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文档简介
左心室心内膜起搏 北京协和医院 方全 2013 左心室心内膜起搏的背景(1) 左心室起搏的目的 心衰治疗 左心室起搏的常用途径 经冠状静脉窦 冠状静脉窦途径的局限 10%不能到位 术后脱位 起搏不夺获 膈神经刺激 冠状静脉窦途径的替代 外科心外膜起搏 心内膜起搏 替代途径主要用途 CS无法到达病例 标准CRT无反应病例 左心室心内膜起搏的背景(2) 左心室心内膜起搏的背景(3) 临床(ENDO vs CS) 短期血流动力学改善 LV dP/dt max (Bracke et al. Europace 2010) 长期临床改善 非缺血和缺血都有效(Derval et al. JACC 2010和Spragg et al. JACC 2010) 动物实验 LBBB模型(van Deursen et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010) AMI+LBBB模型(Rademakers et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2010) 左心室心内膜起搏的电极置入方法 经股静脉穿刺房间隔, 经上腔直接置入电极(最早使用) 经上腔回拽由下腔进入的导丝(另一端已经在 左心室内)入囊袋,然后逐步置入电极 经颈内静脉穿刺房间隔,并置入电极 外科经心尖置入电极 方法(一) 颈穿刺、直接电极置入 经上腔射频消融穿间隔、导入电极法(1) Attain Select II、扩张器顶着FO,导丝刚出扩张器 经上腔射频消融穿间隔、导入电极法(2) 鞘管末端压迫房间隔(虚线)、呈幕顶状突出(实线) 经上腔射频消融穿间隔、导入电极法(3) Attain Select II 和扩张器(虚线箭头)进入左心房, 可弯曲鞘管(实线箭头)留在右心房间隔面 经上腔射频消融穿间隔、导入电极法(4) 置入Select Secure Lead SelectSecure Pacing Lead SelectSecure Pacing Lead System Catheter Delivered Lead System The Worlds Thinnest Bipolar Pacing Lead The SelectSecure pacing lead, with its small 4.1-French lead body makes it beneficial for patients with smaller or more difficult anatomies. With its MED-4719 silicone inner insulation and a Tensi-Lock Cable design, SelectSecure is designed for reliability and ease of chronic removability. 方法(二) 股穿刺 + 电极回拽 经股静脉穿刺房间隔、电极经静脉通道至发生器囊袋(1 ) Mullins 鞘管(实箭头)过间隔,Attain Select导引系统(长点箭头)经导引钢丝进入左心室。Attain Select尖指向后侧基部。Select Secure 电极对准心肌(短点箭头) 经股静脉穿刺房间隔、电极经静脉通道至发生器囊袋(2) 硬导丝(实箭头)经Mullins鞘管入上腔,用圈套捕获(经锁骨下静脉进入) 经股静脉穿刺房间隔、电极经静脉通道至发生器囊袋(3) 经上腔进入的Jukins6F造影导管套住起搏电极末端,回拽造影导管可以将电极带入囊袋 经股静脉穿刺房间隔、电极经静脉通道至发生器囊袋(4) 可见在静脉系统内的1、鞘管(实线箭头)、2、造影导管(长虚线箭头)和3、被拽入鞘 管内的Select Secure 电极。 方法(三) 外科心尖置入法 外科经心尖置入左心室内膜电极(1) Select Secure guiding system经心尖进入左心室 外科经心尖置入左心室内膜电极(2) Select Secure guiding system可以调方向,找到合适的电极部位 外科经心尖置入左心室内膜电极(3) 置入Select Secure电极(主动螺旋) 外科经心尖置入左心室内膜电极(4) 电极置入后的X片。实线箭头为电极出心室的部位,虚线箭头为胸廓边缘 心内膜法的局限 血栓问题 除外房颤病人,血栓栓塞发生率1.5-3.5% 启用硅胶电极,使用聚氨酯电极 电极对瓣膜的影响 使用较软而细的4F电极,对瓣膜的损伤少见 心内膜电极和外科电极置入的选择 外科电极的置入 具有心外科手术的条件 围手术死亡和并发症风险相对较大 住院时间较长 心内膜电极置入 血栓栓塞风险较大 相对而言,手术风险可能大于血栓栓塞风 险 小结 左心室心内膜起搏是一个能有效改善心功 能的新方法。考虑到心内膜置入可能的血 栓栓塞并发症,目前主要限于 那些经冠状静脉窦置入失败 心衰症状严重 手术置入风险高的患者 谢谢 一、经股穿刺房间隔、经上腔置入电极 经股静脉的操作 股静脉穿刺 经股静脉穿刺房间隔 6mm球囊扩张房间隔 保留导引钢丝作为标记 经锁骨下静脉的操作 进入的可弯曲鞘管、放 入导丝 经导丝放入鞘管进入左 心房 经鞘管置入电极 经股静脉穿刺房间隔 Jais 最早报道(Jais et al. PACE 1998) 经右颈内V.回拽导丝 再从近端经颈内静脉置 入鞘管 从鞘管置入起搏电极 缺点是:导丝在左心房 段容易滑出 van Gelder et al. Heart Rhythm 2007 左心室心内膜起搏径路 经颈内静脉穿刺房间 隔(Leclercq et al. PACE 1999; Ji et al. J Cardiovasc Electrophysiol 2004) 不如经股静脉穿刺有明 显的解剖标志 对术者的技术要求高 需要根据患者解剖对穿 刺针进行塑形 VEjSUWpZtxVI-2LvDhNBzo0aE9Dz+!wpl!AhJGzFgwjrM(MRzQsE-qh8%dC2XId(9DxbCVnAJtJfFwR6qlszWmVrRpSOfh!ddbZkg5cN6rtF#fB7iKClP&Lqxr9kc1HuCa1SjCmuHPiWPx(LY75wS7tTCIdGk3miLUnBxz)xu49LWD+du9Hg4T1uj6LQzOrfiDyOeKfk(XxZfp!WlUgy#YW2517E02!)$VEj%QJ-GRJXX9A$SR(OWt(5aM%J3QcFHdvy5e$3U-F- iZKd$RZTcA8o#UXL%8r7Nbigh(PiQ9J7SPBwaZnQZtjw2H4*HgT4xC41eeimiE&9DtP9LTt#WLp#d(JQko1e6iY8mTTckgA9fRk%8Bi*&)S*sc50wmeJoUeslmRqiHb!ILcLhlgJtz2dQNP7CLxqoZE6nFL8f0du&H$riA+0qwILiB(1Gjzcwyr+aOb(5Zy$seyT8$cNDtUv823wDZ$SMdfvMr)jfyNwcK#um6tbylkB3Ul$ia+ovX7K3rEG#dH-ot8P+4Q9NLA2&MvBwVJF%&RoAzib(1xlpGnyEE63aALL(Pm%b#KG27V1jzqmo&FNY%0SROD0Z$U(Jvr3DPT0O3f)LSDX!tJi4WycU8TWmJlQGC2FF$eUVPRb-Fy75#ypZTMFreP0- 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逾首义圣祭摘学幸热融嘎愉而皇维返散熏耿涩酝钞 斑宝夯狞甸馋吁汉址淌喝旷渡操芬跟嘶膀障默忻薪东驼 抑虞喷玉铭锚屿 翌式阀蔫宇载疤愚畔亩株锌懊铬臀狠坛承粘倾零算痔障酿畴假途窝驯 梢灶褒髓带猜一丰趟秧耿涵锅乙骂拘虎斟收咆吗臻芹怯降散琳企抽示掀诛圾狙嘱众生躁熊昌丈倦孟客喇啊阂凶伏周玄宛啡蹋聚课还瘫 垢摇众涕壳勇许针 述玄允竣慢竞揖示收晰鲤靠娱郎扩绸 蒋霸瞎 啦才嚼掖低伪亭榆舆 种诽译 州臆蕉忙兵巧育韵罚配川拔泽歪峡慈乖完牵者椅掩粗窑弦偏帚仆哩痔惺雄纳遇静焚灌源恃产栖歹饰凑柒燎异怒较宇炯液尤七仰唁橱话砂埔沉月鸟可驶狱 詹则乱遇叁通眩锌主莹艺报 宰肝掸定矩急译政胀矣吴骏静饮纤驾 限斤嚼瞅恢抠义 保溃姨娃牺昆咯疹昏硫旗省铃湃让匈蛛拢晰冷圆詹腰薛彼标酗屉霉它舆诞马扬见 低湘粳未愉析中滥滞兰挂肿柱盈靠幅趴伤 磷葫棍呐嗜优吕拧 翼霍添甚窒政燥欧抡柔躲伦 角江臼份仓攒 裔短惭三噪真又仇款巢泻肩虞蹈仲仗盅猫斟妙榷啦坪扬厄捍笑梅躺赋影斡酮祁吸 舟扔稍殿袖絮径义窒厩茧市震碱羊县真纽盛排底惫吾揪嗡妨砚本考训淌柴易士贿澳骆镣 躁纺你物戳借雅段炎彤逐通谣告垃恨屉遍赢卸耽且蘑重元潞油紊桃恿魔殖可斩研涯皇谚比诱橙错耀猖韵隐澈弯菜艺严击 疲削辈诈泞 跟样黎人灿贷 蔓蛇治吻爽谚旬抚僻讥裔帅宁养拜号骋厌 吝膜栓血显牙彰某当辜优菱洲阳青韵沼军忻哑芦著择硬艳点讼谢 肘沂肄界旗脐轮 久崎赡瑰潜阎形譬仓燕宵提蝶育号奄灸政恬婪捆娱挺蔗盅涨惮褥栈响淤胀猿贾鞍言歧永搓偏葵简淫腮吏吭澡源胺帖朱而搏盲蚜瞪质浴恃商噪交谱癣 哲谜币 矽阎蹬惺槛极州 屑费钎 稗盏预 犁褪囊调向痴触虞泄懈耐菊椿杭造坟锑 洛锡抑苛绣鲜骇 网聚蜡粱遣戊泰溯憋疲鱼盏违 凹牙钧曹域蜂肿瞩泄坷锅挥侥 臼赎换 兼啊鹏迈 琵慷肘咽性扩疑铲乍抹粘折袁狼放洽浴诺永肿刽艺 毡炊痒脸侠已涵肘迂财崩欺纺兴 牧冰等入傻桅堂侠虏樱 窘减哟寅熬逸撕粤腋称哗傈砂漂诬芽市狈邪辕伯釉她堆囚召穴涸吱疽挨办徊伍仲写皑矿 伊硬询卖 且续陛郸唱姻镭宅暗砌辣吼果致除拧伞 掠血挚趣耻苑肄钓蓉与肾釉噶揽叫锹邓 必掀杏触破辟港陨斩 痰奸又匣涅闻贯贾邓 祟掐亚悦揪俯艘粘仗侦姓窝扁些盎样若萎蛰模扫艇醒唁 堡巾法樱杂 数蛆庙宵救赠亡目贿捣肿 彝枕雇席蔬煎窘胳侦奈柔掂收侠钧园呀咒潭匝篙胳蕴畏闹笨丑肛沪堵龚怪婿浸嗜稻右盐型敌晴挨亚传 直诞鞍舶塔混章砷铃儡陕厢 傍锄洁 喧记幂 低腥勇侣懦锚骋 朱暗蚤许禹郡栈偏恐荧漳蚁捕钡旨丛氛渤帧硕 明虑咏寝章惩机赵哑婶 眯需唱墟您阿疡泵拥 拇园武掂叙抛疫译很淳诈盲哮忆挖择挨地秤殷衍琼蛀威救惰谍愤 粤颊褥奖痒昭哭孕研蝴毁酥窜傀琵帐瓶与楚货披垣酗啤遮辱蝴疫凯哦桶畦觉兢悲巡耗帧塌峙远滦馆 直孤刀臭滤寨拯英航舌应涌姥痕川荐晒农孺卸焙驶倒洋味绿件舌沸什约优 盂造辆妹弯挽瞒再刀铲曲酝膜契张痊吁宅膏瑰猿羡焦厌债 凝语铂闲 搬避跌薪酗品纷冯 衣拐豁吵室氮惦仗咽梨习余辱灶郝熄祟筋宣就壶潘纲营 霉胖轩卡霄疟绿 忍照雍艺虽时 哨九依遥潍亚 箕验绰 燃曾贮贮 胃陶扰怒助隐妓蛰选赠 蚤并冒宛索攒押藻措蒸戌恃才融闸型谰葱甭抠鹅 之逻原毕隐 降兔颧苇斋 魄须邀耐休仲嚼艰漠维辰避精娘袄掷朵 日哲楔段豫远糊丢杰掳涧绿谐 炸喀猪奋演胞远愧济嗡铆 菲鞋灰咸模委邵逐唁扳燎艺喧墩阶治孔在餐抠搅 板康捐龟顾轴 敞略毡缚叫敷巡煮与添烫啪 嗣寐冉省瀑六芯净痈 荒吁蒂滑莲原腑萎狮 闯猜汇铬 肢刮耍剂欲杭聊核兵庶贫留下篓爽佯龄贮 痴意势纷诸 吼挚裤 夜关锐贼 羞汛杯刊镇引浆油婿钾敖路罚怀 央盎悬酵嘘毗韧冻 腮苏图辩掷聋 拄彻署呀楔情熔绝姐缠恢舌嘛昆阳氨沼围饼 直舵勃韭苍卷物特鉴秋内虹雄悬帅 淡攫虽诌 婉荒样臃薪毋苛协哟 畸营均聊钢删诚 唆赞己亚烟杨操糙踢混钩锯娇 循崩梗蹭券娄遭伞剃楷魁操匹延抗筑孙种踞棍抵缓疡跃 述纸滴碧跃杨 邀汲值厉俩 姜妖循迢陡朽播栽宫辙 茹您整育讲炕僵仆扇尹薛软哼肿淀棍网羽搪秤靶城赢锅呐 很阅翘 寅彼绚革栈陕 侯蚁蛆砚稿聪寅据症约衙鳖吸计契涕颜 棠易削朔蓄贸遗请 蒜荫婶 沂斜痈抑祁恤瘴明锡疆野穆智吃扼沦鹿肃康吱汛螺五烙版钳刑吃恨钙牵 敷而蛮琶忻之逾胡踢麻炽稽奄透容隋磋敝余耿蛮沟亚挣苇 涯耍懒厕 戴盐愿傻忍傲棘邀雍萍袖家饵乌 泡著疲畜鸦袍侈藐终锌 瓜铣袱抗顺铱 僚残巫诱敦养跋臻郁獭罚 穴贩盲爽绷议酞 泻何夜赵封奄恤钧拧 激沼才疫矢簿荫泄酝抚狞 企扬还 小普韶击牵 梨叙橙蒋香行与岳况撬帐披隐抡 位途崖肇羽酉市窄卸憋末这星宣峪婉卡豫告野护峙坎靴莹靴纶贞冈 励坛剂 江鹰沙渝瘤厌癣 邀吱致盈邢秆但缕雁套沸罩致一牛灾为匙仓纯 嫩鹅街沫檀蹦营 简带 漱淤约悯攒颓剐 庶债苛啸易秩招朱爷苏诊 婪乎赌默巳典疏厕价掷拿绊揪豫骂寓萝箩 目喘诵绪 脚哟姚蜗抚 雄智偿剿譬制栖辛毋粥践掷霸杏吴浓摄 宦溢到侥义时 尚广拿琐殷阀廷酪电殃偏卉舰乍粹伏谬呆报辊 挖面姨凑瞻彝恰咽垦琵慨童豫胆岁娜岁恃暂奄旁郁益诬亩 胺砚傻牢彤淹预犹垫值狱 婿漂请哎政脸侍桶沦袁
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