中医诊断学之舌诊课件

中医诊断学 第三章 舌诊 概念：舌诊是观察病人舌质和舌苔的变化 以诊察疾病的方法,是望诊的重要内容,是中 医诊法的特色之一。 历史渊源： 最早记载见黄帝内经 元代舌诊专著敖氏伤寒金镜录 近代开展了舌诊现代化、客观化的研究, 概述 舌诊概说 舌的形态结构 舌诊的内容和正常舌象 舌诊目录 望舌质：色、形、态、舌下络脉 望舌苔 舌象分析与舌诊意义 舌诊原理 舌诊方法与主义事项 苔质 苔色 第一节 舌诊概说 舌 （组织结构） 舌 肌 （肌性器） 纵横垂直三 方向肌纤维 （柔软灵活） 肌肉间血管丰 富，血供充足 （淡红鲜明） 舌 乳头 （黏膜褶皱） 丝状乳头：呈现乳白色 覃状乳头：突出之圆点 轮廓乳头 叶状乳头 与味觉有关 薄白 而润 1.舌的组织结构组织形态 2.舌的结构划分 2.舌诊的原理 1.舌的组织形态与舌象： 2.脏腑经络与舌象：手少阴心经之别系 舌本，散舌下，舌为心之苗；足太阴脾经连舌 本，舌为脾之外候；足少阴肾经络舌本，肾藏 精，在液为唾；脾在液为涎，均为津液组成部 分，关系着舌体之润燥，反映脾肾的功能。 手太阴肺经上咽喉与舌本相连。 3.气血津液与舌象：舌为富含血脉的肌 性器官，赖气血及津液的盈亏和运行状态影响 舌形、舌色。 脏腑经络与舌象 3.舌诊的方法 1.方法： 舌诊体位：坐位或仰卧位 伸舌姿势：自然平伸，舌尖略向下， 以充分暴露舌体。 察舌顺序：舌尖中侧根， 舌质舌苔 辅助手法：四诊合参，扪、擦、问、 闻。 舌诊的方法舌诊的方法 4.舌诊注意事项 2.注意事项 光线：以白天充足、柔和的自然 光线为佳。 染苔：排除食物及药对舌象的影 响。 口腔：牙齿残缺、镶牙和张呼吸 等因素均可影响舌象。 季节与时间的影响 1.舌诊的内容 舌体：舌的肌肉脉络组织脏腑虚实 ，气血盛衰神、色、形、态。 舌苔：舌面附着一层苔状物（舌粘膜 上皮角化和代谢产物）乃脾胃之气， 蒸腾胃中食浊，凝聚舌面而成病邪 的深浅，邪正的消长色、质、分布 。 舌下络脉：特殊情况下诊察，了解长 短、粗细、形状、颜色。 5.舌诊的内容与正常舌象 2.正常舌象 特征： “淡红舌，薄白苔” 原理： “舌为心苗”，心居肺内，“火 藏金内”舌淡红。苔为胃气生发外现 ，胃由心脾发生，如“地上之微草” 薄白苔。肝充筋柔舌运动灵活。肾元 充足舌润。脾旺肌丰舌体饱满。正 常舌象为五脏充足，气血安和之象。 生理变异：性别年龄、体制禀赋、气候 环境、生活习惯。 第二节 望舌质 舌质：即舌的本体,故又称舌体, 是舌的肌肉和脉络组织。望舌质包 括望舌体的神色形态及舌下脉络。 舌质正常形态：淡红荣润，柔软 灵活，干湿适中，舌下脉络不粗胀 ，分枝无瘀点。 舌神 ：荣、枯 舌色：淡红、淡白、红、绛、紫 舌形：老嫩、胖瘦、点刺 、 裂纹、齿痕 舌态 ：萎软、强硬、歪斜、 颤动、吐弄 、短缩 望舌质的主要内容 特征：红活明润，运动灵敏荣 ；枯槁晦暗，运动呆板枯。 意义：荣有神，正气盛，病轻 ，预后良；枯无神，正气衰，病 重，预后差。 一、舌神 二、舌色（舌质色颜色：淡红、淡白、红绛、 青、紫） 淡红舌 1特征：淡 红润泽，白里 透红。 2意义：健 康人或病情轻 浅，气血未伤 。 （二）淡白舌 特征：舌色浅淡，白多红少淡 舌；舌色枯白，全无血色枯白舌 意义：气血两虚，阳虚寒湿。 淡白瘦瘪气血两虚； 淡白胖嫩阳虚寒湿； 淡白干枯阳不化津； 淡白光莹脾胃之气衰败； 枯白舌脱血夺气。 病理：贫血营养不良，内分泌失调，新 陈代谢偏低畏寒，末梢血管收缩，血液 充盈减少、变慢，如席汉氏，粘液水肿 。 （三）红舌 【舌象特征】较正常舌色红，甚至呈鲜红色。 红舌可见于整个舌体，亦可只见于舌尖，舌两边 。 【临床意义】主实热、阴虚。 【机理分析】由于血得热则循行加速，舌体 脉络充盈；或因阴液亏乏，虚火上炎，故舌 色鲜红。 l 舌色稍红，或仅舌边尖略红，多属外感风 热表证初起； l 舌体不小，色鲜红，多属实热证。 l 舌尖红，多为心火上炎； l 舌两边红，多为肝经有热。 l 舌体小，舌鲜红少苔，或有裂纹，或红光 元苔，为虚热证。 【舌象特征】较红舌颜色更深，或略带暗红色。 (四)绛舌 【临床意义】主里热亢盛、阴虚火旺。 【机理分析】绛舌多由红舌进一步发展 而成。其形成的原因是热入营血，气血 沸涌，耗伤营阴，血液浓缩而痕滞，虚 火上炎，舌体脉络充盈，故舌呈络色。 l 舌绛有苔，多属温热病热入营血，或脏 腑内热炽盛。 l 绛色愈深，热邪愈甚。 l 舌绛少苔或无苔，或有裂纹，多属久病 阴虚火旺，或热病后期阴液耗损。 红舌与绛舌多见于基础代谢增高之疾病，如 感染、甲亢、高血压、糖尿病。 (五)紫舌 【舌象特征】全舌呈现紫色，或局部现青紫斑点。舌 淡而泛现青紫者，为淡紫舌；舌红而泛现紫色者，为 紫红舌；舌络而泛现紫色者，为络紫舌；舌体局部出 现青紫色斑点，大小不等，不高于舌面者，为斑点舌 。 【临床意义】主血行不畅。 【机理分析】紫舌多由淡白舌或红络舌发展而 成，故其主病即是在淡白舌或红绛舌的基础上 出现气血运行不畅的病理改变。 l 全舌青紫者，其病多是全身性血行瘀滞； l 舌有紫色斑点者，可能是瘀血阻滞于某局部， 或是局部血络损伤所致。 l 舌色淡红中泛现青紫者 l 淡紫舌 l 紫红舌 l 绛紫舌 紫舌多见于：静脉郁血，血流缓慢，血粘度增高 ，毛细血管扭曲畸形，脆性增高及缺氧、红细胞 增多，色素沉着，多见于肝胆、心肺病。 三、舌形：指舌质的形状,包括老嫩、 胖 瘦、点刺、裂纹等方面的特征。 (一)老、嫩舌 特征：纹理 细腻，浮胖 娇嫩。 临床意义： 正气不足， 虚证。 苍老舌纹理粗糙，坚敛苍老； 临床意义：邪气有余，实证 (一)胖、瘦舌 特点：舌 体比正常 舌瘦小而 薄,称为瘦 薄舌。 临床意义： 气血两虚， 阴虚火旺 胖舌的特征： 舌体比正常舌大而厚,伸舌满口,称为胖 大舌。舌体肿大满嘴,甚至不能闭口,不 能缩回,称为肿胀舌 临床意义：水湿痰饮、热毒、酒毒 淡白胖嫩气虚、阳虚； l舌红胖大多属脾胃湿热，痰热内蕴,湿 热酒毒上泛； l红绛肿胀多见于心脾热盛,热毒上壅； l青紫肿胀中毒或局部血络瘀阻（舌血 管瘤）。 胖 大 舌 (三)点、刺舌 1特征：点,指突起于舌面的红色或紫红色 星点（蕈状乳头体积增大）。大者为星,称红 星舌;小者为点,称红点舌。 刺：指舌乳头突起如刺,摸之棘手的红色或黄 黑色点刺,称为芒刺舌。点和刺相似,时常并见,故可 合称点刺舌。点刺多见于舌尖部。 2意义：提示脏腑热极,或为血分热盛。 3机理：点刺是由草状乳头增生,数目增 多,充血肿大而形成。舌生点刺,是邪热内 蕴,营热郁结,舌络充斥所致。一般点刺愈 多,邪热愈甚。 l 观察点刺的颜色,可以判断气血运行情况以及病情的轻 重。如舌红而生芒刺,多为气分热盛;点刺色鲜红,多为血 热内盛,或阴虚火旺;点刺色绛紫,为热人营血而气血窒滞 。 l 根据点刺出现的部位,一般可区分热在何脏,如舌尖生点 刺,多为心火亢盛;舌边有点刺,多属肝胆火盛;舌中生点刺, 多为胃肠热盛。 (四)裂纹舌 【特征】：舌面出现的各种形状的裂纹、 裂沟，深浅不一，大小不等。裂纹可多少不 等,深浅不一,可见于全舌,亦可见于舌前部或 舌尖、舌边等处,裂纹的形状不一。 注意 与先 天裂 纹以 及人 字沟 区分 【意义】多由邪热炽盛、阴液亏虚、血 虚不润、脾虚湿侵所致。 【机理】 l舌红绛燥裂热盛伤津，或阴虚火 旺。因邪热内盛,阴液大伤,或阴虚液 损,使舌体失于濡润,舌面萎缩所致。 l舌淡白而有裂纹血虚不润。 l舌淡白胖嫩,边有齿痕又兼见裂纹 脾虚湿侵。 (五)齿痕舌 【特征】舌体边缘有牙齿压迫的痕迹。 【意义】主脾虚、水湿内盛证 【机理】舌边有齿痕,多因舌体胖大而受牙 齿挤压所致,故多与胖大舌同见。 l舌淡胖大而润,舌边有齿痕寒湿壅盛,阳 虚水湿内停； l舌质淡红有齿痕脾虚或气虚； l舌红肿胀有齿痕湿热痰浊壅滞。 l舌淡红而嫩,舌体不大而边有轻微齿痕者, 可为先天性齿痕舌,病中见之示病情较轻,多 见于小儿或气血不足者。 三、舌态：指舌体的动态。舌体伸缩 自如,运动灵活,为正常舌态。提示脏腑 机能旺盛,气血充足,经脉调匀。常见的 病理舌态包括： l萎软 l 强硬 l歪斜 l 颤动 l 吐弄 l 短缩 (一) 痿软舌 特征：舌体软弱无力,不能随意伸缩回 旋。 【意义】多见于伤阴或气血俱虚。 【机理】瘦软舌多因气血亏虚,阴液亏损, 舌肌筋脉失养而废弛,致使舌体痿软。 l舌痿软而淡白无华气血俱虚。多因 慢性久病,气血虚衰,舌体失养所致。 l舌瘦软而红降少苔或无苔外感病后 期,热极伤阴,或内伤杂病,阴虚火旺所致 。 l舌红干而渐瘦者肝肾阴亏,舌肌筋 脉失养所致。 (二)强硬舌 【特征】舌失柔和,屈伸不利,或不能转 动,板硬强直。 【意义】多见于热人心包,或为高热伤津, 或为风痰阻络。 【机理】强硬舌多因外感热病,邪人心包, 扰乱心神,致舌无主宰;或高热伤津,筋脉失 养,使舌体失其柔和之性,故见强硬。或肝 风夹痰,风痰阻滞舌体脉络等,亦可使舌体 强硬不灵。 l舌强硬而色红降少津邪热炽盛所致。舌体 强硬胖大兼厚腻苔风痰阻络所致。 l舌强语言謇涩,伴肢体麻术、眩晕中风先 兆。 (三)歪斜舌 【特征】伸舌时舌体偏向一侧,或左或右 【意义】多见于中风、暗痱,或中风先 兆。 【机理】多因肝风内动,夹痰或夹瘀, 痰瘀阻滞一侧经络,受阻侧舌肌弛缓, 收缩无力,而健侧舌肌如常,故伸舌时 向健侧偏斜。 (四)颤动舌 【特征】舌体震颤抖动,不能自主。轻者 仅伸舌时颤动;重者不伸舌时亦抖颤难宁 。 【意义】为肝风内动的征象。可因热盛、 阳亢、阴亏、血虚等所致。 【机理】凡气血亏虚,使筋脉失于濡养而无 力平稳、伸展舌体;或因热极阴亏而动风、 l肝阳化风等,皆可出现舌颤动。 l久病舌淡白而颤动者,多属血虚动风 l新病舌络而颤动者,多属热极生风 l舌红少津而颤动者,多属阴虚动风、肝 阳化风。 l另外,酒毒内蕴,亦可见舌体颤动。 (五)吐弄舌 【特征】舌伸于口外,不即回缩者,称为 吐舌;舌反复吐而即回,或舌舔口唇四周, 掉动不宁者,称为弄舌。 【意义】一般都属心脾有热。 【机理】 l吐舌可见于疫毒攻心,或正气 已绝; l弄舌多见于热甚动风先兆。 l吐弄舌亦可见于小儿智力发 育不全 (六)短缩舌 【特征】舌体卷短、紧缩,不能伸长。 短缩舌常与痿软舌并见。 【意义】多为病情危重的征象。 【机理】 l舌短缩,色淡白或青紫而湿润者,多属寒凝 筋脉,舌脉挛缩;或气血俱虚,舌失充养,筋脉 瘦弱而显短缩。 l舌短缩而胖,苔滑腻者,多属脾虚不运,痰 浊内蕴,经气阻滞所致。 l舌短缩而红络干燥者,多属热盛伤津,筋脉 孪急所致。 l此外,先天性舌系带过短,亦可显现出舌短 缩,但无辨证意义,应与短缩舌鉴别。 四、舌下络脉 【概述】正常人舌下位于舌系带两侧各有一 条纵行的大络脉,称为舌下络脉。其管径不超 过2.7mm,长度不超过舌尖至舌下肉阜连线的 五分之三,颜色暗红。脉络无怒张、紧束、弯 曲、增生,排列有序。绝大多数为单支,极少有 双支出现。 【望舌下络脉的方法是】让病人张口, 将舌体向上腾方向翘起,舌尖轻抵上膊 ,勿用力太过,使舌体自然放松,舌下络 脉充分显露。首先观察舌系带两侧大 络脉的长短、粗细、颜色,有无怒张、 弯曲等异常改变,然后观察周围细小络 脉的颜色、形态有无异常。 【望舌下络脉的方法是】 舌下络脉异常及其临床意义: l舌下络脉短而细,周围小络脉不明显,舌色 偏淡者,多属气血不足,脉络不充。 l舌下络脉粗胀,或呈青紫、络、络紫、紫 黑色,或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网络, 或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的 结节等改变,皆为血瘀的征象。 l舌下络脉的变化,有时会早于舌色变化,因 此,舌下络脉是分析气血运行情况的重要依 据。 闻 诊 中医诊断学 云南中医学院 中医诊断学教研室 主讲：鲁法庭 【概述】：通过听声音和嗅气味来诊察疾 病的方法。声音、气味都是脏腑生理活动和声音、气味都是脏腑生理活动和 病理变化中产生。所以通过诊查声音和气味病理变化中产生。所以通过诊查声音和气味 变化可以诊断脏腑病证，为临床辨证提供依变化可以诊断脏腑病证，为临床辨证提供依 据。据。 听声音：病人生命活动中发出的声 响. 嗅气味：病体、排出物、病室异常 气味） 【学习闻诊注意事项】 声音产生的原理以及正常声音的 共同特点；（以常衡变） 应掌握听声音和嗅气味的一般规 律； 注意对少气与短气、喘与哮、嗝 逆与嗳气的区别。 【概念】指听辨病人言语气息的高低 、强弱、清浊、缓急变化以及咳嗽、 呕吐、肠鸣等脏腑病理变化所发出的 异常声响，以判断病变寒热虚实等性 质的诊病方法。 【声音产生的原理】气动则为声 第一节 听声音 【发声相关脏腑组织器官】 肺主气司呼吸-动力 肾-主纳气-气之根 肝-主疏泄-调畅气机 脾-主运化-气血之源 心-主神志-主宰语言 喉为发声的主要器官 会厌、舌、唇齿鼻起辅助作用 五音：角2 徵5 宫1 商2 羽6 五声：呼 笑 歌 哭 呻 五脏：肝 心 脾 肺 肾 五音、五声与五脏的对应关系： 【特点】发声自然， 声调和谐，柔和圆润，语 言流畅，应答自如，言与 意符。是宗气充沛、气机 调畅的表现。 由于性别、年龄、禀赋等个 体差异和情志的变化而各有不同 。 正 常 声 音 病 变 声 音 声音 语言 呼吸 咳嗽 胃肠异常声音 肺、呼吸道； 心听诊音 疾病反 映于语 言声音 的变化 声 音 判断正 气的胜 衰邪气 的性质 及病情 的轻重 发声 音哑与失音 鼻鼾 呻吟 惊呼 喷嚏 呵欠 太息 1.发声 高亢有力：阳证、热证、实证； 低怯无力：阴证、寒证、虚证。 声 重：沉闷重浊。见于外感 风热，湿浊阻滞。 新病卒起邪气壅遏，喉窍闭阻属 实证（风寒、风热、痰湿阻肺）“金实 不鸣”； 久病渐至肺肾亏虚，喉关失养属 虚证（阴虚火旺，肺肾精气内伤）“金 破不鸣”。 怒吼、妊娠也可见。 2.音哑、失音 3.鼻鼾：“打呼噜”，多气道不利、鼻病 、睡 姿不 当、中风入脏、高热神昏。 4.呻吟：多疼痛或胀满。 5.惊呼：剧痛；惊恐；精神失常 小儿阵发惊呼受惊 6.喷嚏： 偶发为正常 见于新病兼恶寒发热，鼻流清涕 外感风寒 久病阳虚的病人突发喷嚏阳气 回复，病情好转 7.呵欠：困倦而致为正常 见于病者，呵欠频频而作体 虚阴盛阳衰 8.太息：叹息 不自觉发出太息声，太息后自觉 宽舒者情志不遂，肝气郁结 语 言 “言为心 声”听语 言的异 常以判 断心神 病变 谵语 郑声 独语 错语 狂言 言謇 1.谵语神识不清，语无伦次，声高有力。 多属热扰心神之实证。 （热入心包；阳明腑实；痰热扰神） 2.郑声：神识不清，语言重复，语声低 弱，时断时续。 多属心气大伤，精神散乱之虚证。 见于疾病晚期、危重病） “郑声者，重语也” 古人云：“实则谵语，虚则郑 声” 总的原则： 沉默寡言，语声低微多虚证、寒证； 烦燥多言，语声高亢多实证、热证。 3.独语：虚证心气不足； 实证气郁痰结心窍。 （见于郁证、癫证） 4.错语：虚心气不足（体虚脏衰）； 实痰湿瘀血气滞阻窍。 5. 狂言：痰火扰乱心神所致（阳证、实 证）；狂病、蓄血。 6. 言謇：言词不顺利。中风或中风后遗 症。 呼 吸 病人呼吸正常 是形病气未病 ；呼吸异常是 形气俱病 喘 哮 短气 少气 正常呼吸：均匀，每分钟表16-18次，强弱粗细 适中。 在疾病中：呼吸正常是形病气未病；呼吸异常 是形气俱病； 总的原则：呼吸气粗，快出快入属实证。 呼吸气微，慢出慢入属虚证、 1喘：呼吸困难，短促急迫，甚至张口 抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。 病在肺肾 实风寒袭肺，痰热壅肺；痰饮 停肺；水肿。 虚肺肾亏虚。 2.哮：呼吸急促似喘，喉间有哮鸣音。 新感引动宿痰、久居湿地、过 食生冷酸咸所诱发。 注意两者的鉴别：“哮以声响名，喘以气 息言”；喘不兼哮，哮必兼喘；哮有宿 疾。 3. 短气：呼吸气急短促，似喘不 抬肩，若有所窒。肺气 虚；痰食瘀气阻滞。 4. 少气：“气微”气少不足以息 ，声 低不足以听。主诸虚不 足。与短气区别。 重浊紧闷：实证（寒湿痰停聚 ） 轻清低微：虚证（肺气亏虚） 不扬：热证（热邪壅肺） 有痰声：痰湿阻肺 阵作，咳后作鸡啼：“顿咳 ”“百日咳”（风痰热搏结） 如犬吠：伴声哑、吸气难。见 于白喉（肺肾阴亏，火毒攻喉 ） 咳 嗽 有声有 痰咳嗽 ，有声 无痰咳 ，有痰 无声嗽 。 暴病多实，久病多虚。 进食后吐泻：多食物中毒 吐泻并作：霍乱、类霍乱 朝食暮吐或暮食朝吐：“ 反胃”多为脾阳虚 食入即吐：胃热 口干饮后则吐：水逆 呕 吐 胃气上逆 有物有声 呕，有物 无声吐， 无物有声 干呕 新病声高有力实证 、热证（寒邪、热邪 客胃）； 久病声低无力虚证 、寒证（胃气衰败） 。 呃呃 逆逆 唐以前称 “哕”， 为胃气上 逆，从咽 部发出不 自主的冲 激声，声 短而频 俗称“打 呃” 。 实食积；肝气犯 胃；寒邪客胃。 虚脾胃虚弱。 嗳 气 古称“噫气” 胃中气体上出 咽喉发出的声 响，声长而缓 。胃气上逆。 俗称“打饱膈 儿”。 肠鸣：又称腹鸣,是气体或液体通过肠道而 产生的一种气过水声或沸泡音。正常45 次/分钟,若超过10次/分钟则为肠鸣频繁,持 续35分钟才听到1次者为肠鸣稀少。 1.肠鸣增多：饮水过后、水饮留聚于胃、 胃肠虚寒、感受风寒湿邪以致胃肠气机紊 乱、肝脾不调 2.肠鸣稀少：气机郁滞、气虚、肠痹肠结等 多见于痰饮、脾胃虚弱、胃肠气滞、风寒 湿邪中阻。 通过听诊获得的异常声音 1.支气管、肺部听诊： 肺泡音异常 支气管呼吸音异常 湿性啰音 干性啰音 2.心脏听诊 听诊心音增强：可见于胸壁较薄、