2012心源性脑栓塞课件

定 义 心源性脑栓塞是指引起脑栓塞的栓子来 源于各种心脏病，此类脑栓塞最常见，占脑 栓塞的60%75%。其中风湿性心脏病发生脑 栓塞的几率居首位，约占半数以上；另外， 心肌梗塞、心律失常、心脏手术时也易诱发 本病。 五、心瓣膜病 心源性脑栓塞的九大病因和发病机制 一、心房纤颤 二、心肌梗死 三、扩张性心肌病 四、房间隔动脉瘤 六、非常规性栓塞 七、先天性心脏病 八、心脏粘液瘤 九、心脏外科手术 临床表现 在所有脑卒中的发病中，以脑栓塞的发病 最快，常在数秒钟内症状即达到高峰。尽管心 源性栓子的表现及发病机制不完全相同，心脏 损害的临床表现也多种多样，但一旦脱落进入 脑循环，其临床表现则取决于栓塞血管所支配 区域的功能缺损程度。当栓子进入脑循环后， 有时散落成许多碎片进入脑动脉的一些分支， 可导致全脑一过性缺血，出现一过性意识障碍 ，甚至抽搐发作。但多数栓子均较小，很快通 向远端而症状缓解。 临床表现 如较大栓子栓塞某一血管，则会出现相应的临床症 状。如果脱落的栓子较大，栓塞颈内动脉，或大脑中动 脉主干，则将出现严重的大脑半球缺血症状。多数栓子 均较小，常常栓塞大脑中动脉的远端分支而出现相应的 临床症状，如单瘫、轻偏瘫、失语等局灶体征。当微栓 子脱落进入脑内则常表现TIA症状。 当栓子进入椎-基 底动脉系统，有时停留在椎动脉加入基底动脉之前，则 将出现延髓背外侧受损的症状；有时进入基底动脉上部 分支，或到达基底动脉顶端，患者常出现昏迷，四肢瘫 痪。如造成双侧大脑后动脉缺血则发生双侧枕叶梗死， 表现为双侧“皮质盲”。如栓子进入一侧或双侧大脑后 动脉，则将导致单侧或双侧同向性偏盲。 临床表现 但多数栓子均较小，很快通向远端而症状缓解。当栓 子栓塞大脑后动脉的颞叶分支或小的深穿支，则可出现颞 叶内侧面、丘脑及丘脑下部的症状。有文献报道，当栓子 途经基底动脉到达顶端的过程中造成基底动脉小分支的缺 血，临床可出现头昏、眩晕、复视、呐吃等一过性症状。 心源性脑栓塞容易复发，据统计约1020在10天内复 发，但很少3天内复发。由于心源性脑栓塞的原因较复杂 ，因此脑栓塞的复发率很难控制。如能及早进行有效的治 疗，将有助于预防复发。 如脑栓塞发生后病情已趋向稳 定，突然意识障碍加重，或肢体瘫痪又加重，常提示“出 血性梗死”的可能，可进行头颅CT扫描帮助诊断。 临床 表现除以上描述的脑部症状以外，常常伴有心房纤颤及其 他心功能不全的症状，应进行详细检查。 (一)胸部X线检查 可发现心脏肥大或充血性心力衰竭。 (二)心电图(12导联) 可检测新鲜或陈旧性心肌梗死，心律失常的性质如心房纤颤或病窦综合征等 。 (三)24小时Holter监护 可准确检测心律失常的规律，对心律失常的性质有较大诊断价值。 (四)超声心动图 是评价心源性脑栓塞的主要根据之一(M型尤其是二维型)，它能显示心脏的立 体解剖结构，包括瓣膜反流和运动，心室壁的功能和心腔内的肿块。 心源性脑栓塞的辅助检查 (五)经食管超声心动图 其优越性在于检测左心房的结构，二尖瓣装置及房间隔状况，也能检测二 尖瓣腱索和主动脉弓的粥样硬化斑块。 (六)多普勒超声检查 有助于测量血流通过狭窄瓣膜的压力梯度及狭窄的严重程度。彩色多普勒 血流图可检测瓣膜反流程度，并可研究与血管造影的相关性。其最大特点 在于检测先天性心脏病。总之，心脏超声检查对下列病变的诊断具有重要 价值：左心室血栓，二尖瓣脱垂，感染性心内膜炎，卵圆孔未闭，房间隔 动脉瘤，心脏粘液瘤和左房血栓等，并可检测很小的瓣膜赘生物。 (七)单光子发射计算机断层扫描(SPECT) 运用核素进行心脏动态观 察，可检测心肌病变、射血分数、心壁的节段性活动等等。 心源性脑栓塞的辅助检查 (八)经颅多普勒超声(TCD) 可检测颅内血流情况，评价血管狭窄的程度及闭塞血管的部位，也可检测动脉粥 样硬化的斑块及微栓子的部位。 (九)CT及MRI 可显示脑内梗死灶的部位和大小。但脑栓塞发病后2448小时内有时不易显示梗 死灶的影像，34天后则梗死灶出现的阳性率大大提高。如发生出血性梗死则可 见梗死灶的基础上有片块状出血的影像。 (十)脑血管造影和磁共振血管成像 均可显示闭塞脑血管部位，也可显示动脉粥样硬化斑块及栓子的影像。 (十一)脑脊液检查 对诊断亚急性细菌性心内膜炎导致的脑栓塞有较大价值。因二尖瓣上的细菌性赘 生物进入脑内可造成脑实质内脓肿及脑膜感染，故脑脊液内可见白细胞增多，通 常在2108/L以上，急性期以多核白细胞占优势，也可有相当数量的红细胞，蛋 白含量增高，糖含量正常或略低。如发生出血性梗死则脑脊液改变同脑出血。 心源性脑栓塞的辅助检查 基本资料 患者龚林杨，女性，92岁，急性起病：本次因“不能 言语伴右侧肢体无力1小时余”入院。 患者于4月15日早晨起床时无不适，上午活动状态下 歪倒在地，家人将其扶起后发现患者不能言语，右侧 肢体不能活动，当时无头痛呕吐，无意识丧失，未发 现有跌伤，遂急诊将患者送入省立医院，查头颅CT后 建议至南区住院，家人拒绝，遂转至我院。 既往史 既往发现血压偏高一年余，未服药，有心脏病史 10余年，阑尾切除术史。 体格检查 T：36.5 P：86次/分 R：19次/分 BP：190/96mmHg 神志恍惚，精神差，营养，发育正常，不能言语 ，HR106次/分，律不齐，房颤率，双侧瞳孔等大 等圆，直径2.5mm，对光反射稍迟钝，右侧肢体肌 张力减低，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌张力正 常，左侧肢体肌力约4级，右侧巴氏征（+），左 侧巴氏征（），颈软，克布氏征（）。 辅助检查 2012-4-15外院检查头颅CT提示多发性脑梗塞。 初步诊断:1心源性脑栓塞 2冠心病-心房纤颤-心 功能2级 3高血压？ 治 疗 吸氧，监测生命体征，保留导尿。 给予抗栓，活血化瘀，营养脑细胞，抗血小板聚集，保护 胃黏膜等对症治疗。 进一步完善相关检查。 护理诊断 生活自理缺陷 营养失调 排尿异常-留置导尿 便秘 躯体移动障碍 语言沟通障碍 皮肤完整性受损 潜在并发症 生活自理缺陷：与长期卧床有关，肢体不能活动有关 1.做好各项生活护理和基础护理。 2.Q2H翻身拍背，保持患者呼吸道通畅。 3.每日温水擦浴。 4.做好各种导管的护理和妥善固定。 5.置肢体於功能位。 营养失调：低于机体需要量与摄入苦难鼻饲流质有关 1.妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 2.定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 3.保证每日的输液量。 4.意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序渐进。 排尿异常-留置导尿：与神经病变膀胱括约肌麻痹有关 1.妥善固定留置导尿管，保证其有效引流。 2.在无菌操作下更换引流袋QW，会阴消毒BID。 3.指导家属做好个人卫生，勤换裤子。 4.注意观察小便的性质，颜色，量等的变化。 5.定时开放导尿管，训练膀胱括约肌的控制力。 便秘：与长期卧床，食物缺乏粗纤维有关 1.行顺时针腹部按摩。 2.定时鼻饲温开水。 3.指导用开塞露塞肛，必要时按医嘱使用缓泻剂。 4.鼓励病人养成定时排便习惯。 躯体移动障碍：与脑栓塞损伤神经引起偏瘫有关 1.安置舒适的体位，患肢保持功能位。 2.向家属讲解功能锻炼与疾病的恢复的关系，指导进行患 肢被动功能锻炼。 3.肢体被动运动方法是从小到大，循序渐进。 4.意识恢复后鼓励进行主动运动。 语言沟通障碍：与意识障碍，语言中枢受损有关 1.失语对患者生理和心理造成的不良影响极大，有的甚至 超过运动功能障碍，语言训练越早越好。 2.首先帮助患者学习非语言沟通的技巧，取得患者及家属 的支持，通过语言与逻辑性的结合，训练患者理解语言的 能力，帮助患者树立