牙体缺损的患牙用桩冠来修复应该是最后一个选择按照牙体缺损由小到大的程度逻辑上应是如下这样一个修复方法的选择顺序嵌体一高嵌体一部分冠全冠一桩冠这意味着牙体缺损程度最大时才用桩冠修复课件

第九章 桩冠、桩核冠 桩冠（post crown or dowel crown）是利用 金属冠桩插入根管内以获得固位的一种冠修复体。 牙体缺损的患牙用桩冠来修复，应 该是最后一个选择，按照牙体缺损由小 到大的程度，逻辑上应是如下这样一个 修复方法的选择顺序：嵌体一高嵌体一 部分冠全冠一桩冠。这意味着牙体缺 损程度最大时才用桩冠修复。 l用桩冠修复残冠、残根其牙髓多已坏死，必须 经过完善的根管治疗后，观察1-2周，无临床 症状后，才可开始桩冠修复。 l有瘘管的患牙，应在治疗愈合后再开始桩冠修 复。根尖病变较广泛者，则需在根管治疗后作 较长时间观察，待根周形成骨硬板后才能修复 ，根有外吸收的患牙牙根，如根长能满足固位 要求者，则可做桩冠。 优点： 1、外形和牙色均接近天然牙， 美观舒适。 2、它的固位良好，支持与受力形式合理。 3、制作方法简便而经济。 4、是治疗残根残冠较理想的修复体。 5、可作为固定义齿的固位体。 缺点： 1、塑料桩冠塑料易变色。 2、硬度不够易出现刷牙和 咬合磨损。 3、冠钉与塑料连接不好，易分离等。 在牙髓治疗技术与印模技术不发达的过去， 桩冠多用于前牙，尽管用于后 牙的分裂桩技术已产生了很久， 但很少有人用，后牙残冠常用 固位钉汞核加冠等方法修复。 如今，由于预成桩技术的进步，使得利用就位道方 向不一致的2个根管、3个根管行桩冠修复已成为可 能。越来越多的人选择固位力形、抗力形良好的分 裂桩核(分体桩核，多桩核)固位的冠方法来修复有 大范围缺损的磨牙。相对于桩冠，桩核冠是一种更 加合理、更为方便的设计，先做桩核后再做冠，有 以下三个好处： (1)如人造冠有变色、磨耗、缺损等情况需要重作，可 以换冠而不用换桩核，减少了损伤牙根的可能性。 (2)如果作为基牙，即使牙长轴方向与其他基牙不一致 ，可将核的方向进行调整。单个牙的轻度错位的也 可用改变核的方向的办法使冠恢 复到正常位置。 (3)桩核与冠是分别完成的，可将不能 做全冠大面积牙体缺损以全冠形式 修复。 需要做桩冠的患牙，都可用桩 核冠来修复，为此本章只介绍桩核 冠修复。 分类：按制作方法、 结构和材料的不同可分为： 树脂桩冠、金属舌面板桩 冠、烤瓷桩冠、铸造桩冠、 组合式或核桩冠。 一、适应症： 患牙必须经过完善的根管 治疗，尖周无炎症，骨吸收小 于根长的1/3，且已稳定者。 1、牙冠大部缺损，无法充 填治疗或全冠修复者。 2. 残根根面达龈下，牙周健康， 牙根有足够长度，经龈切除 术后能暴露出根面者。 3前牙颈部横形冠折或后牙 残根至龈缘下或牙槽嵴顶以 下，行牙龈切除术或牙槽嵴 切除术后残根有足够长度和 牙槽骨支持者。 4牙槽骨内残根，根长和根 径能满足支持与固位，经冠 延长术或牵引术后可暴露出 断面者。 5错位、扭转牙而没有条件 作正畸治疗或非正畸适应 证者。 6畸形牙直接预备固位形不 良者。 7. 作固定义齿的固位体的残 根残冠。 禁忌症： 1、严重的根尖吸收，骨吸 收超过根长1/3以上，根 管弯曲且细小者。 2、有明显尖周感染和临床 症状，瘘管未闭者。 4、根管壁侧穿且伴有根、骨 吸收和根管内感染者。 5、牙槽骨以下的斜形根折伴 牙根松动者。 6、原桩冠折断，断桩无法取 出或取出后根管壁过薄者。 7、深覆，咬合紧，牙根长 度不足者。 年轻恒牙并非桩核冠绝对禁忌证，未发育完 全的根尖根充后也不可能再继续发育了，根的抗 力较差是它主要的问题。临床冠的长短，不同牙 位不同个体在同龄人中会有很大区别，如为牙冠 萌出不完全者作冠修复，冠边缘位置会随着发育 造成冠边缘外暴露而影响美观。但是，暂时修复 体戴用时间过长磨耗产生间隙，由于对的牙过 萌而使关系紊乱。因此应嘱患者定期复查以恢 复正常咬合。 二、桩核冠的固位形与抗力形要求 桩核冠要修复的患牙不同于用其他修 复方法可以修复的患牙，剩余部分的牙体 组织不具备足够的体积与外形为修复体提 供足够的固位形与抗力，为此桩核冠的设 计有其独特的固位力形与抗力形要求。 1、桩的长度：桩核冠的固位 力的获得，大部分是依靠 桩与根管壁间的摩擦力与 粘固剂的粘着力，桩的长 度对于固位力有重要意义。 一般为根长的2/33/4。 (1)保证根尖不少于4mm的根尖封闭。 (2)保证让桩的长度临床冠的长度(图9-7)。 (3)保证桩处于牙槽骨内的长度根在牙槽骨内总长 度的12(图9-8)，保证有骨吸收情况下桩获得 足够的支持力和残根的抗折力。 2、桩的直径：这是一个对桩的固位与抗力都有影 响的因素。增大桩的直径，也增大了桩与根管内壁的接 触面积，从而增加了固位力，又增加了抗力；但根管壁 过薄时，受力时易折断(图9-9)。如桩过细，不仅固位力 不足，受力时桩也易弯曲折断(图9-10)。一般为根径的 1/3。在临床应根据牙的解剖和x光片确定冠桩直径。 3桩的形态 桩的形态取决于根的形态。 (1)根的横切面形态： 上切牙：根横切面呈圆三角形，唇侧宽于舌侧 (图9-12)。 上尖牙：横切面呈椭圆形，较切牙粗大，唇舌 径大于近远中径(图9-13)。 下切牙：横切面呈细小椭圆形、哑铃形，唇舌 径大于近远中径。 下尖牙：横切面呈椭圆形，较上尖牙细小，唇 舌径大于近远中径。 上双尖牙：横切面呈不规则椭圆形、肾形、马钤 薯形，双根管居多。 下双尖牙：横切面呈近似圆形的椭圆形，单根管 居多。 上磨牙：横切面腭根呈椭圆形，近远中径大于颊舌径。 近中颊根椭圆形或哑铃形，远中颊根椭圆形， 颊舌径大于近远中径(图9-14)。 下磨牙：根呈矩形，近远中径大于颊舌径。近中根呈哑 铃形，颊舌径大于近远中径。远中根呈哑铃形 或椭圆形、肾形(图9-15)。 让桩在各个层面的横切面上与根的外 形一致是不容易做到的。根管预备时应 结合解剖学和实际观察认真判断。 (2)桩的表面外形： 桩的表面外形在体上可分为平行桩、梯形 桩与锥形桩3种(图9-16，17)。 平行的桩按固位力的研究 结果证明聚合度小，固位力大， 固位力比锥形桩好，适用于根 长且粗大者。 l锥形桩适用于细根、短根、继发牙本质少 的患牙。而且只要符合设计要求，密合度 好，并有良好就位与粘固，就不 会导致固位力不足。 l梯形桩井具前两种桩的优点应力较 小，但根管预备较为困难。 按表面外形还可分为光滑桩、锯齿状桩、螺纹状 桩。除主动螺纹外表面纹理对固位力的增加作用并 不很明显。桩核一体者不能用主动螺纹，不仅就位困 难，而且易导致牙折。表面设计纹理的预成桩常设计 有纵形排溢沟，粘固时 方便水门汀排滥而使桩就 位完全。表面光滑桩的， 水门汀排溢困难，粘固 时防止由于液压力大而 不能完全就位。 4.冠与根面的关系 桩冠的冠与根面的关系与桩核冠的冠与根面的关 系是不同的。 l桩冠是一次整体就位，必须服从一个 就位道，那么，这个就位道就只能是 所预备根管的就位道。在这种情况下， 桩冠的冠与根面设计成端面相接是最 不影响桩就位的一种形式(图9-18）。 l桩核与冠是各自分别就位的，冠作为最终修复体，其 就位道不受根管方向的影响，冠与根面的关系应该不 同于核与根面的关系，即桩核冠可以不按通常的桩冠 来做。 l按经典口腔修复学要求，残留牙根根面如有足够牙体 组织，最好将最终修复体的边缘覆盖所有缺损与旧有 修复体，并在其边缘下方 1.5mm处的健康牙本质上建 立冠边缘。冠边缘以上，核 根面以下这大于1.5mm的牙 本质成为牙本质肩领。 增强冠桩固位的方法 1、不破坏牙胶封闭下冠桩尽可能延长。 2、不影响美观下多保存牙冠组织。 3、减小根管壁的锥度，备成卵园形，防喇叭口状。 4、根管口，根径部预备肩台，增加稳定性。 5、用铸造冠桩增加密合度和摩擦力。 6、使用螺纹钉，靠嵌入牙本质的螺纹结构固位。 7、争取正常的冠根比例，调合避免创伤合和紧咬合。 8、相邻牙也做桩冠，可桩冠联冠。 9、根管壁酸蚀，冠桩喷砂等处理，选用好粘结剂。 三、桩桩核的牙体预备预备 牙体预备前，对已确定适应证的患牙，再次检查 口内情况，参照x线片，结合前庭的隆起外形估计牙 根的长度、方向、根管充填情况与根尖周情况，选择 好器械，调整体位。 1残冠切除：残冠在1/2以 上者，一般先沿患牙近 远中龈乳头顶的连线将 牙冠切断，残冠不足1/2 者，可用轮形砂石直接 磨除。去净残冠上所有 的旧有充填体及龋坏组 织。 2根面预备：在正常情况下，将根面预备成唇舌向 的两个斜面（呈屋嵴形），两斜面相交成一条近远中向 的嵴，根管口应位于两嵴中央顶部。这样既可增加冠桩 的长度，又能防止桩冠受力后发生扭转移位；如不能 备出两个斜面时，可备成平面或凹面；对唇舌径小者， 唇侧斜面可备成凹斜面。去除薄弱的、无支持的牙体组 织，将余留的根面修平整。 为保证桩冠颈缘的抗力形和稳 定性，通常应在颈部做肩台， 唇侧肩台宽度不少于1.0mm, 邻面不少于0.5mm。舌侧不作 全瓷层覆盖时，按铸造金属全 冠颈部预备，否则应做斜面肩 台预备。 3根管预备： (1)按x线片确定托在根内的长度，标记在扩孔钻上。 (2)循根管方向选导向钻或球形钻，以低速进钻并作抽 拉动作以便将切碎的根管充填物排出，直达预定的 根管长度。 (3)循序用根管扩大钻、根管定型钻等系列根管预备工 具按照根的长度、外形、直径，预备出所要求的根 管外形(图9-20)。 在根管预备时，应注意避免： 1）根管口呈喇叭状，影响固 位和根管壁抗力形。 2）根管长度，直径预备不足， 冠桩比例不合适，固位不足 而造成脱落。 3）根管腔预备过大，使管壁 抗力形不足，桩冠受力时 可引起根折。 4）根管壁有倒凹，致使蜡型 无法取出。 5）根管预备过深，破坏封闭 造成感染。 6）根管侧穿，常导致桩冠修 复失败。 7）牙胶尖被推出根尖孔引起 尖周炎症等。 四、 桩核的印模与蜡型 牙体、根管预备好以后，隔唾，用酒精棉捻将根 管内清洁干净，并用气枪吹干，便可以做蜡型或取 印模。通常把直接在口内做桩核蜡型的方法叫直接 法(direet method)，而取印模后再在模型上作蜡型 的方法叫间接法(indirectmethod)。 1直接法 (1)常规方法：用于直接法取蜡型的材料以嵌体蜡 为宜。在根管内与根面上涂一层石蜡油，以气枪吹 薄，选合适的嵌体蜡条烤软插入根管内，并尽量充 满根管腔，用一金属丝在酒精灯上烤热后插入到蜡 的中央直达预备的根管最底部，待蜡硬固，或气枪 吹冷，然后将金属丝连同桩的蜡型一并拔出，检查 蜡型是否完整，确信无误后重放回根管内，用蜡刀 熔蜡，逐渐堆塑出核部蜡型，注意根面要完整， 面要有足够间隙，轴面外形按核的固位形的要求修 整。 直接法制作桩核 待蜡型冷却后取下，检查根面，符合要求后，放入 水中或固定在蜡座上送到技工室包埋铸造。 (2)用预成蜡型桩：如用预成蜡型桩则操作较简单， 但其横切面都是圆形，需要加以修整。预成桩蜡型 按成品系统销售，备有蜡型桩、印模桩、预成桩， 并与相应钻头直径匹配。 用预成蜡型桩必须用预成桩钻头预备根管， 选择相匹配的蜡型桩插入根管内，在其上用嵌体蜡 堆塑出核的蜡型即可。 (3)磨牙桩核蜡型： 因后牙的根管数目及根管方面不同磨牙桩核蜡 型的制作略不同于前牙、单根管牙。 将与髓室内壁方向较为一致的根管作为第1根 管，将该桩与核作成一个整体，把与髓腔内壁方向 不一致的根管作第2、3根管，用预成桩钻头预备根 管。 第1根管蜡型的做法同常规法蜡型桩或预成蜡 型桩，将涂好石蜡油的印模桩置人第2、3根管内， 然后在其上堆塑嵌沣蜡形成髓腔内部分与核的部分 ，完成后，吹冷。固定蜡型使其不移动，用手或持 针器将露出核蜡型*面的印模桩顺桩的方向向外拔 出，而后再整体拿下与核连在一起的第1根管的桩 核蜡型。检查蜡型有无变形，印模桩留在核蜡型内 的孔是否完整、光滑。放回口内，检查蜡型就位， 并重新插入印模桩，确认无误后，再逐渐取下。送 技工室完成。 2间接法 间接法即印模法，由技工室在工作模型 上作出蜡型。单根管可选择琼脂类印模材，磨牙 则需要硅胶印模材。将印模材注入根管内，用螺 旋充填器慢速搅拌将根管充满，插入提前准备好 的起加强作用的金属针或塑料针，再将印模材注 满根面，放人堆满印模材的托盘，等待凝固。印 模材凝固后，顺根管方向取下。检查印模是否完 整，确认无误后，25酒精小棉球、丁香油氧化 锌糊剂暂封。灌模型，送技工室制作蜡型。 间接法制作核桩 五、金属桩核制作的工艺流程 1直接法 参照嵌体工艺流程直接进入包埋工 序(略)。 2间接法 因不涉及面，故多数情况不需上 架，但多个桩核同时制作时则需 上架。边缘不涉及与牙龈的关系， 不涉及邻接触故一般不需修整代型。 工作模型上涂分离剂后可直接制作蜡 型。 六、桩核的试戴与粘固 1去除根管内的暂封物，并清洗干净； 2检查桩核铸件的组织面有无金属瘤及附着物； 3. 轻轻插人根管内，用薄咬合纸标记出的妨碍就 位之处并磨除之，要求桩核就位无阻力。取下时有 固位力，根核面密合。 4用水门汀粘固，可用螺旋充填器将水门汀导人 根管最深处而后插入桩核，水门汀顺利排溢出，且 桩核完全就位。水门汀粘固后去除多余水门汀。然 后清洁，完成牙体预备的修整，进入全冠修复、制 作程序。 七、桩核的其他类型 1预成桩 预成桩即成品桩， 其优点是节省时间，减少患者就 诊次数，根据根管选用预成桩核 ，以配套的钻头预备根管，不需 做蜡型，直接选择相匹配的预成 桩试戴，调整长短后粘固，然后 在其露出根面的桩上用树脂或银 汞堆塑出核的形状，一次就诊即 可完成牙体预备、取印模。 预成桩核的不足是，其横切面都是圆形，需要 防旋转。厂家一般都提供有不同直径的一系列预成 桩，供临床按照根管直径选择不同型号。预成桩核 外形有平行桩、梯形桩、锥形桩；制作桩核的材料 有镍铬合金、钛合金。表面形状有螺纹、十字纹等 为增加固位力或水门汀排溢而设计。 2非金属桩 （1）纤维桩 （2）玻璃纤维桩 （3）瓷桩 八、桩核冠的制作：见铸造冠及烤瓷冠有关章节。 1、铸造金属舌面板桩冠： 又称金属背板，适用于： 1) 粗根、短根、喇叭口状的根管者。 2) 牙冠唇舌径小，咬合力过大者。 3) 深覆 关系，咬合过紧者。 4) 牙位异常者，唇舌向移位牙。 5) 作固定桥的固位体，称之为 根内固位体。 制作方法: 先按常规完成根内段的蜡型，然后取一 片铸造薄蜡片在酒精灯上烤软，选一个与缺 牙同名牙，并在舌侧压塑成舌面板蜡型，厚 度为0.350.5mm。修改边缘后在口内试合， 调整咬合，然后与根内段蜡型烫在一起，并 在唇侧作固位装置。常规安插铸道、包埋、 铸造。 2塑料桩核冠牙冠部分的制作： （1）热凝塑料法： 优点：塑料经热处理，固化充分，对龈组织 刺激小，机械性能较好。 方法：选用成品硬质塑料牙 面，用蜡固定在冠桩 上，完成牙冠蜡型， 连同冠桩一起取下， 然后装盒、填胶、热 处理、抛光、常规消 毒根管，以粘固剂粘 固完成。 （2）自凝塑料法：用作暂时桩冠。缺点是自凝塑料 固化后残留单体较多，易刺激牙龈，塑形较困难。方 法：将冠钉在根管内就位，磨改成品塑料牙面，牙面 的结合面磨出一固位沟，并用氯仿处理1分钟。调自 凝塑料至丝状期，在牙面结合面上和一片玻璃纸上分 别放少许塑料，然后使塑料牙面就位，校