内科讲座幽门螺杆菌课件

幽门螺杆菌研究进展幽门螺杆菌研究进展 困惑与对策困惑与对策 幽门螺杆菌（Hp）是一种寄居在人胃粘膜上皮 的革兰阴性螺旋形细菌。 1983年，澳大利亚学者Warren和Marshall从胃 病患者的胃粘膜中首次分离出这种细菌，并提 出该菌可能是慢性胃炎和消化性溃疡的病原菌 。 这一认识也成了20世纪消化病学的重大 突破之一。 我国1985年由上海二医大首次分离成功， 1990年在广东珠海成立首届Hp研究会， 1997年广州举行第二届Hp研究会议， 1998年4月在上海组成全国性Hp协助研究组， 1999年4月在海南举行全国性专家共识会议。 2003年安徽桐城全国Hp共识会 近年来的大量研究表明： Hp是慢性活动性胃炎的病原菌； 是消化性溃疡的重要致病因子； 是低度恶性胃MALT淋巴瘤的重要致病因 子； 还可能是胃癌的协同致病因子。 Hp的流行病学(1) Hp的自然感染情况： 环境因素：儿童期；成人0.3-0.5%/ 年 50%以上成人Hp相关性 疾病 都是由于儿童期感染 了Hp 经济条件、个人卫生 10岁 3.5%/45%90%；1%自然 消退 遗传因素: 单/双合子-双胞胎：分/一 起 Hp的流行病学(2) Hp的传播途径： 人是惟一传染源； 人-人间传播是惟一的传播途径 粪-口、口-口（刷牙/咀嚼；牙医）、胃 -口 Hp的流行病学(3) Hp感染呈广泛分布，人类对Hp普遍易感，人群中普 遍存在传染源。目前对Hp的传染源调查发现，Hp传染 源仍主要是人类本身。从感染者的唾液、牙菌斑、粪 便及水源中检测出了Hp，证实Hp能通过粪便和唾液排 出体外，且Hp球形体有一定的活力并可在一定条件下 回复典型形态，说明环境中存在一定的传染来源。 我国Hp感染属儿童高感染水平类型,即儿童期存在感 染率急剧增长现象,高感染率年龄段较早,成人期呈持 续感染。Hp感染呈现明显的家庭聚集性。 中华流行病学杂志2003；24（6） Hp的流行病学(4) Hp感染为后天获得性，其传播途径为经口传播， 医务人员的高感染率状况及胃镜检测所致感染说明医 源性传播不容忽视。儿童期的高感染率现象与家庭聚 集性的显著特征提示，家庭内传播可能是Hp感染的主 要途径。 中华流行病学杂志2003；24（6） Hp的流行病学(5) 虽然目前尚未完全揭示Hp的传播途径，但明确其 在人类间的传播方式有助于找出Hp在儿童期传播的 最常见模式，认识传播链中最薄弱的环节并加以阻 断。 - 研究方向之一 适应进化性(1) 所有微生物均存在基因多样性，但Hp是目前认识到的最具 有基因多样性的微生物，在细菌分裂过程中，由于Hp菌株 可发生多样性改变，因此常可出现多重感染。 Hp存在螺旋体和圆球体两种形态，其在不利环境中：如暴 露于抗菌素、营养缺乏及延长培养时间等情况下，可转为 球形体，抗生素、铋剂治疗后胃粘膜活检组织亦可看到这 种球形体。 适应进化性(2) Bode等认为球形体是Hp的休眠形式，这是Hp对 不利生存环境的一种适应性改变，在Hp传播过程 中起重要作用，可引起治疗后的感染复发或再感 染。 由于Hp菌株基因易发生多样性改变，使Hp菌株 毒性处于变化之中，从而导致同为Hp感染，却有 不同的临床表现。 Hp致病机制- Hp的定植 Hp必须首先定植于人胃粘膜才能进一步发挥其致 病作用； 人胃内的pH值(增殖溃疡或萎缩 增殖凋亡异型增生或胃癌 Hp感染与细胞增殖/凋亡（2） 体内外研究表明，Hp感染可促进细胞增殖或触发 细胞凋亡。Hp本身或伴随的炎症反应均为上述作 用的影响因子，而且难于明确区分： 1、Hp菌株的差异可致不同的结果。Hp所产生 的许多分子包括空泡毒素(VacA)、脂多糖、氨、 一氯胺(NH2Cl)和一氧化氮(NO)等可直接诱导凋亡 。 2、Hp也可激发/诱导宿主炎症/免疫反应，导 致大量细胞因子释放。这些炎性介质同样能调节 凋亡。 Hp感染与细胞增殖/凋亡（3） 已有二种主要形式的细胞凋亡途径被发现在Hp感 染所致胃粘膜上皮细胞凋亡中被激活。 一为细胞膜表面受体，即TNF受体、Fas受体 /Fas配体系统； 一为线粒体途径。其下游凋亡信号传递可通 过p53、Bcl-2蛋白家族、NF-B或凋亡蛋白等。 幽门螺杆菌感染与胃癌幽门螺杆菌感染与胃癌 ? 幽门螺杆菌感染与胃癌幽门螺杆菌感染与胃癌 1994年 WHO属下的 IACR 将幽门螺杆菌列 为人类胃癌的第一类致癌原。 前瞻性流行病学研究 浅表性胃炎- 萎缩性胃炎 - 肠化/异型增生 - 胃癌 1998年日本学者在幽门螺杆菌感染的蒙古沙 鼠中诱发出胃癌。 幽门螺属感染与胃癌的实验研究 仅用幽门螺杆菌感染蒙古沙鼠； 感染26周时出现严重的活动性胃炎、溃疡和肠化； 62周时37%的沙鼠发生胃腺癌。 为什么众多的Hp感染者中仅极少数人发生胃癌。 日本从六十年代以来胃癌发病率下降。 日本人移居美国后,其后代中胃癌发病率接近 当地白人。 质 疑 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 毒力基因（cag A、vac A亚型、cag 致病岛等 ） 宿主因素宿主因素 环境因素环境因素 高盐饮食 硝酸盐、亚硝酸盐摄入增多 新鲜蔬菜水果摄入减少 胃胃 癌癌 遗传因素: HLA Interleukin-1 基因多态性 正常胃 浅表性胃炎 萎缩性胃炎 肠化/异型增生 胃 癌 胃酸减少，细菌过度生长 亚硝酸化合物合成 幽 门 螺 杆 菌 幽门螺杆菌感染在 胃癌发生中作用 Parsonnet的Hp致癌三假设 1、细菌代谢产物直接作用于胃黏膜细胞 ； 2、类似病毒致癌机制，Hp的DNA整合入胃 黏 膜细胞的DNA中； 3、Hp的炎症反应使胃黏膜细胞的DNA受损 。 抗氧化剂在胃癌预防中的作用 抗氧化剂 ( Vit.C, Vit. E, -胡萝卜素，硒) 硝酸盐 亚硝酸盐 亚硝胺化合物 炎 症 氧自由基 损伤上皮细胞 DNA突变 拮抗 抑制 侵 入 性 诊 断 非 侵 入 性 诊 断 1.快速尿素酶试验 2.组织学检查 3.细菌培养 4.细胞学检查 5.聚合酶链反应(PCR) 1、尿素呼吸试验 2、血清学检查 3、PCR检测唾液及粪便 侵入性方法的特点 1.特异性较高 2.胃镜技术要求较高 3. 病人依从性较差 4.费用较为昂贵 5.可能导致Hp交叉感染 快 速 尿 素 酶 试 验 原理: 活检组织含HP产生的尿素酶 尿素 NH3 PH值升高(酚红呈红色) 特点: 1.敏感性差,特异性好 2.观察时间长(至少2小时) 组 织 学 检 查 原理: 固定、切片、染色 标本 镜检是否有Hp 特点： 1.特异性强 2.可进行病理诊断 3.对操作技术要求较高 细 胞 培 养 特点: 1.培养条件要求较高 2.主要用于Hp对抗菌素的敏感性 细 胞 学 检 查 原理: 直接将标本涂片染色,通过镜检是否有Hp 特点： 1.特异性强 2.可进行病理诊断 3.对操作技术要求较高 聚合酶链反应(PCR) 原理:活检组织或胃液经匀浆处理获得足够的Hp的DNA HP的DNA经过30-40个扩增循环 扩增产物经电泳进行分析 特点:1.敏感性高 2.实验条件要求复杂,易产生交叉污染 非 侵 入 性 诊 断 1、尿素呼吸试验 2、血清学检查 3、PCR检测唾液及粪便 尿素溶液 13CO(NH2)2 胃 13CO (NH2)2 +H2O +2H+ Hp尿素酶 13CO2 +2NH4+ 13CO2 进入 血液循环 肺 呼出13CO2 收集呼出气体 2升 13CO2 仪器测量13CO2 尿素呼吸试验原理 特点: 1、公认是Hp检测的金标准方法。 2、所需的仪器和试剂都很昂贵。 3、每次检测的费用较高. 尿素呼吸实验（Urea Breath Test, UBT） 常用的血清学检测方法 1.酶链免疫吸附试验(ELISA) 2.快速检测法 酶联免疫分析（ELISA）方法的原理 利用抗原抗体的特异性反应来检测血清中的抗Hp抗体。 包被抗原 抗Hp抗体 酶标记二抗 酶 底物 显色 酶联免疫分析（ELISA）操作方法的特点 取样 化验时间 操作步骤 结果检测 操作人员要求 静脉取血 1-2小时 11 须酶标仪读数 需要专业培训 HpSA 原理和方法 （粪便幽门螺杆菌抗原测定） 双抗体夹心法 抗体 抗体 Hp抗原 显色系统 1 2 3 4 敏感性： 93.0 % (479/515) 特异性： 93.8% (457/485) 阳性预测值： 94.5% (479/507) 阴性预测值： 92.7% (457/493) 准确性： 93.6% (936/1000) HpSA 酶免疫试验已获得美国FDA批准 结 果 优点： Hp定居于胃上皮细胞表面，并随胃黏膜上皮的快速 更新脱落，从粪便排出； 反映现症感染； 用于治疗后复查，判断疗效； 大规模流行病学调查； 标本易得，不受年龄、性别、疾病限制； 不需口服任何试剂，无任何毒副作用，操作简便、省 时，不需要昂贵仪器，适合在临床上推广； 可望将来取代尿素呼气试验。 造成H.pylori漏诊的原因 用过PPI治疗; 肠化生，低度或高度的不典型增生伴或不 伴萎缩; 用过PPI以外的药； 唯有血清抗H.pylori抗体法不受以上的影响 。 用过PPI治疗 l因为PPI有部分抗生素的作用，可以抑制Hp的尿 酶活性，因此在诊断两周前须将PPI停用。 n唯有血清抗Hp抗体法不受PPI的影响。 肠化生，低度或高度的不典型增生伴或 不伴萎缩 这类病人可能存在小数量的Hp，由于量少培养不 出，尿酶试验阴性，组织学仅显示中性细胞而无Hp 。 予以治疗并用组织学活动性炎症作监测或每隔2月 测定抗体滴度看是否进行性下降。 更应根治Hp 以阻止组织学变化的发展，进展至胃 癌这一灾难性的疾病。 新近用过PPI以外的药 含铋的药物，常用的抗生素，维C，锌制剂，其他 重金属及呋喃唑酮也能干扰Hp的诊断。 呼气法，粘膜组织染色法，尿素酶法及培养法均 被抑制而血清学测定仍阳性，则治疗效果要通过1 2个月间隔的血清学检测来观察。 建 议 q单一试验可能造成Hp的漏诊，特别是肠化生/不典型增 生； q建议联合使用血清抗Hp抗体法、粘膜组织Giemsa染色法 、快速尿素酶法、培养法提高对Hp检测的敏感性。 慢性胃炎的治疗 攻击因子的去除 抑酸药：H2受体阻滞剂 质子泵阻滞剂 抗酸药 Hp根除：三联疗法 其它有害因子的去除 防御因子增强剂 兼有杀菌作用：铋制剂 兼有抗酸和胆盐吸附作用：铝制剂 单纯粘膜保护剂 其它：钙离子拮抗剂 抗氧化剂 动力促进剂 中药：视症所见，辩证分型予以治疗 其它：抗抑郁药、镇静药 幽门螺杆菌共识意见 （2003安徽桐城） 2003年安徽桐城中华全国HP共识会议（桐城会议） 审核修订，提出新的Hp共识意见，以便在推广应用中 充实和完善。 流行病学调查证实Hp在有些国家或地区的人群中, 感 染率仍很高。胃是Hp在人体内定植的主要部位，我国 不同地区、不同民族胃内Hp检出率在30%-80%之间, 有很大差别。 Hp VS胃癌 Hp可增加胃癌发生的危险性； Hp根除后可阻断或延缓萎缩性胃炎和肠化的进一 步发 展，但是否能使两种病变逆转尚需进一步研究。 Hp根除后可降低早期胃癌术后的复发率。 Hp VS胃癌 在亚太地区如日本、韩国和中国，绝大多数Hp 菌株均为cagA阳性菌株, 其在消化性溃疡、胃癌 和慢性胃炎中阳性率无显著差异，这与西方国家 所见的不同。单一cagA毒力基因与胃癌发生缺乏 相关性；目前尚未发现明确与胃癌发生相关的Hp 毒力基因。 Hp VS胃癌 胃癌的发生是一个多步骤过程，从慢性胃 炎经过萎缩、肠化生和不典型增生，最后到 胃癌。胃癌的发生是Hp感染、宿主因素和环 境因素共同作用的结果。宿主因素研究中发 现，宿主白介素-1b等基因多态性和Hp感染后 的胃酸状态与胃癌发生危险性相关。 Hp VS MALT Hp是胃粘膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤 重要的致病因素，表现在Hp感染是MALT淋 巴瘤产生的原因，胃MALT淋巴瘤在Hp高发 区常见、多发。根除Hp可以治愈早期的胃 MALT淋巴瘤，染色体的分析提示胃MALT淋 巴瘤的发生可能有遗传背景。 Hp VS PU Hp与NSAID是消化性溃疡发生的两个重要独 立危险因素，单纯根除Hp本身不足以预防 NSAID溃疡，初次使用NSAID前根除HP可降 低NSAID溃疡的发生率，使用NSAID过程中根 除Hp不能加速NSAID溃疡的愈合。 Hp VS GERD Hp与GERD的关系仍未有肯定的结论。对常规治疗 疗效不好者可考虑根除HP治疗。根除Hp与多数 GERD发生无关，一般不加重已存在的GERD。 研究表明，胃窦为主的Hp相关性胃炎病人胃酸分泌增加或无 变化，但胃体为主的Hp相关性胃炎胃酸分泌减少。根除Hp后 胃酸可恢复正常，胃粘膜炎症消退。胃体为主的Hp相关性胃 炎根除Hp治疗后, 发生GERD的危险性有可能会增加，但该 型胃炎所占比例很小。Hp阳性的GERD病人长期服用PPI可 能会诱发或加重胃体胃粘膜萎缩，从而可能增加胃癌发生的 危险性。因而对GERD患者可予根除Hp治疗。 Hp VS FD Hp感染和FD的关系仍未明确。 有活动性Hp感染的FD病人胃粘膜组织学检查几乎均 有不同程度的慢性活动性胃炎，根除Hp可使绝大多数 病人胃粘膜炎症消退，并降低胃癌前期病变发展成胃 癌的危险性。但仅能使少部分病人的消化不良症状得 到缓解。个别报道显示，胃粘膜炎症程度重或溃疡型 FD根除Hp后症状缓解率较高。 根除Hp的效益与费用相比显然利大于弊。 表1 常用Hp检测方法的敏感性及特异性对比 检测项目 敏感性(%)* 特异性 (%)* 现症感染的诊断方法 细菌培养 7092 100 组织学检查 (Warthin-Starry银染或改良Giemsa染色) 9399 9599 尿素呼气试验# 9098.9 8999 快速尿素酶试验# 7598 7098 粪便抗原检测 8996 8794 曾经感染的诊断方法 血清Hp抗体 8899 8699 *此为一些文献报告的结果，实施时可因技术、试剂的不同而有很大差异 #两者均为尿素酶依赖试验 诊断标准 临床诊断：任一项现症感染诊断方法阳性可 诊断为Hp感染； 科研诊断：细菌培养阳性或其他任两项阳性 。血清Hp抗体单项检查可用于大样本流行病 学调查。 根除Hp疗效判断 明确是否Hp根除的复查：根除治疗结束至少4周 后。建议选用非侵入性的尿素呼气试验或粪便抗原检 查。 如临床疾病有必要进行内镜复查，也可用胃粘膜 活检标本检测Hp, 此时应同时取胃窦、胃体粘膜检测 。 临床判断可仅用快速尿素酶试验；科研判断应再 加另一基于活检标本的检查，二种方法均阴性可作为 Hp根除。 表2 Hp的根除指征 Hp阳性的下列疾病 必须 支持 不 明确 消化性溃疡* 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 明显异常的慢性胃炎# 计划使用NSAIDs 部分功能性消化不良（FD） GERD 胃癌家族史 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病 *PU（GU或DU）：无论活动或非活动，无论有无并发症。 #明显异常：指合并糜烂，中-重度萎缩，中-重度肠化生，轻-中度不典 型增生。重度不典型增生应考虑癌变。 表3 推荐的根除Hp治疗方案 药物及剂量 疗程 一线方案 PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0 g）+ C (0.5 g) 每天2次 7 d PPI/RBC（标准剂量）+ M（0.4 g）+ C (0.5 g) 每天2次 7 d PPI/RBC（标准剂量）+ A（1.0 g）+ F (0.1 g)/M（0.4 g） 每天2次 7 d B(标准剂量) + F（0.1 g）/M（0.4g）+ C (0.5 g) 每天2次 7 d B(标准剂量) + M（0.4 g）+ T (0.75或1.00 g) 每天2次 14 d B(标准剂量) + M（0.4 g）+ A (0.5 g) 每天2次 14 d 二线方案 PPI（标准剂量）+B(标准剂量)+M（0.4 g每日3次）+T（0.75或1.00 g） 每天2次7- 14 d PPI（标准剂量）+B（标准剂量）+F（0.1 g）+T（0.75或1.00 g） 每天2次7- 14 如何避免耐药株的产生（共识意见） （1） 严格掌握Hp根除的适应证，选用正规、有效的治疗方案 。 （2） 联合用药，避免使用单一抗生素或抗菌药。 （3） 加强基层医生对Hp治疗知识的普及与更新。 （4） 对根除治疗失败的病人, 有条件的单位再次治疗前先做药 物敏感试验，避免使用对HP耐药的抗菌药。 如何避免耐药株的产生（共识意见） （5） 不断开发治疗Hp的新药，包括中西医结合治疗。 （6） 由于Hp的耐药性，PPI三联方案必要时可以使用两周。 （7） 对一线治疗失败者，改用补救疗法时，尽量避免使用硝基 咪唑类药物, 应改用其他药物，如呋喃唑酮、胃内滞留型 庆大霉素缓释片等。 （我国人群中感染的Hp对甲硝唑的耐药率已达到50%-70%）。 （8） 努力研究开发Hp疫苗, 让Hp感染的免疫防治变成现实。 幽门螺杆菌感染幽门螺杆菌感染 治疗失败的对策治疗失败的对策 质子泵抑制剂 雷尼替丁枸橼 酸铋（RBC ） 两种抗生素 胶体铋 阿莫西林, 克拉霉素, 四环素, 甲硝唑, 呋喃唑酮 + pH对抗生素作用的影响 幽门螺杆菌治疗现状 单种药物根除幽门螺杆菌 疗效比较 胶体铋：30 40% 阿莫西林：15 % 四环素：5 % 甲硝唑：5 % 克拉霉素：40 50% 呋喃唑酮：30 40% 导致治疗失败的因素 病人相关的因素 依从性差 细菌耐药: 甲硝唑、克拉霉素、阿莫西林 菌株：NUD PUD, CagA- CagA+ 治疗相关的因素 方案的药物组成：含克拉霉素方案疗效高 疗程：欧洲7天，美国10 14天 抗生素耐药对疗效的影响 包含甲硝唑的三联疗法治疗，甲硝唑耐药菌株感 染者中的根除率比敏感菌株感染者低20% 40%。 包含克拉霉素的三联疗法治疗，克拉霉素耐药菌 株感染者中绝大多数均不能根除。 幽门螺杆菌治疗失败的对策 重复原治疗方案，但剂量和/或疗程需 作调整。 改变治疗方案。 铋剂为基础的三联疗法加上PPI组成的 四联疗法。 重复原治疗方案，调整剂量/疗程： 如果原应用的 PPI 为基础方案中所用的抗生素 为克拉霉素和阿莫西林，则该方案仍可重复应 用，但克拉霉素剂量和/或疗程需作调整。如原方 案中的克拉霉素剂量为250mg bid, 可增加至500mg bid，或将疗程延长至10 - 14天。 改变治疗方案： 根据药敏试验结果选择抗生素。 如原应用的方案中包含甲硝唑，应避免再次 应用，可替换成呋喃唑酮或阿莫西林。 当幽门螺杆菌对克拉霉素和甲硝唑均耐药时， 可用呋喃唑酮和阿莫西林。 铋剂三联疗法加PPI： 可在很大程度上克服甲硝唑耐药； 疗程为7天； PPI 可用H2-受体拮抗剂替代，但疗程要适 当延长。 其他影响疗效的因素 依从性差：影响疗效；导致细菌耐药 治疗前不合理用药 根除Hp治疗的疗程 功能性消化不良根除Hp的问题 消化性溃疡根除Hp治疗结束后是否需继续抗溃疡治疗 萎缩性胃炎根除Hp后应重视补充抗氧化剂 最近研究发现：Hp可定植于牙菌斑中，根除治疗 后可导致再感染的发生。 仅5%13% 其他影响疗效的因素及对策（1） 提高患者治疗依从性: 治疗前应耐心向患者讲解根除Hp的重要 性、治疗依从性对疗效的影响以及根除治疗可 能发生的不良反应，让患者有充分的心理准备 ，这是提高依从性的关键。 此外，一些患者治疗前消化不良症状较 严重也可影响根除Hp治疗的依从性。此时，可 先行对症处理，待症状减轻后再根除Hp治疗。 其他影响疗效的因素及对策（2） 根除治疗前一些药物应用对Hp根除率的影响: 质子泵抑制剂（PPI）可显著提高胃内pH 值，影响Hp在胃内生存环境, 其本身也有一定 抑菌作用。因此应用PPI后可使部分Hp变成类球 形。类球形Hp 代谢活动相对低下，尿素酶活性 下降，对抗生素的敏感性降低。如果在根除Hp 前已单独应用一定时间PPI，则随之的根除Hp疗 效会降低10%30%。 因此根除Hp治疗最好在停用PPI 两周后进 行。 其他影响疗效的因素及对策（3） 根除Hp治疗的疗程：疗程究竟以多长合适尚有争议 ： 欧洲Maastricht2-2000 Hp处理共识报告推荐 的一线根除Hp方案（标准剂量PPI或RBC加上阿莫西林 、克拉霉素、甲硝唑3种抗生素中的2种）疗程至少为 一周，而美国推荐这些方案的疗程为1014天。近些 年来上述一线根除Hp方案的疗效有不同程度下降（主 要与Hp耐药率升高有关），因此疗程不宜短于一周。 其他影响疗效的因素及对策（4） 功能性消化不良根除Hp的问题: Maastricht2-2000 Hp处理共识报告推荐对FD进行根 除Hp治疗，认为这是一种合适选择，可使部分病人有长期症 状改善。荟萃分析表明，FD患者根除Hp后消化不良症状消失 率约为40%，比安慰剂疗效约高10%，但这一疗效与长期PPI或 促动力药物治疗相仿，因而被认为具有费用-效益优势。 用相同的根除Hp方案治疗，消化性溃疡的Hp根除率比 功能性消化不良（FD）约高10%-15%。因