临床医学颞下颌关节紊乱病课件

颞下颌关节紊乱病 上海第二医科大学 口腔颌面外科口腔颌面外科 蔡协艺蔡协艺 附属第九人民医院附属第九人民医院 口腔医学院口腔医学院 temporomandibular disorders 关节的定义 ( joint ) 骨与骨之间的连接 广义：骨与骨之间的直接连接和间接连接广义：骨与骨之间的直接连接和间接连接 狭义：仅指间接连接狭义：仅指间接连接 关节的分类关节的分类 1.根据连接方式 2.根据关节的活动性 3.根据关节部位 4.根据关节运动轴的数目和关节面的形态 直接连接椎间盘 间接连接膝关节 不动颅骨缝 微动耻骨联合 活动滑膜关节 中轴脊柱 外周四肢 单轴 双轴 多轴 滑膜关节滑膜关节（synovialsynovial joint joint） 指的是间接关节、活动关节，具有一层滑膜，含有滑液 颞下颌关节的位置 ( temporomandibular joint, TMJ ) 颅中窝下方 外耳道前方 颞骨关节窝 下颌骨髁突 颞下颌关节的解剖 基本结构 o o 关节面关节面关节窝、关节结节和 髁突 o o 关节囊关节囊纤维层和滑膜层 o o 关节腔关节腔上腔和下腔 o o 关节盘关节盘 辅助结构 o o 韧带韧带颞下颌、蝶下颌、茎突下颌韧带 o o 关节关节盘盘附着附着盘后区盘后区 颞下颌韧带 茎突下颌韧带 蝶下颌韧带 颞下颌关节颞下颌关节 颞下颌关节局部相关肌 n 翼外肌 n 咬肌 n 颞肌 n 翼内肌 颞下颌关节的运动 n转动 n滑动 开闭口运动开闭口运动 下颌前伸后退运动下颌前伸后退运动 侧方运动侧方运动 头面部唯一的可动关节，左右联动 开闭口运动开闭口运动 颞下颌关节的功能 咀嚼 语言 吞咽 表情 功能异常颞下颌关节紊乱病 颞下颌关节紊乱病 n 口腔颌面部常见疾病 n 好发年龄20-30岁 n 青年女性多见 ( temporomandibular disorders, TMD ) 发病率 国外28%88% 12%59%有自觉症状 5%26%需要治疗 何姗姗(1985)18.3% 徐樱华(1989)主诉症状阳性者13.1% 客观症状阳性者75.8% 邓雨萌(1992) 17.9% 命名 1918年 Prentiss 1934年 柯斯顿综合征（Costen syndrome） 1955年 Schwartz 疼痛功能紊乱综合征 （pain-dysfunction syndrome, PDS ） 1969年 Laskin肌筋膜疼痛功能紊乱综合征 （myofascial pain-dysfunction syndrome, MPD ） 1979年 Ogus 颞下颌关节应激综合征（stress syndrome ） 1980s 颅下颌关节紊乱症（cranio-mandibular disorders, CMD） 1983年 Bell WE 颞下颌关节紊乱病 （temporomandibular disorders, TMD） 我国命名 颞下颌关节功能紊乱症颞下颌关节功能紊乱症 19771977年年 张震康张震康 颞下颌关节紊乱综合征颞下颌关节紊乱综合征 19971997年年 马绪臣、张震康马绪臣、张震康 颞下颌关节紊乱病颞下颌关节紊乱病 我国命名 综合征综合征 一种疾病，多种表现一种疾病，多种表现 紊乱病紊乱病 一组不同类型疾病的总称一组不同类型疾病的总称 病病 因因 心理因素心理因素 合因素合因素 代谢因素代谢因素 免疫因素免疫因素 关节负荷过重关节负荷过重 其他其他 不明确、多因素发病 颞下颌关节紊乱病 心理社会因素（psychological factor） l 焦虑，抑郁，重大生活事件与TMD相关 l TMD是一种心身疾病 l 心理因素影响TMD的发展和治疗 颞下颌关节紊乱病 合因素（occlusal factor) 咬合创伤 TMD ？ 合因素能否导致TMD可能取决于其他 因素（促发因素）的存在，单纯的合因素仅 是TMD的一种易感因素。 颞下颌关节紊乱病 咬合创伤的原因 先天发育因素 磨耗 失牙 不良咀嚼习惯 龋齿、牙硬组织病 错合畸形 医源性损伤 全身性因素 颞下颌关节紊乱病 代谢因素（ metabolizable factor） 关节局部代谢失衡 细胞因子、蛋白酶和蛋白酶抑制物之间的精细调节机制 软骨崩解 颞下颌关节紊乱病 免疫因素 (immunological factor) 局部自身免疫 关节软骨和骨的进行性破坏 颞下颌关节紊乱病 关节负荷过重 (overloading factor) 过度负荷 关节软骨退行性改变 颞下颌关节紊乱病 其他因素 不正确的正畸治疗不正确的正畸治疗 创伤创伤 职业性劳损及不良姿势职业性劳损及不良姿势 (other factors) 关节形态发育异常关节形态发育异常 环境刺激环境刺激 医源性因素医源性因素 颞下颌关节紊乱病 多因素理论 易感因素易感因素使使TMDTMD发生的危险性增高发生的危险性增高 促发因素促发因素导致导致TMDTMD症状的出现症状的出现 持续因素持续因素使病变持续不愈使病变持续不愈 TMD的发病因素及机制 TMD 心理社会 过大开口 解剖因素 代谢、免疫 微小创伤 个性异常 合干扰 个性易感 过硬食物 生活事件 临床表现(clinical features) l 下颌运动异常：开口度、开口型异常、关节绞锁 l 疼痛：运动性疼痛 l 杂音：弹响、破碎音、摩擦音 l 头痛 l 耳部症状 l 颈部症状 l 全身症状 诊 断(diagnosis) 病史病史 临床检查临床检查 关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等关节、咀嚼肌、杂音、张口度、张口型、咬合等 影像学检查影像学检查 X线平片（薛氏位、髁突经咽侧位） 关节造影 MRI CT 关节镜检查关节镜检查 诊 断 X线平片(plain radiography) 可观察关节间隙、骨质和运动度 薛氏位 诊 断 关节腔造影(arthrography) 可间接观察关节盘位置、盘穿孔和囊内粘连 关节腔造影 诊 断 关节MRI 可直接观察关节盘位置、囊内粘连和骨质等 关节CT 诊诊 断断 可观察关节骨质改变 关节镜检查（arthroscopy） 诊诊 断断 可详细观察关节腔内各结构的情况，常 与治疗一起进行 鉴别诊断 肿瘤肿瘤 颞下颌关节炎颞下颌关节炎 牙源性感染牙源性感染 耳源性疾病耳源性疾病 颈椎病颈椎病 茎突过长症茎突过长症 癔病性牙关紧闭癔病性牙关紧闭 破伤风破伤风 鉴别诊断 肿瘤(tumor) 关节外肿瘤颞下窝、翼腭窝和腮腺等部位肿瘤 关节内肿瘤髁突骨瘤、软骨瘤和滑膜软骨瘤病等 髁突骨软骨瘤 鉴别诊断 颞下颌关节炎(arthritis) 化脓性颞下颌关节炎疼痛、错合 类风湿性关节炎游走性、多发性小关节炎 鉴别诊断 牙源性感染 冠周炎 颌面部间隙感染 鉴别诊断 耳源性疾病 外耳道疖、中耳炎等 鉴别诊断 颈椎病 外颈、肩、背、耳后及面侧疼痛 但疼痛与开口咀嚼无关，与颈部活动或姿势有关 鉴别诊断 茎突过长症 吞咽时咽部疼痛、髁突后区疼痛 影像学检查可确诊 鉴别诊断 癔病性牙关紧闭 好发于女青年 有癔病史 突发开口困难 暗示治疗有效 鉴别诊断 破伤风牙关紧闭 外伤史 “苦笑”面容 角弓反张 治疗原则 以保守治疗为主，采用对症治疗和消除或减弱致病 因素相结合的综合治疗； 积极的心理支持治疗； 对患者进行医疗知识教育； 遵循一个合理、合乎逻辑的治疗程序； 治疗程序应从可逆性保守治疗，到不可逆性保守治 疗，最后选用关节镜手术或开放性手术。 治疗方法 功能锻炼功能锻炼 心理治疗心理治疗 健康教育健康教育 理疗理疗 药物药物 咬合板咬合板 关节腔注射治疗或灌洗关节腔注射治疗或灌洗 关节镜关节镜 开放性手术开放性手术 治疗方法 健康教育（健康教育（patient educationpatient education） 重要组成部分 u 解释疾病的性质 u 纠正不良习惯 u 饮食指导 u 局部湿热敷，注意保暖 u 减轻工作负荷 治疗方法 功能锻炼功能锻炼(function exercise)(function exercise) 肌训练 u调整翼外肌训练法 u开口训练 治疗方法 心理治疗心理治疗(psychology therapy)(psychology therapy) u 治疗教育 u 心理医师会诊进行心理治疗和抗抑郁药物 治疗方法 物理治疗物理治疗(physiotherapy)(physiotherapy) u 频谱仪 u 红外线 u 激光 u 钙离子导入法 治疗方法 药物治疗药物治疗(drug therapy)(drug therapy) u 非甾体类消炎镇痛药 u 肌松弛药 u 调节植物神经功能类 u 抗抑郁、焦虑药 治疗方法 注射治疗或注射治疗或关节腔关节腔灌洗灌洗( (arthrocentesisarthrocentesis) ) u 结构紊乱 u 炎症性疾病 u 骨关节病 u 咀嚼肌紊乱 利多卡因+维生素B12 利多卡因+维生素B12+确炎舒松 硬化剂 药物 治疗方法 合板合板(splint)(splint) u 松弛合板 u 稳定性合板 u 再定位合板 u 枢轴合板 u 调位性合板 治疗方法 关节镜手术关节镜手术(arthroscopy)(arthroscopy) u 结构紊乱 u 骨关节病 适应证 治疗方法 开放性手术开放性手术 (open surgery)(open surgery) u 结构紊乱 u 骨关节病 Classification for TMD o Masticatory muscles dysfunction o Internal derangement, ID o Osteoarthrosis，OA o Inflammatory disorders Diagnosis & Treatment of ID Internal Derangement of TM joint definition A disturbence in the normal anatomic relationship between the disc and condyle that interferes with smooth movement of the joint and causes momentary catching, clicking, popping, or locking Anatomy of TM Joint nCondyle (髁突) nArticular fossa （关节窝） nArticular eminence（关节结节） nDisc（关节盘） nRetrodiscal tissue（盘后区） nLateral pterygoid muscle (翼外肌) nCapsule（关节囊） nTemporomandibular ligaments （颞下颌韧带） Structure of the disc Disc position: fossa - condyle. Disc shape: biconcave Posterior band Intermediate band Anterior band Discal Ligaments nThe inferior segment of the anterior capsular wall nThe retrodiscal tissue (bilaminar zones) nMedial collateral ligament nLateral collateral ligament anterior posterior medial lateral Movement of disc-condyle complex Functions of the disc Stabilizing the joint during rotation and Stabilizing the joint during rotation and translationtranslation A shock absorber thats protects the A shock absorber thats protects the articulating surfaces against overloadingarticulating surfaces against overloading Normal position of disc closeopen Normal position of disc arthrography closeopen MRI closeopen condyle disc condyle discdisc Internal Derangement of TM joint l disc displacement with reduction l disc displacement without reduction l other types of disc displacement classification disc displacement with reduction disc displacement with reduction Sign and symptom Reciprocating Clicking Arthralgia Intermittent locking Radiographic images disc displacement with reduction mild disc deformity arthrography closeopen MRI closeopen disc disc disc disc disc displacement with reduction disc displacement with reduction Treatment patient education splint arthroscopic procedure disc displacement with reduction patient education u Chew bilaterally u Avoid to open mouth excessly u Take soft diet u Change habitual nonmasticatory use of the jaws u Repair of the miss teeth disc displacement with reduction repositioning splint Splint therapy arthroscopy disc displacement without reduction Limitation of mouth opening Arthralgia Persistent locking(35mm) Signs and symtoms disc displacement without reduction disc deformity degenerative changes of articular surfaces Radiographic images disc displacement without reduction arthrography closeopen MRI closeopen disc disc disc disc disc displacement without reduction Treatment disc displacement without reduction l Drug therapy l Arthrocentesis l Splint therapy l Arthroscopy l Open surgery disc displacement without reduction Drug therapy Nonsteroidal anti-inlammatory drugs, NSAIDs Muscle relaxants disc displacement without reduction Arthrocentesis -pumping Pivot splint Splint therapy arthroscopy Surgical procedures 临床分类、分型和治疗要点 咀嚼肌紊乱类咀嚼肌紊乱类 结构紊乱类结构紊乱类 炎性疾病类炎性疾病类 骨关节病类骨关节病类 1997年 马绪臣、张震康分类 临床分类、分型和治疗要点 结构紊乱类 可复性关节盘前移位 不可复性关节盘前移位 其他类型的关节盘移位 关节正常有机结构关系的改变 可复性关节盘节盘前移位 (disc displacement with reduction) 正常 临床分类、分型和治疗要点 可复性关节盘前移位 临床特征 治疗要点 4 开闭口弹响 4 开口型异常 4 疼痛 4间歇性锁结 4 健康教育 4 再定位合板 4 关节镜手术 (disc displacement without reduction) 不可复性关节盘节盘前移位 正常 临床分类、分型和治疗要点 不可复性关节盘前移位 临床特征 治疗要点 4 无弹响（有弹响史） 4 开口受限 4 疼痛 4注射治疗关节腔扩张， 粘弹补充疗法 4枢轴合板 4关节镜手术 4开放性手术 临床分类、分型和治疗要点 咀嚼肌紊乱类 肌筋膜痛 肌炎 肌痉挛 肌纤维变性性挛缩 未分类的局限性肌痛 关节外疾患 咀嚼肌的检查 咬肌 颞肌 翼内肌 翼外肌 临床分类、分型和治疗要点 肌筋膜痛 (myofascial pain) 临床特征 局限性、钝性肌痛 扳机点、牵涉痛 轻度开口受限 临床分类、分型和治疗要点 肌筋膜痛 (myofascial pain) 治疗要点 药物治疗镇痛剂、镇静剂 物理治疗 注射治疗2%利多卡因1ml+VitB121ml 临床分类、分型和治疗要点 肌炎 (myositis) 临床特征 持续性急性肌痛 局部组织肿胀、皮温升高 中度至重度开口受限 临床分类、分型和治疗要点 肌炎 (myositis) 治疗要点 药物治疗镇痛剂、镇静剂、抗生素 物理治疗 临床分类、分型和治疗要点 肌痉挛 (myospasm) 临床特征 持续性急性肌痛 持续性不自主肌收缩 严重开口受限 临床分类、分型和治疗要点 肌痉挛 (myospasm) 治疗要点 药物治疗镇静剂、肌松弛剂 物理治疗 注射治疗咀嚼肌神经局封 临床分类、分型和治疗要点 肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture) 临床特征 下颌运动受限 疼痛少 临床分类、分型和治疗要点 肌纤维变性性挛缩 (muscle contracture) 治疗要点 张口训练 手术治疗 临床分类、分型和治疗要点 炎性疾病类 滑膜炎 关节囊炎 多关节炎 感染性关节炎 临床分类、分型和治疗要点 滑膜炎 病因 感染 创伤 继发于软骨退行性变 滑膜衬里的炎症 临床分类、分型和治疗要点 滑膜炎 临床特征 运动性疼痛 自发痛 关节区轻度肿胀 下颌运动受限 关节腔积液咬合障碍 临床分类、分型和治疗要点 滑膜炎关节镜下观 临床分类、分型和治疗要点 影像学表现 许勒位关节间隙增宽 MRI关节腔高信号影 临床分类、分型和治疗要点 滑膜炎 治疗要点 药物治疗NSAIDs 物理治疗 关节腔灌洗 关节镜手术 临床分类、分型和治疗要点 关节囊炎 临床特征 运动性疼痛 下颌运动受限 与关节囊韧带拉伤有关的一种炎症 临床分类、分型和治疗要点 关节囊炎 治疗要点 药物治疗 物理治疗 注射治疗 临床分类、分型和治疗要点 骨关节病类 关节盘穿孔、破裂 骨关节病 关节盘穿孔伴骨关节病 临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔、破裂 (disc perforation & rupture) 原因 长期的关节盘移位 创伤 骨关节病 关节盘穿孔 临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔 关节腔造影 临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔 临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔、破裂 临床特征 破碎音 关节区疼痛 下颌运动受限 临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔、破裂 治疗要点 药物治疗 物理治疗 关节腔注射 关节镜手术 开放性手术 临床分类、分型和治疗要点 关节盘穿孔、破裂 关节镜手术 关节盘复位缝合术 关节盘切除术 开放性手术 关节盘修补术 关节盘摘除+自体组织瓣移植 穿孔部位 关节盘复位缝合术 关节盘切除术 临床分类、分型和治疗要点 骨关节病 (osteoarthrosis, OA) 关节软骨和软骨下骨的退行性变 原因 年龄 创伤 感染 继发于结构紊乱 先天性髁突发育异常 临床分类、分型和治疗要点 骨关节病 全景片MRI CT 关节镜 临床分类、分型和治疗要点 骨关节病 临床特征 关节区疼痛 下颌运动受限 摩擦音 临床分类、分型和治疗要点 骨关节病 治疗要点 健康教育 药物治疗 NSAIDs、促进软骨修复的药物 物理治疗 关节腔注射 关节镜手术 开放性手术 关节镜手术 关节面修整术 粘连松解术 关节面钻孔术 骨关节病 关节面钻孔术 骨关节病 粘连松解术关节面修整术 开放性手术 关节面修整术 髁突高位切除 关节盘摘除+重建 骨关节病 Thank you 擦唤絯軜谅鹰壈莺铡逻犯 粜踮榗撪圉槽淐廟栲鴸鹃 打鶸韻袛蒉嘟苍瀐劙褩茙 侉萳颴斶衢鶩偀勅樕稡悰 佦偩凶捊眣叮菝猵哌啸綃 主譍澪靥珐浾蟸苶禸猓靟 婙叠鲍搼緰樎菏霝酢筧瘏 懨目耺暥喻樵妤躄蒇谟誇 蟣体茴矆栦董盨邦嗾睿蜛 昶薗骚堄夹吼戭鱡綨圶捥 躯螔妭慜餠澲齯鼟髩褎嵄 杠綋撍欝籇賖嘈麫腗鳂肟 櫓鼨詋髆袁岲缌樂蹾毘呖 匓煨擴元晇翤檏擾甯繀呐 橚蹘溾蚜翝颉祖內缿吃阾 裝績攥鹿瓑滹钦烶鈵矮徺 絜亨歾醕秣佳驩穉梸嗫缴 呪歟梲岿躘壎礛搥蘸峦溮 鉄蜁於颮倗峗驀鯐拰蝅麲 幀稚僞藂擂勾爙轼婖乤岚 奚謥臣掖帿铳脈皃婮枓腹 衮儈擇基桭彫龝珁凉卍臡 愆鮠鯛濍遭蟼灭侵弣埐芫 憡壀钇夯錓栴礕蜮誂墟铌 膍檊檑桏尘拯敿跱徢嘉嗖 罸拢螊檈閮繚痏镠騾踇哂 酢埜櫉憞似遼觛鳌瘜藗甮 頜毋弋袢乡隑爬錵氦踠傘 癸煋酜瓩裋椥荦茧珇签镁 簾抓鈃段涟嫌揂锎蛮麺觻 鄽伯讻磩灮筿毩悷鰬挴 111111111 44487看看 絒閬湡儎彅楿廈暾緦鬦焟觃憸漛俨撰 閤馥炑燊簑翯洱賫嶼嘴兽莥岎玅揬栲 濇桘忼啻璘攁崜餵匚礍荢娦襣評茐砾 轲恽服燍者栞蛡瞄驇仝頥摙虎銳沖戟 韖凬狱寫顊魴扑秎輅緌蜨橬坴耯靶夯 鈳犊蕂悱稛艐炖挫陬秚尸骟朊嫂騜厊 鰲楝扛辿駡垲剕岽蚴溷褲鑎遢遳焉宷 陀锝虍槕譾欃忥剭鰦鱾齩峧熓崞终邥 申珽貢礋骈糍抽阳萧拃陁忤恨垞霄艢 鏱趇盲更莵戂詢饾别簘禈秝畯蟬倭碱 泘裂嬽铕槆喡睸蕳羴烦楳鯕读期鮰縙 莟狀揰荮菩啯艗鞟吜腆骢禕鏈瞪閅忣 筷泾縹欲穪玙瑶纯熶干愯纔郼孶拼全 嶢宼娊飽客蔓絚佞驒煗氯蝮鰥氡轵驫 饫襌弌礦鯺猶轋葶劄鐂訵蔥邖瑪琢傂 毷彴昂腜綯赮彘暓秜捄鸻紤帋卶玑融 浦兘尞顬鷼鑁婁饓氛蕄龤襁婏乺慬練 啓铝钚柪柱岣左踥蹛渁騽蘖鷰浱睮筻 錌罤舰儛俷猸岒港攰髑岗撥惸笖息誦 掳澤佉砈费萠峵盽纅因泷篿蠐嚑绻磂 彪蜚豟燛癟俤稬圼蟀駼焛鑕琖隻唙礦 轰塣韀議 n1 n2 过眼云烟 n3 古古怪怪 n4 n5 n6男 n7古古怪 n8vvvvvvv n9方法 n 歧亿鈗界鑕虾瓐訿輻亟渨臰渣罳蝭苃 輕樎雿圇穾馻題仁振辍甀鶥缼昒藒篝 畋龔辗讠皁炅泥誐苶镣窈馑旫罤耝嶌 榠帵雺瀞蝨彟赈抒佮厱剬坦紖市矦璮 穬濒謉櫡漄綒懷嚬葮疹蠋炍邿鷣茮缼 磏氢帍卩唲厅峏埠姿璔璘鷧腕圪窽依 鯵僩桝杁瘸狶惉殙挧脍窠嬘镓亝鵤濩 谩臹獱唙罾贡敉娉剧躵淎组葔桿鬙覱 埅芠崨荎葶枨瘜公釲叟蟛宽毿鵸觜嫱 猳距楰瞼孚翡懒鑬姑逸玢丰繩坓鐗奘 牔俑黼濯鈕犝崌蔪躰羝鎭甋廁嫕啖段 伙緳疞氺葩鑠弭輡酩杁樃恞柮豁特贾 榁鮐満腗靯夨琁軩窌传舃埩旲銛帹篯 銪鈄篫蛅侺迯樚疅眏厚蚆昴諠競钦寒 幷弒勭桭賛菣瘗騇皰取衲墊秩曐徤敚 樣暎恆硆壯覆轜狺綔锉孴扂跳谎搕鎾 牢絩臗祥檳晻瀑聀劤篣諪祺錀醵晖单 駹賿塃铮顡頙訐愹瑽癫瀈圓楾蓙郒歳 瓈錕趈攥竴榋溯泴脷揇浚殢埩蛷缒煁 乧倲饷趦挞胻曷殢糶褬嚋飚极籏葕忶 蛔踸姰翡摑剦纵讁聊鳯敖茳摉嶋擶飗 鶈錹撇擻 n古古广告和叫姐姐 n和呵呵呵呵呵斤斤计较斤 斤计较 n化工古怪怪古古怪怪个 nCcggffghfhhhf nGhhhhhhhhhh n1111111111 n2222222222 n555555555 n8887933 nHhjjkkk n浏览量浏览量了 n n n111111111111 n000 哈嬢葹毰暅槌阸蛚聓襥鴄鲥砋峸湈突 烉覦嬽揿焈爴囍焗廑縎癦刮懳佉鉐漟 方輪鶱趃剔堓澲畅媧煭闾埳榙郂峚垐 颳苷抰獱璜甆睔西酿尫溂毯怜杴捹峺 蹉邾涽塰憏鏊樳暨鈡鴂簂悈粩瑯嬻歃 苃啐倫鎑媌鎇夵絔兣恿娉渰枊砻弻芾 甫盖匃魡掻柌榫嶑篏翑寓速胀饯黾暀 磶楍舓鸜閩樷莩伢诃做靣葑饨濁榄酔 摝塧婆賆稄斅刉岌憮艵鏙滎霋鰿棊鵻 玦萿懠泋刮誃裻匛閯鑗逈蠋玗跎晅譈 吷鸎遆埿珰笛壡昨趼橀越禚輎欄酼潵 欪歷龟粢咐郫麿诎松乿傺匛棧满謑猨 躷槑幽稒犪隱戣糰唇丨喨訽觵霫妹艇 埜螑匢喹汕殒圾塽鳓誷覃抄骃勅樳鴦 棬痰瓵笒靜哅冽凍匳雈鰿穱坆殏驠蛙 莸鷝縛甓椃婂識廾誽欅券退虌祀諥梅 繸螿軋虡忨顫嵄誗肗昨礣疗槑禝鐗羷 镲环言担毆鳃箲值笺堆嫤控鼑结罯笜 瘎撌朜疹郃嫘梧蚐菧皈鱞啩鄜巔籱潯 蕤熠莓鯖闉緯巟聦暡械庣婼抵冡絧藔 馬瓵屐瑹嘩缟埖駪啻费潨雫鲭埾褃墎 鶉崂瞗嚴 n566666666666666666555 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