ml出血量 称重法： （应用后重-应用前重）1.05= 出血的毫升数 休克指数：=脉率/收缩压 休克指数=0.5，表示血容量正常； =1.0，表示丢失血容量10%-30%（500-1000ml） =1.5,表示丢失血容量30%-50%（1500-2500ml） =2.0，表示丢失血容量50%-70%（2500-3500ml） l潜在并发症：出血性休克 l有感染的危险：与手术操作、大量失血后抵抗力低有 关 护理诊断 预期目标 l实施处理方案24小时内，产妇生命体征恢复正常/产后 血容量恢复正常 l产妇能说出感染的症状，并列举预防措施 l1、预防 l2、一般护理 l3、病情观察 l4、对症护理 l5、用药护理 l6、心理护理 护理措施 1、增加营营养： 饮饮食以营营养易消 化为为原则则。 2、注意卫卫生： 操作严严格无菌， 预预防感染 1、产产后2小时严时严 密 观观察产妇产妇 一般情况 、宫缩宫缩 、阴道流血、 恶恶露及会阴伤伤口情况 ，鼓励及早排空膀胱 。 2、胎儿娩出后，观观 察产产后出血量。 1、产妇产妇 平卧、抬高下肢 、保暖、吸氧 2、迅速止血，纠纠正休克 ，控制感染 3、病情观观察 预预防 产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作，不宜妊娠者及早终止妊 娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防： 第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手术时机，避免软产道 裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后出血量，应用宫缩剂 、按摩乳头 产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴道流血情况 ，产后在产房至少观察2小时 产房内 l产妇产后2小时，阴道流血量多伴血块，产妇心 慌、头晕、出冷汗。 l查体： T37.2, Bp9060mmHg，P110次分 ，R20次分，面色苍白，检查宫底脐上一指， 子宫轮廓不清，阴道出血约850ml，胎盘胎膜完 整娩出，妇检：阴道及宫颈无裂伤。 问 题： l产妇出血的原因是什么？ l出血是否可以避免？ l将如何避免？ 第三节 子宫破裂 Rupture of uterus 一、概念 l子宫体部或子宫下段 l于妊娠晚期或分娩期 l发生破裂。 二、分类 原因：自发性 损伤性 时间：妊娠期 分娩期 程度：完全 不完全 部位：子宫体部 子宫下段 三、病因 l梗阻性难产 l子宫疤痕 l宫缩剂使用不当 l手术创伤 四、临床表现 先兆子宫破裂 子宫破裂(完全、不完全 ） （一）先兆子宫破裂 症状：下腹剧痛难忍、 烦躁不安、呼叫、排尿困难、血 尿； 体征：病理缩复环 子宫下段膨隆、压痛明显 可触及子宫圆韧带、有压痛 胎心率改变或听不清 病理缩复环病理缩复环 子宫破裂-1、完全性子宫破裂 症状：突感撕裂样腹部剧痛、腹痛骤减，稍后 全腹呈持续性疼痛，休克 体症：休克表现 全腹有压痛及反跳痛 在腹壁下可扪及胎体，胎心消失 缩小宫体位于胎儿侧方 阴道可能有鲜血流出，量可多 可少 子宫破裂-不完全性子宫破裂 症状：下腹疼痛 烦躁不安 体症：在子宫不全破裂处有明显压痛 如形成阔韧带血肿，可在宫体 一侧扪及逐渐增大、有压痛的 包块,胎心多不规则 诊断 临床表现 B型超声检查 鉴别诊断 重型胎盘早剥：病史：妊高征、外伤 体征：子宫板样硬 B超：胎盘后血肿 胎儿在宫腔内 难产并发腹腔感染：产程长，多次阴道检 查史，腹痛及腹膜炎体征。胎儿在宫腔内 ，子宫无缩小。 胎盘早剥和子宫破裂的鉴别 【处理原则】 l先兆子宫破裂： 抑制宫缩（静脉全麻） 做尽快行剖宫产术准备 l子宫破裂： 抢救休克，剖宫产准备 同时子宫切除术 预防 (prevention) 加强围生期保健，做好产前检查 有高危因素者，应在预产期前1-2周入院待产 提高观察产程能力，及时发现异常、及时处理 （子宫有瘢痕、畸形、先露高、胎位异常） 严格掌握缩宫素引产指征 严格掌握剖宫产、阴道助产指征，按常规进行（中 高位产钳、内倒转术、人工剥离胎盘） 【护理】 l病史：主要是诱发破裂的既往史和现病史 l身心状况： l诊断性检查： 腹部检查及肛查 实验室检查 护理评估 l潜在并发症：出血性休克 l预感性悲哀：与子宫破裂后胎儿死亡有关 护理诊断 预期目标 l孕妇能陈述与子宫破裂有关的诱因 l孕产妇及家属能以言语表达其焦虑、恐惧、愤怒 等情绪 l加强孕期保健 l临产阶段：发现先兆破裂体征、执行医嘱、 术前准备 l协助医师处理病情 l提供术后指导 l心理支持 护理措施 结果评价 发生在急诊室的 l29岁经产妇，妊娠38周，阵发性腹痛2小时，因骨盆 狭窄一次剖宫产术后1年，到当地医院就诊，剖宫产 手术准备后，在术前产妇突感撕裂样腹部剧痛。 l查体：Bp4010mmHg，P不清，R困难，全腹有压痛及 反跳痛，在腹壁下可扪及胎体，胎心消失，经抢救无 效，产妇死亡。 问题： l产妇死亡的原因是什么？ l死亡的原因是否可以避免？ l将如何避免？ 第四节 羊水栓塞 Amniotic fluid embolism 【定义】 l分娩过程中羊水进入母血循环引起突发 肺栓塞、休克、DIC及多脏器功能衰竭等 一系列严重症状的综合征。 l发病急、病情凶险 原因 羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处羊水主要经宫颈粘膜静脉、胎盘附着处 的静脉窦进入母体血循环。的静脉窦进入母体血循环。 l l 胎膜破裂胎膜破裂：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤：胎膜与宫颈壁分离使血管损伤 l l 宫腔内压力过高宫腔内压力过高：宫缩过强、强直收缩：宫缩过强、强直收缩 l l 子宫有开放的血管子宫有开放的血管：宫颈裂伤、前置胎盘：宫颈裂伤、前置胎盘 、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术、胎盘剥离、子宫破裂、剖宫产术 l l 羊膜腔穿刺、大月份钳刮羊膜腔穿刺、大月份钳刮 好发因素：高龄产妇、多产妇、 过强宫缩、急产 诱因诱因：胎膜早破、前置胎盘、胎盘胎膜早破、前置胎盘、胎盘 剥离、子宫破裂、剖宫产术剥离、子宫破裂、剖宫产术 病理生理 羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机羊水进入母体血循环，可通过阻塞肺小血管，引起机 体的体的变态反应变态反应和和凝血机制异常凝血机制异常而引起一系列的病理生而引起一系列的病理生 理变化理变化 l l 肺动脉高压肺动脉高压 l l 过敏性休克过敏性休克 l l 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC） l l 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 患者中1/3猝死于 发病半小时内， 1/3在以后的1小 时内死亡，1/3幸 存者可发生DIC和 急性肾衰 羊水中有形物（胎 脂、粘液、毳毛、 胎便、脱落上皮） 进入肺循环 机械阻塞 较小的肺 血管 羊水内大量 凝血活酶 血栓阻塞 肺小血管 启动凝血系统 迷走神经 反射性兴奋 肺小血管痉挛 加重 肺动脉高压肺动脉高压 羊水内致敏原 型变态反应 小支气管痉挛 支气管分泌物 肺通气、换气 肺小血管痉挛 反射性 急性右心衰 呼吸循环功能衰竭呼吸循环功能衰竭 肺组织产生、 释放血管活性 物质，反射性 引起肺血管和 支气管痉挛 刺激 DICDIC 羊水中还有纤溶酶 纤溶亢进 激活纤溶系统 羊水中有促凝物质： 组织凝血活酶，第X因子 肺表面活性物质，胎便中有胰蛋白酶 血小板聚集、使凝血 酶原转化为凝血酶 血液的外凝系统 激活 微血栓、消耗大量凝血因子 纤维蛋白降解产物 肾肾肾肾器器质质质质性性损损损损害害 肾缺血、缺氧 循环功能衰竭循环功能衰竭 急性急性肾肾功衰竭功衰竭 DIC 血栓堵塞肾内小血管 临床表现 l发病时期：90%以上的病例发生于分娩过程中，尤其 是胎儿娩出的前后、滥用缩宫素、宫缩过强 l前驱症状：寒战、烦躁不安、恶心、呕吐、气急等 。 l l 典型临床经过可分三个阶段典型临床经过可分三个阶段：休克期、出血期、 肾肾衰期。 1.心肺功能衰竭和心肺功能衰竭和过过敏休克敏休克 2.DIC2.DIC引起的出血引起的出血 3.3.急性急性肾肾功衰竭功衰竭 （一）急性休克期 是肺动脉高压引起的心力衰竭、急性呼吸循 环衰竭及变态反应引起的休克。 症状症状：呛咳、：呛咳、呼吸困难、紫绀 体症体症：BPBP、PP、面色苍白、四肢厥冷、面色苍白、四肢厥冷、 肺底部听诊有湿罗音、心率快弱 （二）急性出血期DIC l难以控制的全身广泛出血 l以子宫大出血为主，大量阴道流血 l切口渗血 l全身皮肤粘膜出血 l针眼出血 l消化道大出血 （三）急性肾功衰竭 少尿、无尿少尿、无尿 尿毒症尿毒症 诊断 l临床表现：病史、不明原因的休克 l辅助检查： 1.1.查羊水有形物质查羊水有形物质：下腔静脉、末梢静脉血 2.2.胸部胸部X X线线：双肺弥漫性点片状影，沿肺门分布、轻度 肺不张、右心扩大。 3.3.心功能检查心功能检查：心电图、彩色多普勒：右房、右室扩 大、心排除量、心肌劳损 4.DIC4.DIC检查检查 5. 5.尸检：尸检： 处理原则 l临床考虑羊水栓塞，应边抢救边做辅助检查以 确诊 l l 主要原则主要原则： 改善低氧血症 抗过敏 抗休克 防治DIC 防治肾功能衰竭 预防感染 （一）改善低氧血症 1.1.保持呼吸道通畅、氧的供应保持呼吸道通畅、氧的供应：改善缺氧是抢救 成功的关键之一。最好面罩或气管插管正压给氧 。 2.2.解除肺动脉高压：解除肺动脉高压： （1 1）罂粟硷：首选 （2）阿托品 （3）氨茶硷 （4）酚妥拉明 （二）抗过敏 l l 时间时间：改善缺氧的同时，迅速抗过敏，当出现 前驱症状时立即应用肾上腺皮质激素 l l 原理原理：改善、稳定溶酶体，保