白血病的规范化疗课件

白血病的规范化疗 云南省化疗研究中心 云南省肿瘤医院血液科 何明生 博士 1 1 PubMed , US Sunday, July 22, 2007 Leukemia 200,664 items / 2 2 PubMed , US Thursday, August 06, 2009 Leukemia 220,604 items / 3 3 白血病概述 u白血病发现已有100多年的历史。 u了解白血病是随着科学与技术的逐渐进步 而发展起来的。 u白血病的病因、发病机制、治疗和预防等 方面还有许多问题有待进一步研究。 4 4 云南省肿瘤内科治疗进展研讨班云南省肿瘤内科治疗进展研讨班 白血病概述 u白血病是一种造血系统恶性肿瘤。 u主要是白细胞某一系列细胞异常肿瘤性增 生，并在骨髓、肝、脾、 淋巴结等各脏 器广泛浸润 u外周血中白细胞有质和量的异常、红细胞 与血小板数的减少， 导致贫血、出血、 感染和浸润等征象 5 5 白血病概述 白血病（leukemia）是严重危害 人民健康的恶性血液肿瘤。 统计显示，我国白血病自然发 病率为十万分之三，每年新增约4万 名患者。 白血病发病率呈增长趋势。 6 6 是我国十大高发恶性肿瘤之一 我国白血病发病率为2.7610万 男性略高于女性 在全国各年龄组恶性肿瘤死亡率中，白血 病占第6位（男性）和第8位（女性） 在儿童和35岁以下成人中则居第1位 流 行 病 学 7 7 白血病(1eukemia) 原发于造血系统的恶性肿瘤 造血干细胞受损，失去分化和成熟的能力 白血病细胞失控地增生并浸润人体的组织器官 和进入周围的血液 病人出现骨及关节疼痛、肝脾淋巴结肿大和贫 血、出血、感染、发热等临床表现 8 8 染色体断裂、易位 癌基因激活 病因和发病机制 毒 病 学 化 理 物 传 遗 9 9 白血病概述 化疗（chemotherapy）是白血病 最基本的治疗方法。 造血干细胞移植治疗白血病也要 在化疗取得缓解的基础上才能进行。 1010 白血病概述 白血病化疗药物存在两个 基本问题： 一、疗效并不令人满意 二、化疗后可产生耐药 性 1111 白血病概述 研究新的白血病化疗药物和 方案具有两个重要意义： 一、提高化疗疗效 二、克服白血病的耐药性 1212 白血病规范治疗 什么称为白血病规范治疗？ 对诊断明确的白血病，采用经过循症 医学提供的治疗方法，或者采用目前 较为公认、可靠、疗效高、副反应小 的治疗方法，称为规范治疗。 1313 白血病规范治疗 诊断与规范治疗关系？ 规范治疗一般指对诊断明确的白血病 进行的治疗，但是诊断明确的白血病 不一定能找到相应的规范治疗方法， 它需要综合应用现代白血病治疗学研 究的成果得出其合理的治疗方法。 1414 白血病规范治疗 临床经验与规范治疗的关系？ 医学是实践性很强的科学。规范治疗 是群体临床经验的体现和总结，它可 以使多数患者获益。临床实践证明， 多数个人的临床经验对多数初治诊断 明确的白血病的疗效不如选择其规范 治疗的疗效。 1515 白血病规范治疗 个体化治疗与规范治疗的关系？ 白血病规范化治疗实际上是通过个 体化治疗实现的。只有通过两者的 结合，目前才能使多数患者获得较 好的疗效。 1616 白血病规范治疗 支持治疗与规范治疗的关系？ 规范治疗一般指化疗，也可以包括 其相关的支持治疗。临床研究说明 ，现代化疗的发展，其支持治疗是 不可缺少的组成部分。 1717 白血病规范治疗 临床研究与规范治疗的关系？ 临床研究的重要问题是其研究结果 的可比较性和可重复性。临床研究 中，为了达到正确评价化疗方案疗 效的目的，使用规范治疗是最基本 条件。 1818 白血病规范治疗一般原则 先分型，后治疗 1919 白血病规范治疗一般原则 1、初治首选标准方案 2、以下用个体化方案 2020 白血病规范治疗一般原则 2、以下用个体化方案 老年白血病 高危白血病 难治性复发性白血病 低增生性白血病 2121 急性白血病的治疗 可以分为两个阶段： 第一个阶段是诱导缓解期，应用 强烈的化疗方案进行治疗，使体内的 白血病细胞总数下降到107109/L。 此时在血象或骨髓象中已找不到白血 病的证据，患者已进入完全缓解（CR ）。 2222 急性白血病的治疗 我国完全缓解的标准包括：骨 髓象中原始细胞（或在某些亚型中原 始，幼稚细胞）5%，血象中也不见 白血病细胞；血象中血细胞计数恢 复正常，白细胞计数稍低于正常（但 中性粒细胞绝对值1.5109/L）； 无白血病浸润所致的临床表现。 2323 急性白血病的治疗 此时若停止化疗，残余的白血 病病变将会再度增长，导致复发 。 2424 急性白血病的治疗 治疗的第二个阶段，即缓解后 治疗期。此期的时间较长，以求 继续减少白血病细胞总数，最好 能够消除残余的白血病病变。 2525 急性白血病的治疗 u第二个阶段，首先需用强烈的化 疗继续治疗，称为巩固或早期强 化治疗，持续半年或半年以上。 2626 急性白血病的治疗 u有人继以较小剂量的化疗持续可达数 年，称为维持治疗。对一些容易复发 的部位，如中枢神经系统，可应用局 部化疗或放疗的方法以消除复发的根 源。 2727 治疗 二、一般治疗 u（一）防治感染 白血病患者常伴有粒细胞减少，特别在化疗、放疗期间 出现的粒细胞缺乏持续相当长时间，对于粒细胞缺乏的 患者，多数血液病中心推荐应用口罩，仔细清洗双手， 隔离探视者，并口服吸收或不吸收的抗生素。 病房每天以紫外线照射30min用1：10001：2000 苯扎溴铵溶液擦洗床头柜一次，用甲酚皂（来苏儿）溶 液清洗地面； 患者用0.9%氯化钠溶液或复方氯乙定（洗必泰）含漱 液漱口以保持口腔清洁， 便后用1：5000高猛酸钾液坐浴，并口服氧氟沙星、制 霉菌素以进行肠道选择性抑菌。 2828 一般治疗 （一）防治感染 u粒细胞缺乏的患者一旦发生发热或感染的其他 征象，应即进行检查治疗。发热通常由细菌、 真菌或病毒感染所致，常见革兰阴性菌的败血 症，并可能迅速致命。因此，粒细胞缺乏的患 者一旦发生明显或不能解释的发热时，应立即 进行体检以寻找感染灶，并在作细菌与真菌的 培养后，给予抗细菌感染的经验治疗应用联 合的广谱抗生素， u当得到细菌的阳性报告后，应考虑结合药敏试 验换用新的抗生素。 2929 一般治疗 （一）防治感染 u在患者抗生素治疗后，发热依然持续或退 了以后又再发热，应想到系统性真菌感染 的可能。 u可使用重组粒系或粒一单核系细胞集落因 子，以促进有关祖细胞的增生、分化以及 成熟粒细胞的功能，从而有助于化疗后粒 细胞减少，甚至粒细胞缺乏的恢复与感染 次数的减少。 3030 一般治疗 （二）纠正贫血： u严重贫血可输注浓集红细胞或全血保持患 者的血红蛋白在50g/L以上；然而积极争 取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。 3131 一般治疗 （三）控制出血： u如果因血小板计数过低而引起出血，输注浓集血小板悬 液是较有效措施，可使周围血小板维持在30109/L左 右。输注的血小板最好来自一个献血员或HLA型相同供 者，若多次输入不加选择的供者血小板，受者体内易于 产生抗血小板的抗体，使输入的血小板寿命缩短，甚至 输入后无效。 u如果出血系DIC所引起（如M3），应立即给予适当的 抗凝治疗。 u鼻及牙龈出血可用填塞或明胶海绵局部止血。 3232 治疗 u（四）防治高尿酸血症肾病： 由于白血病细胞大量破坏，特别在化疗时更甚 ，血清和尿中尿酸浓度增高，积聚在肾小管， 引起阻塞而发生高尿酸血症肾病。临床有少尿 ，无尿的和急性肾功衰。应鼓励患者多饮水并 碱化尿液。高白细胞性白血病在化疗同时给予 别嘌呤醇每次100mg，每日3次，以阻断次黄 嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。对少 尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。 3333 治疗 u（五）维持营养 白血病系严重消耗性疾病，特别是化、放 疗的副作用引起患者消化道功能系乱。应 注意补充营养，维持水、电解质平衡，给 患者高蛋白，高热量，易消化食物，必要 时经静脉补充营养。 3434 化学治疗 u目前多采用联合化疗，药物组合应符 合以下各条件；（1）作用于细胞周 期不同阶段的药物；（2）各药物间 有相互协同作用，以最大程度地杀灭 白血病细胞；（3）各药物副作用不 重叠，对重要脏器损伤较小。 3535 化学治疗 u白血病细胞增殖周期大致为5天左右。有 些抗白血病药物作用于周期中的特定阶段 。所以每一疗程化疗需持续710天，致 使各增殖期的白血病细胞都有机会被药物 杀灭。每一疗程结束后，间歇2周再用第 二疗程，其目的是使正常造血恢复，且诱 使休止期（GO期）白血病细胞进入增殖 周期，有利于下一疗程化疗药物的杀灭。 3636 急非淋白血病的化学治疗 u1、诱导缓解：目前常用标准的诱导 缓解方案是柔红霉素或去甲氧柔红 霉素联合阿糖胞苷，缓解率可达 60%80%。在诱导过程中一定要 通过粒细胞极度缺乏时期后，才有 可能进入缓解期。 3737 急非淋白血病的化学治疗 u2、缓解后治疗：缓解后急非淋白 血病治疗方法很不一致。近年来发 现长期治疗并不能明显延长急非淋 白血病患者无病生存期，因而趋向 于缓解后早期强化治疗，定期巩固 ，毋需长期维持。 3838 急非淋白血病的化学治疗 u 巩固强化治疗方法有：（1）原诱导 方法巩固23疗程。（2）以中剂量 阿糖胞苷为主的强化治疗。阿糖胞 苷可单用，也可加其他药物（如柔 红霉素、安吖啶、米托蒽醌等）。 （3）用与原诱导治疗方案无交叉耐 药的新方案（如VP16+米托蒽醌等 ）。 3939 急非淋白血病的化学治疗 u 每1-2个月化疗1次，共计1-2年。 以后停用化疗，密切随防，如有复 发再行治疗。 4040 急非淋白血病的化学治疗 u难治的病例可以选用中等或大剂量阿糖胞 苷或联合较新的药物进行治疗，现将疗效 较好的联合方案列表7： 4141 急非淋白血病的化学治疗 表12-7、复发与难治性病例联合化疗的疗效 联合化疗 完全缓解率（ %） 大剂量阿糖胞苷加安吖啶 3670 大剂量阿糖胞苷加柔红霉素或多柔比星 4459 大剂量阿糖胞苷加米托蒽醌 5966 大剂量阿糖胞苷加依托泊苷 2752 大剂量阿糖胞苷加去甲氧柔红霉素 6070 替尼泊苷（teniposide）加阿糖胞苷 55 替尼泊苷加安吖啶 45 4242 急性早幼粒细胞白血病治疗 u1、诱导缓解 （1）临床验证维A酸可使M3白血病诱导缓 解，其缓解率可达85%，维A酸系维生素 A的衍生物，以往应用的剂量为60 80mg/d，分次口服。其疗程为每日服用 直至缓解。近来有的剂量为3040mg/d ，同样可达到较高的缓解率，还可明显减 少药物毒副作用。骨髓象一般在1个月左 右得到缓解。在治疗过程中，白细胞计数 会升高，服后7-14d可达高峰。 4343 急性早幼粒细胞白血病治疗 u1、诱导缓解 此药的副作用有头痛，颅内压增高、 骨痛、肝功能损害、皮肤与口唇干燥、阴 囊皮炎等，偶见有维A酸综合征，表现高 热、呼吸困难、肺部浸润，胸腔与心包积 液等。此外，还偶见有骨髓抑制等。 4444 急性早幼粒细胞白血病治疗 u1、诱导缓解 （2）临床试用含砷中药（或砷制剂） 对M3型诱导完全缓解率可达65% 98%。本药的作用机制可能是通过“ 原浆毒”作用诱导白血病细胞调亡。 4545 急性早幼粒细胞白血病治疗 u1、诱导缓解 （3）复发与难治：缓解后持续维A酸者 复发后可以常规化疗方案进行治疗，缓 解后以常规化疗方案巩固与维持者复发 后可以维A酸复治。 4646 急性早幼粒细胞白血病治疗 2、缓解后治疗： u缓解后持续使用维A酸者易于复发，但缓解后以 化疗