医学咳嗽咳痰咯血课件

咳嗽、咳痰、咯血 诊断学 咳嗽、咳痰 (cough and expectortion) 概念 咳嗽:是人体保护性反射动作。通过咳嗽可将呼吸道 内的病理性分泌物和外界进入呼吸道的异物排出 。频繁的、刺激性的咳嗽则失去保护性意义,成为 临床病征。 咳痰:是呼吸道内的病理性分泌物,借助咳嗽排出体 外、临床上借助痰液的检查作出病理学诊断。 发生机制 呼吸道内分泌物或异物等刺激呼吸 道粘膜通过迷走神经、舌咽神经、三叉 神经的感觉纤维延髓咳嗽中枢喉下神 经、膈神经、 脊神经咽喉、声门、膈肌 及其它呼吸肌收缩咳嗽将呼吸道内分泌 物排出。 咳痰是一种病态现象。 病 因 呼吸道疾病 炎症,异物,刺激性气体吸入,肿瘤,出血等 刺激咽喉或支气管粘膜咳嗽反射 呼吸道感染是引起咳嗽、咳痰最常见的原因 胸膜疾病 胸膜病变(胸膜炎、间皮瘤、气胸等)咳嗽 心脏疾病 心功能不全肺淤血、肺水肿肺泡内或支 气管内浆液或浆液血性渗出刺激咳嗽 右心或体循环静脉栓子脱落 肺栓塞咳嗽 病 因 中枢神经因素 冲动从大脑皮层发出刺激延髓咳嗽中枢 引起咳嗽反射或抑制咳嗽反射 如受冷刺激、脑炎、脑膜炎 其他因素所致的慢性咳嗽 如ACEI药物引起的咳嗽、胃食管反流、习 惯性、心理性 临床表现 咳嗽的性质 (1)干性咳嗽:指咳嗽时无痰或痰量甚少,可见于急性 咽喉炎、支气管异物、肿瘤、胸膜疾病、早期肺 结核等。 (2)湿性咳嗽:指咳嗽时伴有痰液(气管渗出物),可 见于肺炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺结核 等。 临床表现 咳嗽的时间和规律 (1)骤起咳嗽:(刺激性气体、异物或上呼吸道急性炎 症等) (2)慢性咳嗽:慢支、支扩等 (3)发作性咳嗽:(百日咳、肿瘤等) (4)夜间咳嗽:慢性心衰、肺结核等 (5)清晨或体位改变时咳嗽等:慢支炎、支扩、肺脓肿 等 临床表现 咳嗽的音色:指咳嗽时声音的色彩和特性 (1)咳嗽声音嘶哑:声带炎症或肿瘤等压迫喉返神经 (2)鸡鸣样咳嗽:会厌、喉部病变或气管受压等 (3)金属音调样咳嗽:纵隔肿瘤、主动脉瘤、肺癌等 直接压迫气管 (4)咳嗽声音微弱:严重肺气肿、极度衰竭或声带麻 痹等 临床表现 痰液的性质和痰量 粘液性、浆液性、粘液脓性、脓性 浆液血性、血性 铁锈色痰(肺炎球菌)、粉红色乳状痰(金葡 菌) 灰绿色/红砖色痰(克雷伯杆菌) 痰量:少量、中量、大量 临床表现 痰的颜色: white 粘液性或浆液性 Yellow 一般细菌感染 Green 绿脓杆菌感染 Grey or black 粉尘吸入 Rusty 大叶性肺炎 Pink 心源性水肿 Red 咯血 伴随症状 (1)咳嗽咳痰伴发热(感染性呼吸道炎症等) (2)咳嗽伴胸痛(感染性炎症、肿瘤、气胸等) (3)咳嗽伴呼吸困难(喉水肿、心肺疾患、气胸、胸 腔积液等) (4)咳嗽伴咯血(支扩、结核、肿瘤、炎症等) (5)咳嗽咳痰伴大量脓痰(支扩、肺脓肿、支气管 胸膜瘘等) (6)咳嗽伴哮鸣音(支哮、气道异物、心性哮喘等) 伴随症状 (7)咳嗽咳痰伴杵状指(趾):(支扩、肺脓肿 、肿瘤等) 问诊要点 发病年龄与性别 咳嗽的程度与音色 咳嗽的伴随症状 咯血 (hemoptysis) 概念 咯血(hemoptysis)指喉及喉以下呼吸道任何 部位的出血,经口腔咯出。 呼吸内科常见急症之一。 骤发大量的咯血可导致患者呼吸道内血块 阻塞窒息死亡,咯血因经口腔排出,必须与口 腔、鼻、咽部的出血和消化道的出血(呕血 )相鉴别。 咯血与呕血的鉴别 咯血呕血 病因肺结结核、支扩扩、肺癌、肺 炎、肺脓肿脓肿 、心脏脏病等 消化性溃疡溃疡 、肝硬化、 急性胃黏膜病变变、胆道出 血、胃癌等 出血前症状喉部痒感、胸闷闷、咳嗽等上腹部不适、恶恶心、呕吐 等 出血方式咯出呕出，可为喷为喷 射状 血的颜颜色鲜红鲜红暗红红色、棕色、有时鲜时鲜 红红色 血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液 酸碱反应应碱性酸性 黑便无，若咽下血液量较较多时时 可有 有，可为为柏油样样便，呕 血停止后可持续续数日 出血后痰的性状常有血痰数日无痰 病因与发生机制 主要见于呼吸系统和心血管疾病 支气管疾病: 常见支气管扩张 支气管肺癌 支气管结核 慢支 较少见:支气管腺瘤 支气管结石 支气管粘 膜非特异性炎症等 出血机制:炎症、肿瘤等损害支气管粘膜或病 灶处的毛细血管通透性增高或粘膜下血管扩张破 裂 病因与发生机制 肺部疾病 常见:肺结核、肺 炎、肺脓肿 较少见:肺淤血、肺梗塞、肺真菌病、肺吸虫 病、肺动静脉瘘等 肺结核并咯血: 结核病变使毛细血管通透性增高(少量咯血) 病变侵蚀小血管破溃(中等量咯血) 病变空洞壁动脉瘤破裂出血或继发性支扩形成 小的动静脉瘘破裂出血(大量咯血) 病因与发生机制 心血管疾病 二尖瓣狭窄(风心病):少量咯血或血痰。 因肺淤血压力致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破 裂 所致。若支气管粘膜下支气管静脉曲张破裂 大咯血。 急性肺水肿(急性左心衰):咳浆液性粉红色泡 沫样痰。 先天性心脏病(房间隔缺损,动脉导管未闭等 ):肺动脉高压咯血;有明显的病理性心脏杂音。 病因与发生机制 其他系统统疾病 血液系统疾病:ITP、白血病、再障、血友病 急性传染病:流行性出血热、 肺出血型钩端螺旋体病等. 风湿病:结节性动脉周围炎、白塞氏病等。 其它:肺出血肾炎综合征、子宫内膜异位症(气 管、支气管)等 临床表现 年龄因素: 青壮年者:肺结核、支扩、二尖瓣狭窄 中老年者:特别是长期吸烟,吸烟指数400(即吸 烟20支/日,20年以上者),应警惕肺癌 儿童:特发性含铁血黄素沉着症 临床表现 咯血量 少量:指咯血量100ml/日 痰中带血 见于肺癌、肺炎、慢支炎等 中等量:指咯血量在100-500ml/日之间 咯血前病人可有胸闷、喉痒、咳嗽等先兆症状,咳出的 血多数为鲜红色,伴有泡沫或痰,呈碱性。 大量:指咯血量在500ml /日以上或一次咯血量在100 500ml者 主要见于:空洞性肺结核、支扩、慢性肺脓肿等。 常伴呛咳、出冷汗、脉速、呼吸急促浅表、颜面苍白 伴紧张不安和恐惧感。可产生窒息、肺不张、继发性感染 和失血性休克等并发症。 临床表现 颜色和性状: 鲜红色肺结核、支扩、肺脓肿、支气管内膜结 核、出血性疾病、二尖瓣狭窄等 铁锈色大叶性肺炎、肺吸虫病等 砖红色胶冻样克雷伯杆菌肺炎 浆液粉红色急性左心衰、肺水肿 粘稠暗红色肺梗塞等 伴随症状 伴发热: 伴胸痛: 伴呛咳: 伴脓痰 伴皮肤粘膜出血 伴杵状指 伴黄疸 问诊要点 确定是否咯血 发病年龄和咯血性状 伴随症状 个人史 思考题 痰液的外观性状有哪些? 咳嗽的声音特点有哪些? 咯血与呕血的鉴别? 咯血量大小的标准。 Thanks 现今医学分为传统医学、基于“生物-医学模式”近代发展起来的西医，20世纪西医又发展到“社会-心理-生物医学”或综合医学模式，后基因组时代系统生物学的兴起，形成了系统医学在全球的迅速发展，成为继传统医学、西医学之后中、西医学汇通的未来医学。当代中国医学类专业比较优秀的学校有北京大学、华中科技大学、郑州大学等学校。 中医即中国传统医药学，是形成于数千年前的中国，是建立在人们与疾病长期斗争的经验总结及阴阳五行、八纲脏腑辨证基础上，运用朴素辩证法及思辨推理方法，认识机体、自然、疾病三者关系，发展起来的一门以“功能人”包括功能脏器为概念的独特的医学哲学理论体系。在治疗上，除了药物外，还有针灸、推拿气功、耳针等特殊疗法，它是世界传统医学中最完善的一种医学理论体系。它为人类尤其为中国人民健康和民族繁衍做出了巨大贡献。 西医学是最近三四百 年来建立在解剖学、生物学及现代科学技术基础上、发展起来的一门以“解剖人、肉体人”为概念的、新兴的现代医学科学理论体系。主要采用科学实验方法，从宏观到微观，直至目前的分子基因层次水平，发展极为迅速，超过其它任何一门医学科学，成为世界医学史上的主流。 可见中西医学，一个是以“功能人”为概念的独特的哲学医学理论体系，一个是以“解剖人、肉体人”为概念的新兴的现代医学科学理论体系，二者都不是以完整人为研究对象的科学，从理论讲二者都不是科学的，势必影响各自发展。事实也证明这一切，中医长期停滞不前、疗效也不确实。西医尽管发展到目前的基因分子层次，但疾病发病率居高不下，对绝大部分疾病发病原因认识不清、发病机理弄不明白，治疗受到制约，在小小SARS、禽流感面前竟束手无策，在糖尿病、癌症、心脑血管疾病、尿毒症等相当多疾病面前更是不得不求助或借助 中医治疗。一个是疗效不确实，一个是有些甚至相当多疾病无法治疗，这就是中西医学结合的缘由。然而，由于二者是两套理论、两股道上跑的车，风马牛不相及，从理论上讲就没有结合的可能，只是形式上的融合罢了。故出现西医对治疗不了的疾病只好求助中医，而中医则往往采用西医诊断中医治疗，以及中西治疗法一块用的局面。 至于循证医学、比较医学、后现代医学、行为医学等所谓“医学”，都称不上一门独立的医学科学，关于这一点在灵魂医学有关章节中将有相关点评。 总之，目前以中西医学为主的世界各种医学科学都存在不完整性的瑕疵，即都是以不完整的人为研究对象的医学科学，故不能解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学史上一切疑难模糊问题，成为阻碍医学科学前进的羁绊。的确，要解决目前存在于中西医学甚至人文社会科学上一切疑难模糊问题，显然已完全超出了中西医学所涉 及的范畴，我们必须跳出中西医学的理论框架，建立起一个新的医学理论体系 - 东方医学和西方医学（即西医）的融合形成现代系统医学。该体系所涉及的一切问题不管从广度上，还是从深度上，都应该远远超过现有的中西医学理论，并将现有中西医学理论纳入自己的理论框架范围之内。为了肩负起这一历史使命，原创人生、医学理论体系灵魂医学 soul medicine 应运而生，她不但从宏观上或战略上圆满解释并解决了存在于人类医学及人文社会科学史上的一切疑难模糊问题，而且还能够使人们得以启迪人生，不得不重新认识人类自身、不得不重新认识人类赖以生存的这个多维世界。 医学化验 医学定义（medicine），是处理人健康定义中人的生理处于良好状态相关问题的一种科学，以治疗预防生理疾病和提高人体生理机体健康为目的。狭义的医学只是疾病的治疗和机体有效功能的极限恢复，广义的医学还包括中国养生学和由此衍生的西方的营养学。现在世界上医学主要有西方微观西医学和东方宏观中医学两大系统体系。医学的科学性在与应用基础医学的理论不断完善和实践的验证，例如生化、生理、微生物学、解剖、病理学、药理学、统计学、流行病学，中医学及中医技能等，来治疗疾病与促进健康。虽然东西方由于思维方式的不同导致研究人体健康与外界联系及病理机制的宏观微观顺序不同，但在不远的将来中西医实践的丰富经验的积累和理论的形成必将诞生新的医学- 人类医学。 不同于现代医学，不同于传统中医， 金水医学诞生了，金水医学是以驱除病理，恢复生理为主张的全新医学 ，走出了人类医学的误区，治疗疾病的特色鲜明，不论是任何疾病都能做到从危为安，由重到轻的恢复办法。金水医学认识到人体是生命体，生命体有自己的强大的生理自我愈合功能，帮助生命体恢复自主作用才是治疗疾病的根本。针对当今现代文明病，现代疑难病，现代慢性病，亚健康，一体多病，取得了巨大的成功，治疗法则为“胃肠洁，气血流，玄府开，营卫昌”人生命体运动符合自然节律，最终达到人体生理增强，消灭疾病的目的。 编辑本段医学的分类 医学研究 医学可分为现代医学（即通常说的西医学）和传统医学（包括中医学、藏医学、蒙医学等）多种医学体系。不同地区和民族都有相应的一些医学体系，宗旨和目的不相同。印度传统医学系统也被认为很发达。 研究领域大方向包括基础医学、临床医学、检验医学、预防医学、保健医学、康复医学等。 基础医学包括：医学生物数学, 医学生物化学, 医学生物物理学 ,人体解剖学, 医学细胞生物学 ,人体生理学, 人体组织学 ,人体胚胎学, 医学遗传学, 人体免疫学, 医学寄生虫学, 医学微生物学 ,医学病毒学, 人体病理学 ,病理生理学, 药理学, 医学实验动物学, 医学心理学, 生物医学工程学 ,医学信息学, 急救学, 护病学, 新中心法则。 临床医学包括： 临床诊断学 实验诊断学.影像诊断学+ 放射诊断学+ 超声诊断学+ 核医诊断学* 临床治疗学 职能治疗学 化学治疗学 生物治疗学 血液治疗学 组织器官治疗学 饮食治疗学 物理治疗学 语言治疗学 心理治疗学 内科学 外科学 泌尿科学 妇产科学 儿科学 老年医学 眼科学 耳鼻喉科学 口腔医学 传染病学 皮肤医学 神经医学 精神病学 肿瘤医学 急诊医学 麻醉学 护理学 家庭医学 性医学 临终关怀学 康复医学 保健医学 听力学。 编辑本段医学的起源 手术治疗 中、西医学的起源大致相同。主要包括：救护、求食的本能行为。如动物受伤会舐其伤口、遇热会避入水中，人与动物一样有着本能救护。人类的求食本能在寻找食物时，逐渐发现了葱、姜、蒜、粳米、薏米等虽为食物或调味品，却具有治病作用；生活经验创造了医学。先古人类通过劳动制造出利器，从而产生了砭石、骨针等医疗器具，逐渐掌握了运用工具治疗疾病的经验。与此同时，人们发现活动肢体可以舒筋活络，强身健体，“导引术”、“五禽戏”的形成，也是古代人们积累生活经验后产生的保健养生观；医、巫的合与分。由于原始人受制于智力尚未开化，对自然界的变化以及宇宙间的一切反常现象，心存恐惧，难以做科学、合理的解释，因而误以为有超自然的力量主宰其中。故巫、医合流曾是中、西医学共有的一段历史。在中医学的历史进程中，“祝由”术沿袭数千年，属于元明临床“十三”科之一，但以医 学为目的的解剖可追溯到公元11年(西汉王莽新朝三年)，是中国古老的实证医学萌芽。由于儒、释、道三教合流所形成的中国文化格局，“重道轻器”衍生出的务虚倾向，重体悟而疏实证，必然缺少逻辑推理，致使中国的实证医学成就在日后难以与西方医学同日而语。古埃及医师运用念咒、画符和草药治病，前二者就是巫医。西医在古希腊时期就开始医巫分家，亚里士多德曾详细描述了动物的内脏和器官，古希腊医学最高成就的代表人物希波克拉底将唯物主义哲学运用于医学之中，在论圣病中说：“被人们称为神圣的疾病(指癫痫和一些精神患者)，在我看来一点也不比其他病症更神、更圣，与其他任何疾病一样起源于自然的原因。只因这些病症状奇异，而人们对它们又一无所知，充满疑惑，故而将其原因和性质归之于神灵。”亚里士多德所创立的唯物主义医学体系，加快了医学科学化的进程；轴心时代中、西医学 的峰巅之作。雅斯贝而斯曾说：“如果历史有一个轴心，那么我们就必须将这轴心作为一系列对全部人类都有意义的事件，发生于公元前800至200年间的这种精神历程似乎构成了这样一个轴心。非凡的事件都集中发生在这个时期。并且是独立地发生在中国、印度和西方”。这一阶段，是东、西方哲学、科学、文化发展的重要时期。此时诸子蜂起，儒家、墨家、道家、法家学派林立，形成了空前绝后的学术繁荣局面，对中华文化的发展起了奠基作用；处在古典希腊文明的开创时期，出现了德谟克利特、费底亚斯、阿基米德、苏格拉底等哲人和智者。在东、西方科学和文化昌明的大背景下，黄帝内经和希波克拉底全集代表着中、西两座医学的峰巅之作便自然而然的诞生了。内经的问世，标志着中医学已从简单的临床经验积累，升华到系统的理论总结。关于希波克拉底全集，意大利著名医史 学家卡斯蒂格略尼认为：“是自然科学几乎没有萌芽的时代，在医术上具有先进性的最宝贵的代表文献。希波克拉底学派的医学虽然在解剖学、生理学、病理学的知识上有缺陷，虽然只是很少而粗略地研究过动物，但是它主要是建立在临床实验和哲学推理的基础上，终能使医学提高到难以超过的高度。这是历史上最有意义的现象之一，并可能是最重要的，因为它说明通过经验，实际观察和正确的推理，可以得到极有价值的宝贵材料，他的确解决了医学历史上具有决定性倾向的开端。”比较黄帝内经和希波克拉底全集，二者的理论建构有诸多相似之处：废巫存医、整体观念、调节平衡、哲学思辩、临床实践。其中黄帝内经强调以五脏为中心的整体观，从外测内，可以不依赖解剖形态学而照样诊治疾病。其理论体系是自洽的，难以突破；希波克拉底全集虽然没有系统的解剖学和生理学等基础知识， 但却强调具体的解剖结构，为医学的实证开了先河。这些差异为中、西医学的日后分向而行埋下了伏笔。 医学教材 东、西方文化历史背景是中、西医学形成、发展的土壤。公元2世纪东、西方的两位医学巨匠张仲景和盖伦，传承了不同的学术思想，创建了迥异的医学范式，发展和完善了不同的理论体系，使中、西医学各自走向了两条完全不同的发展道路。 在汉代医学家张仲景所著述的伤寒杂病论之前，就有内经、难经、本草经等古典医药典籍。张仲景总结了汉代以前的医学成就，继承了内经等基本理论和丰富的医药知识，结合自己的临床实践，写成了伤寒杂病论。其贡献在于确立了中医学辨证论治的理论体系，为后世中医临床医学的发展，奠定了坚实的基础。 在西方，盖伦的一生生活在罗马帝国时安东尼父子的执政期。彼时，罗马帝国的繁荣，为盖伦的医学成就、以及西方医学的昌盛，提供了可靠的政治、经济、科技和文化保证。盖伦继承希波克拉底的学术思想，著述200余部著作，现存的 83部著作中，内容涉及解剖、生理、病理、卫生、药物、希波克拉底文集研究、哲学、语言学、逻辑学、数学、历史、法律等。倡导实证医学，他的科学方法论具有重视实验、疾病局部定位思想、重视形式逻辑、强调演绎法等特点，对后世西医学的发展影响深远。 中、西医学在张仲景和盖伦完全相悖的医学范式引导下，开始步入了分道扬镳的历史进程。在中华文化强调“中和”的大背景下，学术界便有了“海纳百川”的宽松气氛。出现了学术流派精彩分呈，如瘟病的寒温之争，经方时方之别等。中医学按张仲景的思维范式，蓬蓬勃勃的发展起来了。随着科学的进步和社会的发展特别是医疗实践的发展，最初的中医学理论已无法诠释新的科学事实，因此，医学理论必须不断创新，才能适应社会需要，这就促使中医学进入汉代以后，呈现出全面发展的阶段，这个阶段共包括四个时期： 编辑本段魏晋隋唐时期 由于重视总结临床经验，并继承整理发挥黄帝内经、伤寒杂病论等经典医著的理论，出现了众多名医名著。如晋代王叔和的脉经和皇甫谧的针灸甲乙经、隋代巢元方的诸病源候论、唐代孙思邈的千金要方和千金翼方。 编辑本段宋金元时期 我国经济和科学技术日益发展，学术文化领域百家争鸣，特别是思想家的革新精神，为中医学理论的创新和突破性进展，提供了有利的文化背景。宋代陈无择著三因极一病证方论一书，提出三因学说；并产生了最具盛名四大学派，刘完素倡导火热论；张从正力倡“攻邪论”；李杲提出“内伤脾胃，百病由生”的理论；朱震亨创造性地阐明了相火的演变规律。 编辑本段明清时期 是中医学理论综合汇编、深化发展，临床各科辨证体系丰富、提高阶段。如明代楼英的医学纲目和王肯堂的证治准绳，清代吴谦等编著的医宗金鉴和陈梦雷主编的古今图书集成医部全录等。王清任著医林改错，注重实证研究，纠正了古医籍中关于解剖知识的某些错误，肯定了“脑主思维”，发展了瘀血理论。温病学说的形成和发展，标志着中医理论的创新与突破，吴有性著温疫论，叶天士著温热病篇，吴鞠通著温病条辨等，在药物学研究方面，李时珍著的本草纲目，总结了16世纪以前我国药物学研究的成就。 而西方医学随着西罗马帝国的灭亡，逐渐进入了中世纪的千年黑暗，科学变成了神学的奴婢，牧师取代医师。从13世纪开始，始渐复明，直到15世纪，冲破封建宗教藩篱，才得以迅速发展。达芬奇开创现代解剖学，维萨里创立解剖生理学；1731 年意大利摩尔干尼 创立了病理解剖学；1855 年德国魏尔啸创建了细胞病理学；与此同时西方科学方法论对医学发展具有指导作用。以实验为主的实证方法(观察实验和比较分析)、及对医学研究中的“经院哲学”的彻底决裂、依靠各门自然科学所提供的技术手段和方法，培养了医学家们的科学意识，赋予了医学的自然科学属性，使其摆脱了思辩推理的玄想而成就了生物医学模式下的实验科学。至此中医学在实证医学领域已无法于西医同日而语。但中医学相对于西医学的优势是从宏观入手，注重整体，强调局部与局部、局部与整体之间的联系，重视辨证，主张“三因治宜”的个体化诊疗方略等。 编辑本段东西方医学差异 中、西医学运用不同的思维模式诊治疾病，其基本理论各成体系并有根本差异。中西医学的差异不仅仅是有否实证的科学理念，最主要的是两种文化体系