主动脉内气囊反搏（iabp）课件

主动脉内球囊反搏（IABP）的 原理和临床应用 北京阜外心血管病医院冠心病诊治中心 张朝阳 冠脉血流的影响因素 冠状动脉病变 灌注压 左心室舒张末压 心率 IABP的工作原理 通过股动脉穿刺途径将一个球囊放置在降主动脉锁骨下动 脉以远1-2厘米至肾动脉之间,并与主动脉内球囊反搏泵相 连接,在主动脉球囊反搏泵控制与驱动下在心脏舒张期球 囊充气,增加冠状动脉灌注压,改善冠状动脉血液循环;在心 脏收缩期,球囊排气,降低心脏射血后负荷,增加心脏排血量, 使心脏残血量减少,同时降低了心脏的前负荷,从而达到减 少心肌耗氧量,提高心脏功能的目的 气囊充气发生在舒张早期，主动脉瓣刚刚关闭的时刻，使 主动脉内舒张压增高，提高了冠状动脉的灌注压，改善了 脑和肾脏的血供；球囊排空发生在舒张末期；主动脉瓣开 放前的瞬间，减低了心脏的氧耗，使左室的每博排血量和 射血分数增高。 Datascope Corp. 血压换能器血压换能器 反搏泵机反搏泵机 Datascope Corp. 球囊充气 球囊放气 LV 压力 收缩压 舒张末压 左心室 容积 每搏工作 壁张力 血流 冠脉血流 心排 肾动脉血流 动脉 血压 心脏收缩期 心脏舒张期 Maccioli, GA, et al; Journal of Cardiothoracic Anesthesia 1988 June; 2(3):365-373 反搏治疗产生的生理效应 心脏 后负荷 前负荷 适应症 顽固性心绞痛 顽固性心力衰竭 高危冠心病患者的介入及并发症 急性心肌梗塞 心源性休克 机械并发症 体外循环脱机的过度手段 禁忌症 严重主动脉瓣关闭不全 主动脉夹层或动脉瘤 外周血管畸形致导管不能到位 股动脉穿刺不成功 凝血功能异常 无救治意义的脑死亡或晚期恶性肿瘤患者 选择合适的球囊 随着材料和工艺的不断改进，IABP导管越来越 小型化，目前临床上已经可以通过8F鞘管植入 IABP，多数情况下还可以不经鞘管而直接植入 IABP。多数球囊导管具有两个腔，即中央腔和 外围腔，中央腔用于通过引导钢丝方便球囊安 全植入，并在IABP植入后连续监测动脉压。外 周腔是氦气进出球囊的通道。球囊的容积通常 为40ml，但对于身高不足157cm的个体建议选 用34ml球囊，充盈后的球囊直径应占主动脉直 径的80%90%，球囊直径过大，可能会损伤主 动脉，如果球囊过小，将会减弱反搏效果。 成人IABP球囊的选用 病人身高 选用球囊 183cm 50cc 165-183cm 40cc 152-165cm 34cc 183 cm 163 - 183 cm 152 - 163 cm 152 cm IABP植入方法(1) IABP植入可在X线透视下或不在X线透视下完成 ，通常选用经皮穿刺的方法沿一侧股动脉植入， 动脉穿刺成功后，采用包装内提供的扩张装置对 穿刺部位进行预扩张，而不选用刀片对皮肤创口 进行扩展，以免IABP植入后局部渗血较严重。 然而沿钢丝置入IABP鞘管或者不用鞘管，直接 沿钢丝送入IABP球囊，在X线透视下，使IABP 球囊远端标记达左锁骨下动脉开口以下2cm左右 。 IABP植入方法(2) 在无X线设备的情况下，在球囊置入前应预先 测量待置入球囊的长度，方法是从胸壁上的胸 骨角测至脐，再从脐测至鞘管外口或穿刺部位 皮肤，二者距离之和便是球囊植入深度，但在 无X线可用情况下，应在手术后立即拍床旁胸 片，确保球囊位置满意，以免因球囊植入过深 而损伤主动脉弓。将球囊系统及连接管内空气 以抽负压方式吸出，连接至安全盘接口上，调 节控制参数，以期实现较好的反搏效果。 IABP球囊导管穿刺 A-使用一个小角度穿刺 （小于450） B-只能使用Datascope提供的0.020”导丝 IABP球囊导管穿刺 C-小步推进球囊导管（小于3cm） D-如怀疑导管扭折，可拉后鞘或球囊导管1cm后重 新放置 IABP球囊使用注意事项 球囊顶端应位于降主动脉左锁骨下动脉处 （第二、三肋骨之间）；球囊尾端应在肾 动脉之上 大多数情况下提倡无鞘穿刺,这样可有效地 减少病人下肢缺血并发症的机率。当无鞘 穿刺无法成功，可以再改用有鞘穿刺 IABP治疗时反搏参数的调节 气囊充排气时间：适当调节IABP充排气时 相是IABP维护中最基本的操作，充气应控 制在主动脉瓣刚好闭合以后，主动脉压力曲 线重博波部位；排气应控制在主动脉瓣开放 前，主动脉舒张压的波谷。IABP系统本身 将自动依照体表心电图和动脉压的改变来自 动修正充排气时相，但治疗过程中仍需进行 手工细调。 Datascope Corp. 心电图及血压波形心电图及血压波形 心室除极 等容收缩，左室 压超过主动脉压 舒张压增压舒张压增压 冠脉灌注冠脉灌注 有反搏有反搏 舒张压末尾舒张压末尾 心肌需氧 有反搏有反搏 收缩压收缩压 没反搏没反搏 收缩压收缩压 球囊充气 没反搏 没反搏 舒张压末尾舒张压末尾 140140 120120 100100 8080 6060 mm mm HgHg 反搏治疗时动脉波形变化 Datascope Corp. 时相错位时相错位 - - 充气过早充气过早 有反搏有反搏 收缩压收缩压 反搏压反搏压 有反搏有反搏 舒张压末尾舒张压末尾 没反搏没反搏 收缩压收缩压 球囊于主瓣关闭前充气球囊于主瓣关闭前充气 波形特点波形特点: : 球囊在球囊在V V 型切口前充气型切口前充气 舒张压侵占收缩期舒张压侵占收缩期( (可能难以分辨）可能难以分辨） 生理效应生理效应: : 主瓣有可能过早关闭主瓣有可能过早关闭 有可能增加左室舒张末期容积有可能增加左室舒张末期容积(LVEDV)(LVEDV)和和 左心室舒张末压左心室舒张末压(LVEDP)(LVEDP)或肺毛细管楔压或肺毛细管楔压 (PCWP)(PCWP) 增加左室壁压力或后负荷增加左室壁压力或后负荷 主动脉回流主动脉回流 增加心肌需氧增加心肌需氧 Datascope Corp. 时相错位时相错位 - - 充气过晚充气过晚 有反搏有反搏 收缩压收缩压 反搏压反搏压 V V型切口型切口 有反搏有反搏 舒张压末尾舒张压末尾 没反搏没反搏 收缩压收缩压 球囊于主瓣关闭后较晚充气球囊于主瓣关闭后较晚充气 波形特点波形特点: : 球囊在球囊在V V 型切口后充气型切口后充气 缺乏尖缺乏尖V V 反搏压不足反搏压不足 生理效应生理效应: : 冠脉灌注不足冠脉灌注不足 Datascope Corp. 时相错位时相错位 - - 放气过早放气过早 有反搏有反搏 收缩压收缩压 反搏压反搏压 有反搏有反搏 舒张压末尾舒张压末尾 没反搏没反搏 舒张压末尾舒张压末尾 球囊于舒张期内过早放气球囊于舒张期内过早放气 波形特点波形特点: : 反搏压出现后马上看到其急降反搏压出现后马上看到其急降 反搏压不足反搏压不足 有反搏舒张压末尾可能等于或小于没有反搏舒张压末尾可能等于或小于没 反搏舒张压反搏舒张压 有反搏收缩压可能提高有反搏收缩压可能提高 生理效应生理效应: : 反搏压不足反搏压不足 可能出现冠脉和颈动脉逆流可能出现冠脉和颈动脉逆流 由于冠脉血液逆流可引起心绞疼由于冠脉血液逆流可引起心绞疼 没足够后负荷降低效果没足够后负荷降低效果 增加心肌需氧增加心肌需氧 Datascope Corp. 时相错位时相错位 - - 放气过晚放气过晚 反搏压反搏压 有反搏有反搏 舒张压末尾舒张压末尾 没反搏没反搏 收缩压收缩压 外观外观 加宽加宽 有反搏收缩压有反搏收缩压 上升时间延长上升时间延长 当主瓣开始打开时球囊才放气当主瓣开始打开时球囊才放气 波形特点波形特点: : 有反搏舒张压末尾可能等于没反搏舒有反搏舒张压末尾可能等于没反搏舒 张压末尾张压末尾 有反搏收缩压上升时间延长有反搏收缩压上升时间延长 反搏压外观看来加宽反搏压外观看来加宽 生理效应生理效应: : 完全没有减低后负荷完全没有减低后负荷 由于是左心室射血的阻力增加和等容由于是左心室射血的阻力增加和等容 收缩期延长而增加心肌耗氧收缩期延长而增加心肌耗氧 球囊阻挡左室心排因而增加后负荷球囊阻挡左室心排因而增加后负荷 Datascope Corp. 观察与护理 观察屏幕记录数据 管道冲洗及抗凝 故障报警排除 病人体位及穿刺肢体护理 CS100屏幕 CS100键盘 管道冲洗与抗凝 插管之前未用肝素的患者通过静脉/动脉注射肝素 1mg/kg,以后每隔4-6小时补充肝素0.5mg/kg,或者 持续静脉泵入肝素2-4mg/h维持抗凝指标 ACT/APTT在正常植的1.8-2.0倍 插管之前已肝素化的患者不必给负荷量肝素 中心腔压力管道每小时用肝素盐水冲洗一次以保 证压力监测准确 所有患者均应接受肝素抗凝以防止血栓形成 体位及局部护理 患者应保持平卧位或小于45度的半卧位,穿 刺侧下肢伸直避免屈膝屈髋,防止导管打折 反搏时间较长的患者应该上气垫床预防压 疮发生 穿刺远端肢体要定时按摩防止静脉血栓形 成 注意观察穿刺肢体的颜色温度 穿刺点每天消毒更换敷料 IABP的并发症 动脉血栓形成：主要是股动脉及其远端动脉血 栓形成，出现该下肢疼痛、苍白、局部动脉搏 动消失，此时应立即撤出IABP导管，如病情不 允许撤离，可考虑对侧股动脉另行放置。若 IABP撤离后缺血仍不能解除，应尽早在局麻下 行动脉切开除栓，或动脉内膜剥脱修补。 动脉壁损伤：股动脉及其分支撕裂，股动脉假 性动脉瘤，主动脉内膜剥离，尤其是股动脉损 伤多见。操作时动作轻柔和透视下操作可能会 减少此并发症的发生。 IABP的并发症 气囊破裂，IABP系统设计上保证了在球囊 破裂时立即停止反搏并自动变负压，故因球 囊破裂所致的栓塞事件不多见。 局部出血和感染，IABP术后应每日检查和 处理穿刺部位，以免感染，并在术后预防性 使用抗生素。 IABP的撤离(1) 当IABP气囊导管保留于体内期间，中止搏 动不能超过30分，即使病人病情稳定，欲 停止反搏治疗，也应维持气囊搏动于最低频 率，直至撤出导管为止。一般来说，气囊导 管保留于体内12周并无风险，有时甚至维 持1个月左右。 IABP的撤离(2) 能否撤离IAB