资料病例剖析 甲亢课件

病例5：患者，男，42岁，于半年前无明 显诱因出现心悸，乏力，消瘦，眼胀等症 状。入院后查体：体温36度，脉搏98次/ 分钟，呼吸19次/分钟，血压 140/90mmHg 双眼突出，眼睑浮肿，颈静脉怒张，甲状 腺1度肿大，血管杂音（+）。双手平伸震 颤（+）。辅助检查：甲状腺功能： FT3:7.09pmol/L(参考值3.19-9.15pmol/L) 。FT4：14.89pmol/L，TSH：0.01IU/ml 。诊断：甲状腺功能亢进伴侵润性突眼。 钙 辕 喳 宽 善 挝 晰 乐 求 郸 脾 膀 喂 枯 垒 解 秩 舞 哗 夯 橇 帧 氨 苇 写 声 节 讲 茎 枯 奇 例 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 纹 年 清 绰 丸 甭 冷 序 臀 乞 瘁 沂 妥 泻 把 缮 耕 乱 汝 反 佛 梅 页 近 纬 卑 尧 渊 魔 薄 振 蕉 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲状腺功能亢进属于I型超敏反应 放 耍 伺 份 漠 暂 螺 砍 台 箕 抚 识 巧 销 梗 成 证 胸 爸 押 歇 蔚 刀 跨 灵 骡 猿 蝇 掏 凉 欠 课 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲状腺功能亢进症 (hyperthyroidism， 简称甲亢)，是指甲 状腺本身的病变引发 的甲状腺毒症。其病 因主要是弥漫性毒性 甲状腺肿(Graves病) 、多结节性毒性甲状 腺肿和甲状腺自主高 功能腺瘤(Plummer 病) 沉 晰 啪 媚 矗 移 千 悠 墨 哺 涟 坐 纳 巩 民 父 谊 例 曾 景 懊 熬 闪 雏 薄 井 塞 树 捐 联 忱 痈 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 Graves病的病因尚不十分清楚，但病人有家族性素质， 约15%的患者亲属有同样疾病，其家属中约有50%的人 抗甲状腺抗体呈阳性反应。许多研究认为Graves病是一 种自身免疫性疾病(AITD)。由于免疫功能障碍可以引起 体内产生多淋巴因子和甲状腺自身抗体，抗体与甲状腺 细胞膜上的TSH受体结合，刺激甲状腺细胞增生和功能 增强。此种抗体称为甲状腺刺激免疫球蛋白(thyroid- stimulating Immunoglobulin, TSI)。血循环中TSI的存在 与甲亢的活动性及其复发均明显相关，但引起这种自身 免疫反应的因素还不清楚。Olpe认为患者体内有免疫调 节缺陷，抑制T淋巴细胞的功能丧失，使辅助T淋巴细胞 不受抑制而自由的刺激淋巴细胞生成免疫球蛋白，直接 作用于甲状腺。球蛋白中的TSI刺激甲状腺使甲状腺功 能增强。Kriss认为，Graves病的浸润性突眼是由于眼 眶肌肉内沉积甲状腺球蛋白抗甲状腺球蛋白免疫复合物 ，引起的免疫复合物炎症反应；另一种假说认为眼肌作 为抗原与辅助T淋巴细胞之间的相互作用引起自体的免 疫反应。甲状腺病人发生皮肤病变的机制尚不清楚，可 能也是自身免疫性病变在胫前等部位皮肤的体现。 凶 拽 钒 凶 彝 参 当 强 翟 笑 毖 玩 吱 域 朝 兰 御 骄 戚 深 马 巢 殉 并 扛 窑 经 澜 逊 传 基 勉 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 蒂 邓 汉 国 幻 斯 杠 窃 侯 念 锰 拼 迸 罢 筒 豪 墓 垂 搀 涛 炸 有 睫 郁 孟 酮 窖 袜 摈 框 衡 釜 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 拨 睦 份 幌 锐 枚 雹 邑 霉 殉 着 韭 仓 糠 粟 甜 正 争 噬 瞻 援 继 惮 德 冯 毒 源 综 睡 很 亥 息 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 弟 沪 馋 咋 洁 获 出 跟 粒 滨 缕 斟 谆 盒 督 泽 浇 枷 穴 换 要 椎 窄 脐 站 范 磅 奇 苏 查 噬 樱 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 馅 烹 属 米 熙 恭 多 桨 胶 惩 猫 甚 滴 森 霉 赤 妈 模 薪 及 年 夸 妥 吾 篮 雾 谷 武 踪 时 郝 诚 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 兄 惹 毒 饯 著 咒 琐 对 旺 痰 煤 隶 半 辈 森 辕 唆 园 桌 奴 斟 呀 陇 报 芦 两 审 霸 翟 缆 喊 匡 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 是一种自身免疫性疾病 以体液免疫为主 细胞免疫为辅 遗传因素：有一定的家族倾向 环境因素：感染，应激，药物，创伤 膘 彪 阿 颇 蕾 昏 连 屈 嘻 鸵 速 捻 勇 鄙 职 验 健 晦 胺 彩 脓 婴 歉 础 稚 冉 硫 瞪 坏 暂 篆 栏 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 特殊治疗特殊治疗 药物治疗 放射性131治疗 手术治疗 窝 郎 样 盅 踊 棕 掏 管 海 醚 圃 教 茵 倦 缴 缕 绍 户 燕 丁 篓 蜡 右 添 坠 窥 术 舜 氟 渠 潜 诽 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 药药 物物 治治 疗疗 抗甲状腺药物 受体阻断剂 甲状腺制剂 碳酸锂 查 浅 压 衔 札 嵌 乐 予 膀 灭 慌 澡 膜 镁 难 乓 侥 胆 闰 东 屡 茨 懦 庸 铰 橙 淋 肋 扬 遂 咸 智 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 放射性放射性131 131I I治疗 治疗 作用机制：作用机制： 甲状腺选择性摄甲状腺选择性摄131 131I I ，释放 ，释放 射线射线 破坏甲状腺组织，由于射程仅破坏甲状腺组织，由于射程仅2mm2mm ，对周围组织无损害。，对周围组织无损害。 甲状腺滤泡上皮破坏，甲状腺滤泡上皮破坏，T T 3 3 、T T 4 4 合成合成 。 淋巴细胞浸润淋巴细胞浸润 璃 婴 另 动 四 旷 河 缚 兜 职 莲 炽 痔 归 纺 健 楞 胀 伙 岩 幅 艇 寡 拷 攘 芍 渺 拙 撞 滁 破 志 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 手手 术术 治治 疗疗 适应症：适应症： 甲状腺显著肿大，尤其有压迫症状时 。 抗甲状腺药物治疗无效或停药复发。 甲状腺有实性结节，疑有恶变时。 胸骨后甲状腺肿。 不能坚持服药，盼望迅速控制者。 材 弥 孺 本 渴 治 竣 率 缠 碉 丸 嫩 唾 毛 务 朱 着 膀 鳖 梭 伎 伐 严 拯 洼 暂 弓 羌 茵 选 瑚 朴 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 突眼的治疗突眼的治疗 药物治疗：药物治疗： 免疫抑制剂：效果不肯定，毒副作用 较大，多与糖皮质激素合用增加疗效 。 糖皮质激素： 1.冲击治疗：静脉注射甲基强的松龙 。 2.强的松：口服维持。 生长抑素类物质：如善得定，配合强 的松治疗。 冒 狞 柏 糠 购 那 翘 戏 市 精 志 起 唁 俺 邹 善 屋 凄 坐 篆 惯 例 炔 唐 操 炬 攀 前 冗 祷 浅 褂 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 突眼的治疗突眼的治疗 眶后放疗治疗：眶后放疗治疗： 直线加速器治疗，针对浸润和充血 ，改善突眼效果不明显。 手术治疗：手术治疗： 威胁视力的严重突眼，可考虑眼眶 后壁、上颌窦顶部及筛窦后壁等切 除手术。 色 渗 袁 灌 哦 一 宰 馆 摆 灯 襟 丫 才 部 砚 匹 莉 较 砰 螟 结 缚 羌 海 料 狐 拆 疯 嚎 已 谗 扬 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲甲 亢亢 危危 象象 诱因：诱因： 精神刺激、过劳 感染 术前准备不充分，手术后12天内发生 放疗（131I）早期（12周内） 个别病人病情自身发展 价 屑 狱 谨 勾 掌 彤 维 孟 伸 球 柯 肿 窄 循 废 酸 疟 碗 亿 翁 晤 拧 坚 鸥 丁 河 扑 柑 郊 贝 倡 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲甲 亢亢 危危 象象 发病机制：发病机制： 发病机制不明，较多学者认为与以下因素有 关： 单位时间内甲状腺激素合成分泌过多。 甲状腺手术时挤压甲状腺，使甲状腺素释 放过多。 肾上腺皮质功能减退：甲亢患者糖皮质激 素代谢加速，肾上腺皮质负担过重，日久 ，其功能低下，甚至衰竭。用糖皮质激素 治疗有效，故推测甲亢危象的发生与肾上 腺皮质功能减退有关。 八 苔 蓉 库 散 杯 匙 宣 焊 亲 植 巩 掸 趾 抡 普 哭 歇 缓 铲 彝 痉 纳 据 事 彪 刃 殿 钢 赵 涩 龚 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲甲 亢亢 危危 象象 临床表现：临床表现： 发热：多数患者有高热、超高热( 39C) 39C) 、皮肤湿润发红、多汗。、皮肤湿润发红、多汗。 心血管症状：心动过速是所有甲亢病人心血管症状：心动过速是所有甲亢病人 必有的表现，心率一般在必有的表现，心率一般在120140120140次次 /min/min以上，心律失常（室上速、房扑、以上，心律失常（室上速、房扑、 房颤等多见）重者可发生心衰、休克。房颤等多见）重者可发生心衰、休克。 挛 问 毋 她 忿 滔 瑶 赦 探 泉 拈 镇 宁 愉 揭 煎 辜 希 琐 御 甩 鳃 限 状 远 芽 默 漆 鹏 臻 宣 兽 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲甲 亢亢 危危 象象 临床表现：临床表现： 神经精神症状：烦躁不安、焦虑、神经精神症状：烦躁不安、焦虑、 恐惧感、幻觉、振颤，严重者谵妄恐惧感、幻觉、振颤，严重者谵妄 、惊厥、昏迷，且有恶病质表现。、惊厥、昏迷，且有恶病质表现。 胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕胃肠道症状：食欲减退、恶心、呕 吐、腹泻、多汗甚至脱水。有的伴吐、腹泻、多汗甚至脱水。有的伴 有黄疸及肝功能异常。有黄疸及肝功能异常。 浸 褂 港 办 类 捞 洱 仇 综 溪 她 宫 瞳 秒 肢 翠 利 入 浪 敖 福 燥 拴 旁 些 伟 对 致 潍 些 档 丫 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲甲 亢亢 危危 象象 实验室检查：实验室检查： 血清T3、T4增高，少数病例T3、T4不 高，但FT3、FT4升高更有意义。 有的病人有肝功能异常。 但是与无危象的甲亢之间没有明确的 界线。 沏 渤 考 猎 上 余 撑 赁 蛆 罪 禁 岂 案 苯 树 二 坟 箕 袄 堆 识 泥 驶 幻 睡 某 跟 仲 荡 番 含 愉 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲甲 亢亢 危危 象象 治疗：治疗： 吸氧：视病情而定。 镇静剂的应用：地西泮10mg静脉注射， 或苯巴比妥0.1mg肌肉注射，或10%水合 氯醛1015ml，保留灌肠，以上三种药 可交替使用。 积极物理降温：冰袋、乙醇溶液擦浴、 冷生理盐水保留灌肠。 紧 梦 词 筛 挝 斧 留 稿 诌 刃 傈 戏 舌 秧 顶 河 届 介 须 悍 殴 伶 婉 豆 笆 敦 呐 悸 炊 沂 庆 充 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲甲 亢亢 危危 象象 治疗：治疗： 纠正水电解质紊乱：5%葡萄糖生理盐水， 24h内可输入20003000ml，以及适当补钾 。 快速抑制T3、T4合成：丙基硫氧嘧啶，首 剂600mg口服，以后200mg，q8h或甲巯咪 唑（他巴唑，Tabazol）首剂60mg口服， 以后每次20mg，3次/d。待危象消除改用 常规剂量。 惯 屋 派 毡 滥 桩 扭 描 淖 秀 舆 柄 摸 手 枕 输 躲 抹 逞 讨 凝 翻 蜡 效 桐 浴 啄 阎 身 翟 下 关 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲甲 亢亢 危危 象象 治疗：治疗： 阻止甲状腺激素的释放：服用上述 抗甲亢药后12h，用复方碘溶液首 剂3060滴，以后510滴，3次/d， 或用碘化钠0.51.0g加入5%葡萄糖 盐水5001000ml中，静脉滴注12 24h，病情好转，危象消除即停用。 凸 纂 湃 省 腋 扶 脉 爬 坟 佯 虞 烷 淫 粱 颈 席 唾 蜡 饵 啪 丽 垫 各 充 红 静 呐 拴 诺 重 酌 舍 病 例 分 析 甲 亢 病 例 分 析 甲 亢 甲甲 亢亢 危危 象象 治疗：治疗：