（口腔颌面外科）良性肿瘤及类肿瘤性疾病课件

口腔颌面部肿瘤 （各 论） 第二节 口腔颌面部囊肿 一、软组织囊肿 n唾液腺囊肿（涎腺疾病） n皮脂腺囊肿 n皮样或表皮样囊肿 n甲状舌管囊肿 n鳃裂囊肿 皮脂腺囊肿（sebaceous cyst) n“粉瘤”潴留性囊肿 含凝乳状分泌物 n临床表现：常见面部皮内，突出表面，囊壁 与皮肤粘连，中央有黑点。圆形，界清，可 推移，质软，无压痛。可恶变皮脂腺癌 n治疗：手术切除。梭形切口 锐分离囊壁，全部切除 感染时切排、烧灼囊腔 皮脂腺囊肿 n形成原因 发育过程中的上皮残留 损伤或手术植入的上皮 n潴留性囊肿 内含脱落的上皮细胞 皮脂腺 毛发 皮样或表皮样囊肿 (dermoid or epidermoid cyst) 皮样或表皮样囊肿 (dermoid or epidermoid cyst) n皮样囊肿：囊壁由皮肤及其附件构成 n表皮样囊肿：囊壁无皮肤附件 临床表现 n多见儿童、青年，皮样囊肿好发口底、颏 下，表皮样囊肿好发于眼睑、额、鼻等部 位 n生长缓慢，圆形，与皮肤、黏膜无粘连， 触时面团样 n口内发展影响语言、吞咽、呼吸 n穿刺可见豆腐渣样分泌物 n大体标本见毛发，镜下见皮肤附属结构 治疗 手术钝分离摘除 n口底下颌舌骨肌以上：口底粘膜切口 n下颌舌骨肌以下：颏下切口 n颜面部皮肤：沿皮纹切口 表皮样囊肿 n甲状舌管在胚胎发育过程中的作用 n甲状舌管不消失-上皮分泌物积聚 n甲状舌管囊肿位于舌盲孔到胸骨切迹的 颈中线上 n异位甲状腺 甲状舌管囊肿(thyroglossal tract cyst) 甲状舌管囊肿 n临床表现 多见儿童 发生于舌盲孔至胸骨切迹的颈部中线（舌骨上下 ） 生长缓慢，圆形，质软界清，无粘连 发生于舌骨下者可随吞咽而上下活动 发生于舌根部者可影响语言、呼吸 感染可形成甲状舌管瘘，穿刺见黄色液体 可癌变，易复发 甲状舌管囊肿 诊断 n部位和随吞咽移动 n穿刺见透明或微混浊黄色稀薄液体 n应与甲状腺异位鉴别（131I扫描） 舌异位甲状腺 异位甲状腺 n迷走甲状腺：完全异位于舌根部 n副甲状腺：颈部有残留甲状腺 n甲状舌管囊肿与甲状腺同时存在 甲状舌管囊肿 n治疗 手术切除（包括囊肿、瘘管和舌骨中份 ） 切除舌骨中份是防止复发的关键 鳃裂囊肿(branchial cleft cyst) n属发育畸形 n由胚胎腮裂残余组织形成 n囊壁内含有淋巴样组织 n多覆复层鳞状上皮少数为柱状上皮 n壁内淋巴结纤维化囊壁增厚 鳃裂囊肿 n发生部位 第一鳃裂：下颌角以上及腮腺区 瘘口：内口在外耳道 第二鳃裂：肩胛舌骨肌水平以上（常见） 瘘口：内口咽侧壁 第三、四鳃裂：颈根部 瘘口：内口黎状阴窝或食管入口部 临床表现 n临床表现 常见20-50岁，好发颈上部舌骨水平，常与 颈动脉鞘有关，生长缓慢，质软波动感，无 搏动。感染时疼痛不适，可形成鳃裂瘘，穿 刺黄（棕）色清亮液体。应与颈动脉体瘤鉴 别。可以恶变 治疗 n手术彻底切除，注意保护副神经、面神经 n极易复发，故一定要封闭内口 鳃裂囊肿 二、颌骨囊肿 分类 n牙源性颌骨囊肿：由成牙或牙的上皮演变 n非牙源性颌骨囊肿：由胚胎时期的残余上 皮 剩余和损伤所致的囊肿 （一）牙源性颌骨囊肿 n根尖周囊肿 n始基囊肿 n含牙囊肿 n牙源性角化囊肿 根尖周囊肿（periapical cyst） n-死髓牙的根尖部 根端肉芽肿、慢性炎症刺激 牙周膜内残余上皮增生 团块中央发生变性/液化 形成上皮团块 周围组织液渗入 从而形成的囊肿 n根尖囊肿（radical cyst） n残余囊肿（residual cyst） -拔牙残留后发生 根尖周囊肿 始基囊肿（Primordial cyst） n发生于成釉器发育的早期阶段， n囊肿不含牙齿 n成釉器星网状层变性、液体渗入 n伴有缺牙 含牙囊肿（Dentigerous cyst） n滤泡囊肿（Follicular cyst） n在牙硬组织形成后（牙冠、根） n缩余釉上皮与牙冠间液体渗入 n含有牙齿 n包绕牙颈部 含牙囊肿 牙源性角化囊肿（odontogenic keratocyst） n来源于牙板或牙胚残余 n囊壁为复层鳞状上皮 n纤维囊壁含有子囊或上皮岛 n囊内为白色或黄色的角化物或油脂样物质 n可癌变 病理特点 牙源性角化囊肿 2、临床表现 n青壮年/生长缓慢/初期无自觉症状 n骨质膨隆后面部畸形/颊侧膨隆多见 n较大时可扪及乒乓球样感或波动感 n过大时可病理性骨折 n上颌骨囊肿浸及眶下缘可引起复视 n压迫牙齿可引起牙移位、松动、倾斜 n囊液为草绿色液体，角化囊肿为角化物 n继发感染可引起全身症状 n除根尖周囊肿外，其它囊肿都可同时伴有成釉 细胞瘤 n角化囊肿易复发、癌变 3、诊断 n病史及临床表现 n穿刺可抽出草黄色液体，角化囊肿为角化物 n镜下可见胆固醇结晶或角化（皮脂样）物 nX线检查 -园形、卵园形透射阴影/边缘整齐/周围有白色骨质反应线 根端囊肿：阴影位于根尖部，牙周膜不完整 含牙囊肿：阴影中含有牙齿，囊肿包绕牙颈部 角化囊肿：边缘可不整齐，注意与成釉细胞瘤相鉴别 4、治疗 n手术治疗-囊肿摘除术：切口选择 n术中应尽可能保留牙齿 n或在术前行根管治疗，术中根尖切除 n角化囊肿应烧灼或冷冻骨创/消灭子囊 n上颌骨囊肿波及上颌窦，行上颌窦根治术 n较大的囊肿，可行截骨、植骨术 囊肿刮除术手术切口 消灭死腔的方法 n碟形手术下颌骨 n血块充填法小囊肿 n囊腔植骨术上颌、大囊肿 n生物材料植入 n成形性囊肿切开加囊肿切除 袋形缝合术 开窗术 n较大的颌骨囊肿 n优点：保存了颌骨的连续性 n缺点：疗程长 牙源性角化囊性瘤(2005) n临床复发率高达60% n病理学上囊壁衬里的上皮细胞分裂值高 n一些蛋白高表达 因此，认为是一种具有侵袭性的良性肿瘤 基底细胞痣综合征 n基底细胞痣 n分叉肋 n颅骨异常 n小脑镰钙化 n多发性角化囊性瘤 n家族性 1、颌骨X线 2、胸片 3、头颅正侧位片 4、多发性基底细胞痣或癌 5 、其他症状和体征 诊断 （二）非牙源性囊肿 n球上颌囊肿 n鼻腭囊肿 n正中囊肿 n鼻唇囊肿 n青少年多见 球上颌囊肿（globulomaxillary cyst） n上颌侧切牙与尖牙之间，牙齿移 位 nX线：囊肿阴影在牙根之间 n无龋坏变色牙 n牙髓活力正常 鼻腭囊肿（nasopalatine cyst） n切牙管内或附近 nX线：切牙管扩大、囊性阴影 n牙根受压移位 n牙髓活力正常 正中囊肿（median cyst） n切牙孔之后 n腭中缝的任何部位 nX线：缝间圆形阴影 鼻唇囊肿（nasolabial cyst） n上唇底和鼻前庭内 n囊肿在骨质表面 nX线：无骨质破坏 （三）血外渗性囊肿（extravasation cyst） n损伤致出血、机化、渗出形成 n损伤性骨囊肿 n孤立性骨囊肿 临床表现和治疗 n最少见，多发青壮年 n有明显损伤史 n囊肿无明显上皮衬里 nX线：边缘不清楚 n手术治疗为主 治疗 n手术刮除 n开窗 良性肿瘤和瘤样病变 一、色素痣 n皮内痣（intradermal nevus） -小痣细胞/在真皮及周围结缔组织中 n交界痣（junctional nevus） -大痣细胞/在表皮和真皮交界处 n复合痣（compound nevus） -皮内痣和交界痣混合 临床表现和治疗 n交界痣：浅（深）棕色/较小/光滑无毛/平坦 或稍高出皮肤/易受磨擦损伤/可恶变 n皮内痣/复合痣：毛痣/雀斑样色素痣/极少恶 变 n口腔黏膜黑色痣：交界痣/复合痣 n手术切除 交界痣恶变表现 n局部轻微痒，灼热或疼痛 n痣的体积迅速增大 n色泽加深 n表面出现感染、破溃、出血 n周围出现卫星小点、放射线、黑色素环 n痣所在引流区淋巴结肿大 二、牙龈瘤（ epulis） 病 因 n牙周膜及牙槽嵴周围的结缔组织的增生物 n受到机械性或慢性炎症的刺激所致 n有人认为与内分泌有关 病理分类 n肉芽肿型：肉芽组织为主 含较多炎性细胞及毛细血管 纤维组织较少 肿块呈红色或粉红色，易出血。 n纤维型： 含较多纤维组织和纤维母细胞 肿块色较淡/不易出血/表面光滑 n血管型： 血管特别多，颇似血管瘤 血管间的纤维组织水肿及黏液性变 损伤后极易出血/妊娠性龈瘤多属此类 临床表现 n女性多见/多位于唇颊侧牙龈乳头区 n双尖牙区多见/呈球形或椭圆形 n多数有蒂部/如息肉状/生长较慢 n压迫牙齿可引起牙齿移位、松动 n易创伤溃疡、感染、可破坏骨质、牙周膜增 宽 n妊娠可加速生长 治 疗 n手术治疗 n常用手术为牙龈瘤根治术牙龈瘤根治术 n术后应常规病检 n手术不彻底易复发 牙龈瘤 先天性牙龈瘤 纤维瘤 n纤维组织构成，细胞及血管很少 n生长缓慢/质硬/表面光滑/界清/无粘连/活动/ 圆球状或结节状/有或无蒂/多发牙槽突、颊 、腭/易复发、恶变 n手术完整切除：纤维瘤根治术 术中应冰冻切片 牙源性肿瘤 n牙源性上皮及间叶组织 n多为良性，恶性少见 牙瘤(odontoma) n牙胚组织异常发育增生形成 n有不同阶段的牙胚组织和牙组成 n数目不等/形状不规则/周围被以纤维膜 n多见青年人/生长缓慢/无症状/骨质膨隆/常有缺牙 /压迫神经产生疼痛 nX线：不规则阻射影，类似牙组织，周围有阴影 n手术治疗，摘除牙瘤及其被膜 牙瘤 牙骨质瘤(cementoma) n来源牙囊或牙周膜 n片状或圆形牙骨质（小体） n多见青年女性/常贴于牙根/牙髓活力阳性/生 长缓慢/无自觉症状/拔牙时发现/可有家族史 、对称性生长(家族性多发性牙骨质瘤) nX线：根尖周围不透光阴影 n手术摘除 牙骨质瘤 成釉细胞瘤（ameloblastoma） n牙源性上皮性颌骨中心性肿瘤 n由造釉器或牙板的残余上皮发生而来 n具有局部浸润周围骨质的特点 n易复发和恶变，属临界瘤 病理 n大体标本： -实质性或囊性/以多囊多见/囊腔内含有黄色液体 镜下无胆固醇结晶/实质性内容物似豆腐渣。 n 镜下： -瘤细胞成团块/条索状，散布结缔组织中 周边细胞为单层高柱状细胞/中央细胞呈星网状排列 结构类似造釉器 临床表现 n生长缓慢/面部畸形/多发成年人 n下颌骨多于上颌骨/下颌角及体部好发 n牙齿松动、移位、脱落/乒乓球样感 n咬痕，压迹、溃疡/下唇麻木 n致病理性骨折/疼痛、肿胀 n上颌骨少见，可引起复视、流泪、咬颌错乱 X线检查 n颌骨膨大/黑色透光区 n蜂窝状或多房性阴影 n边缘不整呈半月形切迹 n透光区可有牙齿或钙化点 n根尖可有不规则吸收 n最后诊断靠病理 成釉细胞瘤 X 线 表 现 n单房或多房的X线透光阴 影，骨皮质边缘清晰可见 n多房影像可呈蜂窝状 成釉细胞瘤 鉴别诊断 n颌骨囊肿 牙源性角化囊肿 n牙源性粘液瘤 n颌骨中央性血管瘤 n骨纤维异常增殖症 治疗 n手术治疗 -肿瘤较小可行下颌骨方块切除； 肿瘤较大可行部分或一侧下颌骨切除+植骨 术 n原则 -在距肿瘤边缘0.5cm以上正常组织中切除肿 瘤 -术中应做冰冻切片检查 传统观点 治疗 n恶变少- 刮治术 (易复发，慎 用) n小肿瘤- 下颌骨方块切除 n囊性成釉细胞瘤- 开窗减压术 n术中冰冻 经验证明 牙源性黏液瘤（myxoma） n发生于软组织和颌骨 n无包膜/切面呈胶冻状 n星形细胞分布于黏液基质 n内有少量牙源性上皮 n易复发，低度恶性 临床表现和治疗 n多发颌骨/好发磨牙和前磨牙区/下颌多 见/青年人多见 n生长缓慢/局部浸润性生长/无症状/可 致颌骨畸形/常伴未萌或缺失牙 nX线：骨质膨胀蜂房状透射影/房隔细/ 边缘不整/鉴别最终靠病理 n完整手术切除，按低度恶性肿瘤处理 牙源性黏液瘤（双） 脉管瘤与脉管畸形 Vascular tumor and vascular malformation 分类和命名（中华口腔医学会）2002 n血管瘤（hemangioma） n脉管畸形（vascular malfomation） 微静脉畸形（venular malfomation ） 静脉畸形（venous malfomation ） 动静脉畸形（arteriovenous malfomation ） 淋巴管畸形（lymphatic malfomation ） 混合畸形（mixed malfomation ） 分类特点 n血管瘤为真性肿瘤，其它为脉管畸形。老 分类中的草莓样血管瘤属此类 n增加了微静脉畸形，葡萄酒色斑属此类 n混合型中包括以前所说的海绵状淋巴血管 瘤及血管淋巴管瘤 血管瘤 n出生时或出生不久（1月） n起源于残余的胚胎成血管细胞 n瘤内富含增生活跃的血管内皮细胞并有成血管现象 n多发生于面颈部皮肤、皮下组织，可自行消退 n增生期：CAP扩张/红斑及高出皮肤，似草莓 状/4周后和45月快速生长/致畸 形、运动障碍、感染 n消退期：1年后/缓慢/暗紫、棕色、花斑状 50%患者5年内消退，75%7年内消退 n消退完成期：1012岁/色素沉着、浅疤痕、萎缩下垂 血管瘤 脉管畸形 1.静脉畸形-海绵状血管瘤 n血窦似海绵结构/有静脉石 n表浅时呈兰色或紫色/界不清/柔软/可压缩 扪到静脉石/体位移动试验阳性/畸形、感 染、出血 n深在时皮肤色无改变，体位移动试验阳性 n早期无症状 静脉畸形 微静脉畸形-葡萄酒色斑 n常沿三叉神经分布 n鲜红或紫红色/界清 n外形不规则 n指压褪色、解除恢复(与色素痣鉴别) n中线型：项部常见，可自行消退 微静脉畸形 动静脉畸形-蔓状或葡萄状血管瘤 n扩张的动脉与静脉直接吻合形成 n是一种纡回弯曲而有搏动性的血管畸 形 n多见成年人/好发颞浅A/呈念珠状/皮 温高/扪有震颤感/听有吹风样杂音/侵 蚀骨、皮肤、出血 n最危险 淋巴管畸形 n好发儿童及青年 n好发于舌、唇、颊及颈 n分为微囊型和大囊型 微囊型-毛细管及海绵型 n淋巴管扩张形成 n多房性囊腔似海绵状 n孤立或散在结节状、点状病损/无色 、柔软/无压缩性/界不清 n淋巴管畸形与微静脉畸形同存时，出 现黄红小泡 n可致肥大畸形、巨舌症、舌表面粗糙 舌淋巴管畸形（微囊型） 大囊型囊肿型或囊性水瘤 n好发颈部锁骨上区、下颌下区、上颈部 n多房性囊腔，彼此间隔/内有透明、淡黄 色水样液体/扪柔软，有波动感/体位移动 试验阴性/透光试验阳性 大囊型淋巴管畸形 混合型脉管畸形 n存在一 种类型以上者 n微静脉畸形与淋巴管畸形同时存在 n动静脉畸形伴发局限性微静脉畸形 诊断 n临床表现、体位移动试验、穿刺 n超声、动脉照影、瘤腔照影、 MRI/MRA 治疗 n激素治疗：儿童期血管瘤（1岁内） n放射治疗：较少使用 n外科治疗：血管畸形、淋巴管畸形 n低温治疗：微静脉畸形 n激光治疗：微静脉畸形 n硬化剂治疗：静脉畸形 n平阳霉素：静脉畸形、大囊淋巴管畸形 颌骨中央性血管畸形 n多为动静脉畸形 n易大出血 nX线表现为颌骨多房性低密度影 ，下颌孔增大呈漏斗状 n治疗：介入，手术 神经源性肿瘤 神经源性肿瘤 n神经鞘瘤 n神经纤维瘤 来源于神经组织的良性肿瘤 （一）神经鞘瘤（neurolemmoma） n来源脑N和周围N神经鞘膜 n生长缓慢/包膜完整/圆形或卵圆形/质韧/感 觉N可放射痛/左右移动，不能上下移动/可 黏液性变，可抽出不凝结的血样液体 n来源不同，表现不同 n鉴别诊断：颈部 腮腺区 治疗 n手术摘除 周围神经完整切除 重要神经在神经外膜剥离 注意术后并发症 神经鞘瘤 （二）神经纤维瘤（neurofibroma） n主要由神经鞘细胞及成纤维细胞组成 n单发或多发 n好发三叉N、面N n多见青年人/生长缓慢/皮肤有棕色斑/皮肤内多发 性瘤结节/质较硬/可呈念珠状、丛状/感觉N有触痛 /结缔组织异样增生。皮肤松弛下垂，面部畸形， 质柔软，不能压缩/骨畸形 n血运丰富 神经纤维瘤 n神经纤维瘤病常有遗传倾向 n只要皮肤上有咖啡色或棕色斑块大于1.5cm ，有5-6个以上时即可确定为