手术部位感染及其预防与控制课件

手术部位感染 预防与控制 医院感染管理科 徐卉 1 手术部位感染事件回顾 手术部位感染的定义 手术部位感染预防与控制 感染病例给予我们的教训所得出的经验 提纲 2 深圳妇儿医院院内感染事件 n深圳市妇儿医院1998年4月3日 至5月27日，共计手术292例，至 8月20日止，发生感染166例，术 后出现伤口红肿、化脓、溃烂且 长时间不能治愈。切口感染率为 56.85%。 n此次严重的医院感染是以龟分枝杆菌脓肿亚型为 主的混合感染，感染原因是浸泡刀片和剪刀的戊 二醛因配制错误,未达到灭菌效果。 3 n分析原因： n 有关工作人员严重失职，戊二醛用于手术器械灭菌 浓度应为2%，浸泡10小时，而该院制剂员将新购进未 标明有效浓度的戊二醛（浓度为1%）当作20%的稀释 200倍供有关科室使用，致使浸泡手术器械的戊二醛浓 度仅为0.005%，且长达半年之久未能发现;医院领导对 医院感染管理工作缺乏认识，医院感染管理组织不健 全，责任不落实,对有关医院感染管理的各项规定执行 不力;工作人员严重缺乏对病人负责的精神;部分医护人 员违反消毒隔离技术的基本原则;深圳市惠泽公司JL 强化戊二醛的使用说明书未标有效浓度、消毒与灭菌 概念不清等问题，也是导致深圳市妇儿医院制剂员错 配消毒剂引发严重医院感染暴发事件的重要因素。 4 n结果： n有关责任人受到严肃处理，院长陈一臻被免去院 长职务，直接责任人主管药师何莹被开除公职， 其他有关人员由医院进行处理。法院已受理了同 类被感染者的46宗起诉，向妇儿医院和惠泽公司 共计索赔2681.0975万元。 5 广东省汕头市潮阳区谷饶中心卫生院发生18 名产妇手术切口非典型分枝杆菌感染事件。 n2009年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生 院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。 经调查，该事件是由于手术器械灭菌不合格导致的手术 切口感染，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现， 该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该 院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪 刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭 菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效 监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管 理，规章制度不健全不落实；医务人 员院内感染防控意识淡薄， 防控知识欠缺。 医院感染暴发 6 一个严重的手术切口感染简直就是 一场严重的灾难 7 导致 外科手术 手术部位皮肤和组织损伤 达到一定程度时 切口微生物污染 发生手术部位感 染 外科手术必然 会带来手术部位 皮肤和组织的损 伤，当手术切口 的微生物污染达 到一定程度时， 会发生手术部位 的感染。 8 手术部位感染分类 n卫生部下发的卫医发（2001年）2号医院感染诊 断标准（试行） 中将手术部位感染分为： 1、表浅手术切口感染 2、深部手术切口感染 3、器官（或腔隙）感染 n卫生部（卫办医政发2010187号）外科手术 部位感染预防与控制技术指南 (试行)将外科手 术部位感染分为： 1、切口浅部组织感染、 2、切口深部组织感染、 3、器官/腔隙感染。 9 10 手术部位感染定义 n手术部位感染主要是临床定义。手术部位 在术后1个月（有植入物者，术后1年内）内 出现脓性分泌物、脓肿或蜂窝组织炎，即 被简单定义为手术部位感染。 11 表浅手术切口感染 仅限于切口涉及的皮肤和皮下组织，感染发生于术后30天 临床诊断 具有下述两条之一即可诊断。 1表浅切口有红、肿、热、痛，或有脓性分泌物。 2临床医师诊断的表浅切口感染 病原学诊断 临床诊断基础上细菌培养阳性 说明： 1创口包括外科手术切口和意外伤害所致伤口，为避免混 乱，不用“创口感染”一词，与伤口有关感染参见皮肤软组织 感染诊断标准。 2切口缝合针眼处有轻微炎症和少许分泌物不属于切口感 染。 3切口脂肪液化，液体清亮，不属于切口感染。 12 深部手术切口感染 n无植入物手术后30天内、有植入物(如人工心脏瓣膜、 人造血管、机械心脏、人工关节等)术后1年内发生的 与手术有关并涉及切口深部软组织(深筋膜和肌肉)的 感染。 临床诊断 n符合上述规定，并具有下述四条之一即可诊断。 1.从深部切口引流出或穿刺抽到脓液，感染性手术 后引流液除外。 2.自然裂开或由外科医师打开的切口，有脓性分泌 物或有发热38，局部有疼痛或压痛。 3.再次手术探查、经组织病理学或影像学检查发现 涉及深部切口脓肿或其它感染证据。 4.临床医师诊断的深部切口感染。 n病原学诊断 临床诊断基础上，分泌物细菌培养阳性 13 n 手术部位感染是常见的医院获得性感 染，手术类型和患者潜在疾病不同，发病 率从0.5%15%不尽相同。 14 医院管理评价指南（2008年版） 清洁手术切口甲级愈合率97。 清洁手术切口感染率1.5。 15 手术部位感染的来源途径 n手术部位的感染常发生在手术过程中。SSI 的来源主要有患者、工作人员及环境。 n手术部位感染的外源途径：主要有手术室 环境、手术室人员、所用医疗用品器械、 外科医生和其他工作人员； n手术部位感染的内源途径：主要有患者自 身的皮肤或手术部位的定植菌。 16 手术部位感染的微生物来源 n大多数SSI病原微生物的来源是患者的皮肤 、黏膜或空腔脏器和空气。 n外源性微生物：是指来自患者身体之外， 如手术室人员、手术室环境（包括空气） 、医务人员，所有仪器、设备、材料，探 视者、陪护人员等； n内源性微生物：指来自患者身体部位，如 皮肤、鼻腔、胃肠道、阴道的细菌感染， 这些部位正常情况下有细菌定植。 17 SSI感染的常见微生物 n感染的微生物多种多样，最常见的是金黄 色葡萄球菌、白色葡萄球菌、链球菌、革 兰阴性杆菌、大肠杆菌、假单胞菌等。 n由皮肤毛发污染引起感染者最常见的是金 葡菌感染；由鼻咽部的微生物感染所致者 最常见的是A型链球菌。此外厌氧菌也已成 为外科SSI感染的主要致病菌，特别是消化 道、腹腔和盆腔感染中，厌氧菌和需氧菌 的混合感染占有很大比例。 18 手术部位感染的危险因素 患者方面手术方面 年龄：老年人感染率高于年轻人术前住院时间 营养状况： 严重营养不良：手术部位感染发 生率在20%-25% 备皮方式及时间 手术部位皮肤消毒 手术室环境 免疫功能：低蛋白血症 发生率高于 正常组 29 VS 15 手术器械的灭菌 健康状况手术过 程的无菌操作 糖尿病：发生率是对照组1.5倍手术技术 肥胖：发生率较高，可达13.5%- 16.5% 手术持续时间 其它感染灶：发生率是对照组高 6.1% 预防性抗菌药物使用情况 19 SSI感染的预防与控制 管理要求 1.医疗机构应当制定并完善外科手术部位感染预防 与控制相关规章制度和工作规范，并严格落实。 2.医疗机构要加强对临床医师，护士，医院感染管 理专业人员的培训，掌握外科手术部位感染预防工 作要点。 3.医疗机构应当开展外科手术部位感染的目标性监 测，采取有效措施降低感染率。 4.严格按照抗菌药物合理使用有关规定，正确，合 理使用抗菌药物。 5.评估患者发生手术部位感染的危险因素，做好各 项防控工作。 20 手术部位感染预防要点 感染预防 21 手术前患者的预防控制措施 一、尽量缩短患者术前住院时间(只要有可能，在择期 和限期手术前，确认并治疗其他部位的感染灶，直至 感染消退). 二、有效控制糖尿病患者的血糖水平： 三、正确备皮：正确准备手术部位皮肤,彻底清除手术 切口部位和周围皮肤的污染；术前备皮应当在手术当 日进行， 确需去除手术部位毛发时,应当使用不损伤 皮肤的方法,最好使用电动推刀. 四、手术部位清洁和消毒：消毒前要彻底清除手术切 口和周围皮肤的污染，采用卫生行政部门批准的合适 的消毒剂以适当的方式消毒手术部位皮肤，皮肤消毒 范围应当符合手术要求，如需延长切口，做新切口或 放置引流时，应当扩大消毒范围（手术部位的皮肤消 毒，用碘伏消毒液原液局部擦拭23遍，作用至少 2min）。 22 n五、合理进行抗菌药物预防使用 n实施围手术期合理用药，抗生素的应用是关键。 n卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理 的通知（卫办医发200848号）医疗机构要严格按 照抗菌药物临床应用指导原则中围手术期抗菌药物 预防性应用的有关规定，加强围手术期抗菌药物预防性 应用的管理，改变过度依赖抗菌药物预防手术感染的现 状；医疗机构要重点加强类切口手术预防使用抗菌药 物的管理和控制。类切口手术一般不预防使用抗菌药 物，确需使用时，要严格掌握适应证、药物选择、用药 起始与持续时间。给药方法要按照抗菌药物临床应用 指导原则有关规定，术前0.5-2小时内，或麻醉开始时 首次给药；手术时间超过3小时或失血量大于1500ml， 术中可给予第二剂；总预防用药时间一般不超过24小时 ，个别情况可延长至48小时。 23 六、有相关感染的医务人员不得参加手术：有 明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病，以 及携带感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不 应当参加手术。 七、严格手卫生：手术人员要严格按照相关规 定进行外科手消毒。 八、术前提高患者抵抗力：重视术前患者的抵抗 力，纠正水电解质的不平衡、贫血、低蛋白血症等 24 手术部位感染预防要点（手术中） 一、手术环境管理：保证手术室门关闭，尽量保 持手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少 人员数量和流动。 二、确保手术器械无菌：使用的手术器械、器 具及物品等必须达到灭菌水平。 三、严格无菌技术：手术中医务人员要严格遵循 无菌技术原则和手卫生规范。 四、合理预防用药:若手术时间超过3小时，或者 手术时间长于所用抗菌药物半衰期的，或者失血量 大于1500毫升的，手术中应当对患者追加合理剂量 的抗菌药物。 25 五、手术技巧：手术人员尽量轻柔地接触组织，保 持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，彻底去除 手术部位的坏死组织，避免形成死腔。 六、倡导术中正常体温：术中保持患者体温正常， 防止低体温，需要局部降温的特殊手术执行具体专业 要求。冲洗手术部位时，应当使用温度为37的无菌 生理盐水等液体。 七、选择合适部位负压引流：对于需要引流的手术 切口，术中应首选密闭负压引流，并尽量选择远离手 术切口，位置合适的部位进行置管引流，确保引流充 分。 26 手术部位感染预防要点（手术后） 一、医务人员接触手术部位或更换手术切口敷料 前应进行手卫生。 二、为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技 术操作原则及换药流程。 三、术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔 除引流管。 四、外科医生、护士要定时观察患者手术部位切 口情况，出现分泌物是及时送检微生物，结合 微生物报告及患者手术情况，对手术部位感染 及时诊断、治疗和监测。 27 手术切口的分类 n外科手术部位感染预防与控制技术指南（试行）卫 办医政发【2010】187号规定根据外科手术切口微生 物污染情况，外科手术切口分为清洁切口（用“” 代表）、清洁-污染切口（用“”代表 ）、污染切 口（用“”代表 ）、感染切口。愈合等级分为三级 ：甲级为愈合优良，乙级为愈合欠佳，丙级为切口 化脓。 n 1、清洁切口。手术未进入感染炎症区，未进入 呼吸道、消化道、泌尿生殖道及口咽部位。 2、清洁-污染切口。手术进入呼吸道、消化道、 泌尿生殖道及口咽部位，但不伴有明显污染。 28 3、污染切口。手术进入急性炎症但未化脓区 域；开放性创伤手术；胃肠道、尿路、胆 道内容物及体液有大量溢出污染；术中有 明显污染（如开胸心脏按压）。 4、感染切口。有失活组织的陈旧创伤手术； 已有临床感染或脏器穿孔的手术。 29 手术部位感染（SSI）是外科患者最常见的感染。 n 根据资料显示美国每年约有2700万例手术，手术部位感 染（SSI）在医院感染的病因中列第3位，占全部院内感 染的14%16%；是外科病人最常见的感染，占38%； 其中2/3为切口感染，1/3为器官或手术进入处感染； 77%外科病人死亡与感染有关，主要发生在年老、慢性 病、移植手术等，增加额外住院日平均7.3天和费用315 。SSI患者的死亡率、住院时间、再入院率和医疗费 用都显著高于没有SSI的患者，而深部的手术部位感染 比表浅伤口感染需要花费的时间与金钱更多。 n降低SSI发生率，预防比治疗更重要，已经引起医务人 员的广泛关注，因此加强手术部位感染的预防与控制， 是保障医疗安全、提高医疗质量的重要途径。 30 预防和控制措施中关注的问题： 手卫生 洗手仍然是感染控制， 特别是预防和控制耐药