终末期肾病病人的透前教育课件

终末期肾病病人的透前教育 提纲 慢性肾脏疾病（CKD）患病现状 终末期肾病（ESRD）带来的主要问题与挑战 ESRD的危险因素与认识的误区 综合预防与慢病防治 全程、全面、全方位的透前教育 慢性肾病常见病、多发病 肾脏疾病与多科疾病相关 严重威胁着人类的健康 21世纪人类面临的公共健康问题 医学领域亟待攻克的难题之一 每年3月份的第2个星期四“世界肾脏日” 流行病调查结果 估计GFR1000亿/年 2002年, 卫生部、科技部、国家统计局 13 应正视的问题 明确关系医疗策略与肾脏病关系 学习知识科学合理的管理，如何应对 生存问题筛查、预防、维护、增进健康 生活质量延缓病情进展，减轻临床症状 提高预后防治并发症，降低死亡，延长寿命 经济社会减少用药和住院，减轻经济负担 哪些因素影响肾功能？ 不当饮食肾毒性药物 N40% 老龄、肥胖、高血压、 糖尿病、长期尿路感染 20-29y30-39y40-49y50-59y60-69y70+y 不同年龄的肾功能水平 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 促进肾病进展的危险因素 蛋白尿 高蛋白饮食 高血压及高钠饮食 高血糖 高脂血症 高尿酸血症 贫血 钙磷代谢异常 代谢性酸中毒 感染 认识上的误区 中医的“肾”与西医的“肾脏”是一回事 “多用药或不用药能保肾” “先保肾，再调压” “保肾是重点，其它无关紧要” 降低血肌酐“保肾功能” “肾病透析如抽大烟” 生活方式与肾脏病“关联不大” 中医的“肾”与西医的“肾” 中医的“肾” 多系统功能：泌尿系统、生殖系统、骨骼及血 液系统等 “肾阴虚、肾阳虚” “补肾，养肾” 西医所讲的“肾” 人体的实体器官肾脏 肾脏功能 用药的误区 单纯血尿用药 降压药：用药时机、肾功能影响、意义 中药 保健药 肾小管损害药物 高血压是常见病因和重要并发症 流行病学资料提示： CKD患者高血压的发生率为60%80% 而ESRD的患者95%存在高血压 持续高血压可加速肾脏病进展及肾功能恶化的因素 高血压可造成肾小球内高压、高灌注及高率过 因而加速深肾小球硬化肾小球缺血 高血压超过10年以上，蛋白尿的风险 两倍 肾功能下降的危险 接近1倍 高血压小于10年，蛋白尿的风险 1倍 是CKD患者CVD的高危因素之一 也是CKD发展到终末期肾病的独立危险因素 血压慢性进展至终末期肾脏病 无 终 末 期 肾 脏 病 的 百 分 比 无高血压患者 (n=59) 高血压患者 (n=174) 时间（月） Maschio G et al. Blood Purification, 1988;6:250-257 明确降压的目的 达标：Bp5.5mmol/L（危害），严重的 高血钾（6.5mmol/L），可明显抑制神 经肌肉的传导，导致严重的心律失常，甚至 心跳骤停 是急慢性肾衰患者主要死亡原因之一 关于尿酸 人体尿酸80%来源于细胞核蛋白 20%为摄入的动物性或其它富含嘌呤的食物分解 代谢 2/3有肾脏排泄，1/3由肠道排泄 尿中的尿酸50%来自饮食的嘌呤分解 摄入高嘌呤食物（4mg/kg/d）：尿酸排泄 血尿酸每增加10mg/L，肾脏病发生的危险增加 1.01倍 高尿酸血症的CKD34期患者：血尿酸每升高 59.5umol/L（1mg/dl），心血管并发症病死率 即增高16%，全因死亡率增高17% 高尿酸血症 对肾脏及心血管系统有着直接的损伤作用 导致痛风、结石及急慢性肾衰 与高血压、高血脂症、动脉硬化、肥胖、胰 岛素抵抗的发生密切相关代谢综合症的一 部分 是肾脏病及心血管疾病的独立危险因素 别嘌呤醇：可以显著降低血尿酸、减轻炎症 反应、延缓肾损害进展及减少心血管事件和 住院率 促进尿酸排泄-减少尿盐沉积 碱化尿液：提高尿酸盐在尿液中的溶解度，防止尿 酸结晶，促进尿酸排泄 碱性食物：如蔬菜、水果，可使尿液PH值 升高 药物：碳酸氢钠，枸橼酸钾 钾元素：蔬菜、水果，也可促进尿酸排泄， 减少尿盐沉积 代谢性酸中毒 蛋白质代谢紊乱：导致蛋白质分解增加、合成减少 钙磷代谢紊乱：促成肾性骨病，继发甲旁亢） 食欲和消化减退：导致营养素摄入不足和吸收减少 其它：对红细胞生成、骨骼发育、肌肉功能、心血 管功能、神经功能及免疫功能等均可带来有害影响 因此代谢性酸中毒是使肾功能进一步恶化及造 成肾衰进展的重要因素之一 关于尿毒症毒素 根据分子大小：分为小分子毒素（分子量 1000） 促进慢性肾脏病进展及恶化作用，如甲基胍、 PTH、酚类、尿酸、糖基化终产物、 同型半胱氨酸等对高同型半胱氨酸血症是 CRF进展和发生CVD的独立危险因素 关于血肌酐的问题 血肌酐：多数为“内生肌酐”，肌肉的代谢产物 性别、年龄、身高、体重等，影响血肌酐指标！/ PD & HD 透析如抽大烟/肾脏功能耗尽/替代 功能强大的超自动化机器不能工作？ 排泄代谢产物 调节水电解质平衡 分泌激素激素 （VitD，EPO） 不合理的吃带给肾脏损害 高脂血症 是导致全身动脉粥样硬化 进而引起肾动脉狭窄和缺 血性肾病 可以加速肾脏病进展 也是心脑血管病的高危因 素 高尿酸血症 摄入高嘌呤食物 （4mg/kg/d）：尿酸排 泄 血尿酸每增加10mg/L， CKD发生的危险增加1倍 高蛋白饮食 肾脏负担 营养过剩 可以加速肾脏病进展 血磷升高 与总死亡率和心血管疾 病直接相关 血清磷5mg/dl，死亡 相对危险度有显著 12%N 20%Y 改变推荐SBP降低范围 （mmHg) 减轻体重保持正常体重（BMI: 18-24.）520/10Kg体重 调整饮食多吃水果、蔬菜以及低饱和脂肪酸和总脂 肪含量少的低脂奶产品 814 限制钠盐摄入每日钠摄入不超过100mEq/L （相当于2.4g钠或 6g氯化钠） 28 体力活动参加有规律的有氧运动 快步走（每周多数天中至少每天30分钟） 49 限制每日酒精 摄入 男性：每日饮酒不超过2次（酒精30ml） 女性和低体重者：每日不超过1次 24 改变生活方式治疗高血压 我国大部分地区，人均每天盐摄入量12-15克以上 身体脂肪含量与血压水平呈正相关 BMI24 kg/m者发生高血压的风险是体重正常者的34倍 身体脂肪的分布与高血压发生也有关。腹部脂肪聚集越多，血压水平就越高 低盐饮食与体重控制 盐与超重沉默的杀手 低盐与理想的体重：有助于控制血压 保护心、脑、肾重要脏器功能 制定食谱计算原则个体化 计算标准体重 计算总热量（按标准体重） 蛋白质分配比例（优质蛋白50%70%） 各餐营养素合理分配 麦/淀粉类补充热量 营养师指导 Adeqacy dialysis 透析治疗的目标 血压控制 维持水电解质平衡 控制钙磷代谢平衡 维持PTH正常水平 纠正代谢性酸中毒 纠正贫血 足够的溶质清除（Kt/V） 控制炎症 防治心血管疾病 营养状况良好 纠正高血脂 病情监测 饮食营养 症状管理 运动 服药 水盐控制 心理 自我管理行为 规律作息 治疗慢性肾脏病的“四驾马车” 营养治疗 药物治疗 生活方式 自我监测 透前教育计划实施后的影响 透前教育组和对照组透析后6月比较 分组 实验组 对照组 t 症状评估 17.972.27 22.565.67 -4.685 焦虑 4.165.28 11.687.33 -4.185 抑郁 3.162.86 9.354.94 -5.579 活动评估 86.288.71 73.7514.62 4.613 生活质量 8